張寧寧 吳力群

腺樣體肥大是由于反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致咽扁桃體病理性增生的一種疾病，是兒科臨床常見疾病，也是中醫(yī)治療的特色病種。本病常見的臨床表現(xiàn)是睡眠打鼾、張口呼吸、呼吸暫停，常伴有鼻塞、注意力不集中、遺尿、聽力下降等，重者可出現(xiàn)耳流膿、腺樣體面容等表現(xiàn)，嚴重影響患兒的生長發(fā)育及生活質(zhì)量，日益受到兒科醫(yī)務(wù)工作者及家長的關(guān)注[1]。西醫(yī)治療本病以口服白三烯受體拮抗劑、鼻噴激素以及手術(shù)治療為主。中醫(yī)治療本病有較好的優(yōu)勢，《丹溪心法》載：“凡人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！惫时静《啾粴w為“痰核”范疇?；诮?jīng)絡(luò)及藏象理論，本病病機可歸為五臟失和、經(jīng)氣不利、痰瘀互結(jié)、阻滯經(jīng)絡(luò)，治療時當以化痰散瘀、疏經(jīng)通絡(luò)為總治則，立根于五臟，需尤重肺、脾，兼顧腎、肝、心三臟，治以宣肺通竅、健脾化痰、清肝通經(jīng)、滋腎通絡(luò)、交通心腎。

1 “化痰散瘀”貫穿始末

1.1 痰瘀互結(jié)，頏顙不開

腺樣體亦稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴內(nèi)環(huán)的組成部分。在祖國醫(yī)學(xué)中無“腺樣體肥大”病名，在《靈樞·憂恚無言》中有“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也”的記載，張志聰在《靈樞集注》中亦提到：“頏顙者，腭之上竅，口鼻之氣及涕唾，從此相通?！惫式Y(jié)合本病所引起的臨床表現(xiàn)，亦稱之為“頏顙不開”。在《太素·卷第八》和《類經(jīng)七卷·經(jīng)絡(luò)類二》中分別有“喉嚨上孔名頏顙”和“頏顙，咽顙也”的記載，而咽喉則是呼吸和飲食的要道，與五臟關(guān)系密切，為經(jīng)脈循行交匯之處，在十二經(jīng)脈中，除手厥陰心包經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)間接通于咽喉外，其余經(jīng)脈皆直接通達[2]，正如《儒門事親》中所講“乃氣與食物出入之門戶，最急之處”。小兒肺脾腎常虛，心肝常有余，臟腑嬌嫩，外邪侵襲、飲食不節(jié)及情志不暢等極易導(dǎo)致小兒五臟失和，痰濕內(nèi)生，經(jīng)氣不利，聚于鼻咽。本病發(fā)病緩慢，病程較長，由于其主要臨床表現(xiàn)容易被其他一些病癥所掩蓋，往往被家長所忽視，所以導(dǎo)致本病難以早期發(fā)現(xiàn)，遷延不愈。久病入絡(luò)，痼病必瘀，正如唐容川在《血證論》中提出“一切不治之癥，終以不善祛瘀之故……瘀血內(nèi)蓄可使久病纏綿不愈”。因而耳鼻喉內(nèi)窺鏡下常見腺樣體腫大硬實，滿布血絲，患兒常見舌黯紅或有瘀點，脈澀。由此可見，痰瘀沿經(jīng)聚于頏顙為本病的病機關(guān)鍵所在。

1.2 化痰散瘀，疏經(jīng)通絡(luò)

朱丹溪提出“怪病多屬痰，痰火生異證”，明代張介賓亦提出“痰生百病，百病多兼有痰”，故而當代醫(yī)家基于前人經(jīng)驗多將本病歸為“痰核”范疇，從“痰”論治本病[3-4]，多選用浙貝母、半夏等化痰散結(jié)之品。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“久病入絡(luò)為瘀”，近年來有研究對治療小兒腺樣體肥大的方劑及用藥進行挖掘[5-6]發(fā)現(xiàn)小兒腺樣體肥大病程日久，化痰散結(jié)、活血化瘀之品有舉足輕重之用。呼吸暫停是本病的主癥之一，有研究表明[7]，在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測中，實證中的痰凝血瘀型腺樣體肥大患兒的最低血氧飽和度及呼吸暫停低通氣指數(shù)更重，更容易伴有中樞型呼吸暫停事件的發(fā)生，從而使得患兒的病情更為復(fù)雜。因此在治療本病時當以化痰散瘀為總治則，基礎(chǔ)方選消瘰丸合桃紅四物湯化裁，消瘰丸出自清代程國彭的《醫(yī)學(xué)心悟》[8-9]，方中玄參味甘咸性寒、入腎經(jīng)、補腎水、軟堅散結(jié)；清代張德裕在《本草正義》中載其“味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀，亦能外行于經(jīng)隧，而消散熱結(jié)之癰腫”。浙貝母苦寒，散結(jié)消癰，張景岳在《本草正》中提其可“療喉痹，瘰疬”，生牡蠣咸寒，化痰軟堅；桃紅四物湯方名源于清代吳謙等編著的《醫(yī)學(xué)心悟》，方中桃仁、紅花、川芎、白芍、熟地黃、當歸具有養(yǎng)血活血，疏經(jīng)通絡(luò)之功，是臨床常用方劑。因此，化痰散瘀，疏經(jīng)通絡(luò)為本病的治療關(guān)鍵所在。

2 五臟論治，尤重肺脾

2.1 從肺論治，重在宣肺

祖國醫(yī)學(xué)認為鼻喉均屬肺系，且其病變多責之于肺。肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系(氣管及喉嚨)橫出腋下。肺開竅于鼻，二者在生理病理上密切相關(guān)，所謂“肺和則鼻能知臭香矣”。肺主宣降，司呼吸，鼻喉二者皆為氣體出入之門戶，下通于肺。肺為水之上源，主通調(diào)水道，其宣降正常對體內(nèi)的水液輸布有重要作用，若肺氣素虛或肺氣受損致肺失宣降，肺主氣、司呼吸及通調(diào)水道的功能異常，則津聚為痰，鼻竅不通，故而腺樣體肥大患兒多見夜間打鼾、張口呼吸、呼吸暫停，且多伴有鼻塞、流涕等鼻炎的表現(xiàn)[10]。《諸病源候論·卷三十·咽喉心胸病諸候》中所載：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲。人喉嚨氣上下也，……雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖出喉咽而作聲?！焙邉t是對本病的描述，由此可見，在古時本病雖未被系統(tǒng)診治，但其與肺的關(guān)系已被各代醫(yī)家重視。

《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》提出本病多由內(nèi)外因共同所致，外因責之于感受外邪，有風(fēng)寒、風(fēng)熱之別；內(nèi)因則多為肺脾腎三臟不足或飲食內(nèi)傷[11]。肺外合皮毛，小兒肺氣常虛，衛(wèi)外不固，常易受外邪侵襲，從而會導(dǎo)致病情反復(fù)及加重，臨床可見鼻塞、流涕、打噴嚏、惡風(fēng)、眠后打鼾、張口呼吸，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)等表現(xiàn)。病位主要在肺，治療當祛風(fēng)解表、宣肺通竅，以祛邪為主，扶正為輔，方以蒼耳子散(《濟生方》)加減，方加炙麻黃、苦杏仁以復(fù)肺之宣降，桔梗為舟楫之品，引諸藥上歸肺經(jīng)。由此肺氣得宣，鼻竅得通，呼吸調(diào)暢。

2.2 從脾論治，重在健脾

脾足太陰之脈，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下?！吨T病源候論》云：“夫咽喉者，為脾胃之候?！毖屎砦挥谖父?，咽為胃之系，脾胃相互絡(luò)屬，共主腐熟水谷，輸布精微，咽喉得此而健旺，咽喉生理功能正常，飲食正常，呼吸通調(diào)，脾胃才能完成其生理功能，故“咽喉，脾胃要道也”。脾主運化水濕，維持人體水液平衡，在水液轉(zhuǎn)輸?shù)倪^程中起到樞紐的作用。張景岳說“夫人之多痰，多由中虛使然”。小兒脾常虛，飲食常不知自制，故而易損傷脾胃，脾失運化，水液失于運化，津液輸布不利，聚而為痰，所謂“脾為生痰之源”，日久郁而化熱，痰熱互結(jié)，經(jīng)氣滯塞不利，結(jié)為痰核之物沿經(jīng)聚于頏顙。

腺樣體肥大患兒癥見面色少華、多汗、倦怠、氣短懶言、聲音低怯、納少腹脹、大便溏泄等脾氣虛弱之象，睡眠時有鼾聲，可見張口呼吸，腺樣體腫大色淡，鼻黏膜蒼白，舌淡胖有齒痕，苔白，脈緩弱。病位在脾，治療當以健脾化痰，通絡(luò)散結(jié)為法，方選香砂六君子湯化裁，濕盛者加蒼術(shù)以增健脾燥濕之功。脾運則濕化，濕化則痰濁生而無源，一方面健脾祛濕，以杜生痰之源，痰除結(jié)散；另一方面，健脾益氣，以固后天之本，防止復(fù)發(fā)。

2.3 從肝論治，重在清肝

肝足厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙。肝膽互為表里，往往二者合病，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，化火上沿，氣滯血瘀沿經(jīng)結(jié)于咽喉，正如《備急千金藥方》所載：“咽門者，肝膽之候也，若藏熱，咽門則閉而氣塞?！备涡韵矖l達而惡抑郁，小兒肝常有余，若所欲未遂，則情志不暢，氣郁化火，灼津為痰，肝膽不和，膽府郁熱，循經(jīng)上逆，痰熱瘀結(jié)，阻滯于經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。

《素問·臟氣法時論篇》中云“肝病者……氣逆則頭痛，耳聾不聰，頰腫”，足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)皆絡(luò)于耳，故而腺樣體肥大患兒可并發(fā)分泌性中耳炎、化膿性中耳炎，出現(xiàn)聽力下降、耳悶、耳鳴、耳流膿，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑等臨床表現(xiàn)。治療當以疏肝清熱，化痰通絡(luò)為法，方以龍膽瀉肝湯加減?！兜は姆āぬ凳分杏性啤吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”，故而常佐以川楝子、郁金、川芎等疏肝清熱，理氣通絡(luò)之品。肝膽之熱清，則經(jīng)氣利，耳痛減，痰核散。

2.4 從腎論治，重在滋腎

腎足少陰之脈，從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。腎藏精，循經(jīng)上行以濡養(yǎng)咽喉，腎精充沛，則咽喉得精氣濡養(yǎng)而生理功能健旺。小兒腎常虛，稟賦不足，陰精虧虛，虛火上炎，灼津為痰，灼血為瘀，痰瘀互結(jié)于經(jīng)絡(luò)而成痰核，凝聚于局部?！督饏T要略》中講“陽衰之后……腎氣上沖，喉咽塞噎”。本病病程長，久病腎之元陽虧虛，脾土無以溫煦，失于運化，痰濕內(nèi)生，亦會內(nèi)結(jié)于經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。故腺樣體肥大患兒可伴有潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)等腎陰虧虛抑或四肢發(fā)涼、畏寒、納差腹脹、便溏、乏力倦怠、夜尿頻數(shù)，舌淡胖，苔白，脈沉細等元陽不足的表現(xiàn)。治療當以滋腎益精，通絡(luò)散結(jié)為法，方以六味地黃丸加減，陰虛火旺者加以知母、黃柏等滋陰降火之品；腎陽不足者加以桂枝、制附子、肉桂等助陽通經(jīng)之品。

2.5 從心論治，重在交通心腎

心手少陰之脈，其支者，從心系，上挾咽，系目系。心者，五臟六腑之大主也，主宰人的精神意識思維活動及人體的生命活動，正如《素問·靈蘭秘典論篇》中云“心者，君主之官，神明出焉……主明則下安，主不明則十二官危”。小兒心常有余，腎常虛，久病腎陽虧虛，不能推動腎水上濟于心，心火過旺，不能下交于腎水中溫煦腎水，則水火不濟，如腺樣體肥大患兒可見多夢、睡眠欠安，睡夢中遺尿的表現(xiàn)，此時病位在心腎，治以叫交通心腎為法，方以交泰丸加減，則心火得降，腎水得溫，水火既濟。眠差者加遠志、石菖蒲、夜交藤寧心化痰，交通心腎；遺尿者加桑螵蛸、補骨脂、金櫻子益腎縮尿。

綜上，在治療小兒腺樣體肥大時，應(yīng)基于經(jīng)絡(luò)及藏象理論，根于五臟，將化痰散瘀之法貫穿整個治療過程以除病理之邪，師法仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，隨證加減。

3 驗案舉例

患兒女性，9歲，2017年5月6日，主因“睡眠打鼾1年余”就診，就診時可見夜間眠后打鼾，張口呼吸，有痰不易咳出，偶有鼻塞、流涕，少氣懶言，乏力，易汗出，納差，大便稀溏，每日2～3次，舌質(zhì)黯邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。鼻內(nèi)鏡下所見：腺樣體增生，占鼻后孔3/4。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大，中醫(yī)診斷：鼾癥，脾虛痰瘀證。治以健脾化痰，散瘀通絡(luò)為法，方用：黨參10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、木香6 g、砂仁3 g、半夏6 g、陳皮6 g、玄參10 g、浙貝母10 g、煅牡蠣20 g、桃仁10 g、赤芍10 g、川芎8 g、膽南星6 g、辛夷10 g。7劑，水煎服，日1劑。

二診：5月15日，患兒眠后打鼾較前略減輕、仍張口呼吸，鼻塞減輕、無涕，痰減，納轉(zhuǎn)佳，乏力較前好轉(zhuǎn)，無汗出，二便調(diào)。舌質(zhì)黯紅邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。前方去木香、砂仁、辛夷、煅牡蠣，加皂角刺10 g、夏枯草10 g、生牡蠣20 g。繼服14劑。

三診：6月16日，患兒眠后打鼾明顯減輕，張口呼吸減少，無明顯鼻塞，無痰，納可，二便調(diào)，舌黯紅略有齒痕，苔薄白，脈弦細。前方加三棱5 g、莪術(shù)6 g。繼服14劑。藥后調(diào)方為玉屏風(fēng)湯合香砂六君子湯2周以健脾補肺，同月復(fù)查鼻內(nèi)鏡：腺樣體占鼻后孔1/2。定期隨訪。

按 患兒眠后打鼾、張口呼吸，鼻塞、流涕、有痰不易咳出，鼻內(nèi)窺鏡檢查提示：腺樣體肥大，可明確診斷為中醫(yī)“鼾癥(頏顙不開癥)”?；純杭{差、乏力、易汗出、少氣懶言，均提示為肺脾氣虛之象，肺氣虧虛，氣失宣降，鼻竅不利，故而鼻塞、流涕，氣為血之帥，氣虛則血瘀，舌質(zhì)黯，故可辨證為脾虛痰瘀，治療當以健脾化痰，散瘀通絡(luò)為法，方選香砂六君子湯、消瘰丸合桃紅四物湯加減，方中黨參、炒白術(shù)、木香、砂仁健脾益氣，健運脾土以生肺金，陳皮、茯苓健脾祛濕以杜生痰之源；半夏、膽南星、玄參、浙貝母、牡蠣化痰軟堅散結(jié)；桃仁、赤芍、川芎行氣活血，化瘀通絡(luò)；辛夷宣肺通竅。二診時，患兒鼻塞減輕、無涕，去辛夷，無汗出，生牡蠣易煅牡蠣，加皂角刺、穿山甲、夏枯草以增軟堅散結(jié)之力。三診時患兒精神狀態(tài)佳，納漸佳為中氣漸復(fù)之象，堅者削之，加三棱、莪術(shù)以增活血逐瘀之力。小兒肺脾常虛，藥后患兒眠后打鼾及張口呼吸明顯減輕，無鼻塞之癥，中病即止，故去三棱、莪術(shù)、穿山甲等破血逐瘀之品，以防傷正，并囑避風(fēng)寒，防外感引觸，節(jié)飲食，防礙脾生痰。