黃靖涵 王俊宏 黃夢(mèng)婷 于慶洋

“咳嗽”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只作為一個(gè)癥狀，病程在3周以?xún)?nèi)的為急性咳嗽，最常見(jiàn)的原因?yàn)槠胀ǜ忻啊⒓毙詺夤?支氣管炎、支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張急性加重等；病程3周以上的亞急性、慢性咳嗽，則需要考慮感染后氣道高反應(yīng)、胃食管反流或過(guò)敏類(lèi)咳嗽等[1]。中醫(yī)認(rèn)為“咳嗽”是以咳嗽陣作為主癥的肺系疾病；有聲無(wú)痰為咳、有痰無(wú)聲為嗽。小兒咳嗽若是失治、誤治，使病情加重，或者反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，可導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展為肺炎喘嗽，變生他病?！毒霸廊珪?shū)·小兒則》“蓋小兒之病，非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食”[2]，說(shuō)明小兒咳嗽的病因主要責(zé)之于外感與內(nèi)傷。無(wú)論西醫(yī)診斷為感染何種病原體，中醫(yī)對(duì)于外感咳嗽都應(yīng)遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行辨證論治，不可完全依賴(lài)西醫(yī)病原學(xué)診斷，不可以見(jiàn)到“感染”就“清熱解毒消炎”。本文主要從咳嗽的不同階段入手，尋其內(nèi)傷因素，具體分析兒科用藥特點(diǎn)及分享筆者團(tuán)隊(duì)的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 邪正交爭(zhēng)，宣肺驅(qū)邪

1.1 辨證分析

肺為嬌臟，喜清肅，上連喉嚨，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，小兒生后肺氣始用，故肺尤其嬌嫩?！缎核幾C直訣·五臟所主》：“肺主喘，實(shí)則悶亂喘促，有飲水，有不飲水；虛則哽氣，長(zhǎng)出氣?！盵3]外邪無(wú)論從皮毛或是口鼻侵襲人體，首先犯肺，肺氣不宣，清肅失職而見(jiàn)咳嗽。且小兒陽(yáng)氣旺盛，溫病醫(yī)家大多對(duì)于兒科多有研究，錢(qián)乙、劉完素及葉天士等醫(yī)家均提出過(guò)小兒感受外邪后易出現(xiàn)化熱、化火[4]。故筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為兒童咳嗽急性起病者，或伴發(fā)熱、口唇干裂、大便干等癥狀，初起應(yīng)宣肺，給邪以出路，以免入里生變，肺實(shí)則喘；或拖延日久，以至肺虛。同時(shí)臨床應(yīng)仔細(xì)關(guān)注患兒的精神狀態(tài)，煩躁不安或精神萎靡都可能是邪陷入里的征象。

1.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

小兒本就為純陽(yáng)之體，加之現(xiàn)在小兒多食肥甘厚味，調(diào)護(hù)不當(dāng)多穿衣過(guò)厚，即便感受風(fēng)寒亦化熱迅速，就診時(shí)多見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽無(wú)痰、大便干等熱象的表現(xiàn)。故筆者認(rèn)為外感病初起，不得閉門(mén)留寇，需宣肺以驅(qū)邪，治療以麻杏石甘湯為主方。劉弼臣教授認(rèn)為麻杏石甘湯不僅用于外感邪熱壅肺，配伍得當(dāng)還可用于表證及其他疾病[5]。其中麻黃得石膏寒涼之制，則其功專(zhuān)于宣肺而不在解表發(fā)汗；石膏得麻黃，則其功長(zhǎng)于清泄肺熱；石膏、麻黃的比例在本方尤為重要，二藥共成辛涼宣肺之功；杏仁宣降肺氣，助麻黃止咳平喘；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用辛涼宣肺，避免了熱盛風(fēng)動(dòng)而成痙。結(jié)合小兒容易夾驚、夾滯、夾痰的特點(diǎn)，常配伍平肝息風(fēng)、清熱化痰、消食導(dǎo)滯之品，如鉤藤、前胡、生山楂或焦山楂等。若用溫燥之品，恐其助熱傷陰，容易生變。

2 余熱未盡，瀉肺化痰

2.1 辨證分析

肺臟清輕肅靜，宣肺祛邪后大熱已去，但常仍有余邪未盡?！夺t(yī)碥·痰》：“茍氣失其清肅而過(guò)于熱，則津液受火煎熬轉(zhuǎn)為稠濁。”[6]小兒脾常虛，飲食常不知節(jié)，易生痰，余邪與有形之痰搏結(jié)，故難清，多見(jiàn)咳嗽有痰、痰黃、脈滑等痰熱之象。此邪非宣散能解，而要在化痰的基礎(chǔ)上瀉肺以祛邪，痰不化則邪熱有所依，病情容易反復(fù)。

2.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

《小兒藥證直訣·肺虛熱》“唇色深紅，治之散肺虛熱，少服瀉白散”[3]?！豆P花醫(yī)鏡·兒科證治》：“肺有火邪，則瀉白散，此一定之治法也。”[7]結(jié)合經(jīng)典古籍及臨床經(jīng)驗(yàn)，此階段筆者主張以瀉白散為主方，以清熱化痰瀉肺為主要治法。桑白皮甘寒性降，清瀉肺熱，平喘止咳為君；地骨皮亦為甘寒之品，助君藥清降肺中余火，清肅肺氣；《小兒藥證直訣·雜病證》：“假令肺虛而痰實(shí)，此可下。先當(dāng)益脾，后方瀉肺也?！盵3]再以甘草和中，培土生金，守中焦以護(hù)上焦。諸藥合用清中有潤(rùn)、補(bǔ)中有瀉，對(duì)小兒稚陰之體標(biāo)本兼顧。

3 余邪留戀，清肺養(yǎng)陰

3.1 辨證分析

隨病情發(fā)展，若咳嗽逐漸轉(zhuǎn)為夜間較甚、痰少、口干喜飲，則需考慮傷陰之嫌?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·寒類(lèi)·咳嗽》：“蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱宜開(kāi)郁潤(rùn)燥?！盵8]肺為嬌臟，喜潤(rùn)勿燥，熱病后期，陰液漸傷，加之小兒肺常不足、陰常不足，故邪去之后應(yīng)重建?！缎核幾C直訣·咳嗽》：“治嗽大法：盛即下之，久即補(bǔ)之，更量虛實(shí)，以意增損。”故此階段應(yīng)養(yǎng)陰以清肺。

3.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

《溫病條辨·中焦篇》：“下后急議復(fù)陰者，恐將來(lái)津虧燥起，而成干咳身熱之怯證也?！盵9]故此階段筆者結(jié)合小兒稚陰之體的生理特點(diǎn)，取治療溫病邪熱傷陰的沙參麥冬湯之法，養(yǎng)肺胃之陰，以沙參瀉白散為主方。崔霞等[10]將劉弼臣教授治療咳嗽總結(jié)為以下八法：疏、宣、肅、通、溫、清、補(bǔ)及斂，沙參瀉白散即是共用清法與補(bǔ)法的體現(xiàn)。南沙參、麥冬二者并用，清肺熱、養(yǎng)肺陰；繼用瀉白散以瀉邪熱，釜底抽薪，避免邪熱復(fù)來(lái)繼續(xù)煎熬陰津；諸藥合用養(yǎng)陰生津，清潤(rùn)并調(diào)。

4 后天受損，固護(hù)脾胃

4.1 辨證分析

病程最終邪去正傷，這時(shí)候應(yīng)該從后天之本脾胃入手調(diào)護(hù)，增強(qiáng)體質(zhì)。由于小兒時(shí)刻處于生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程之中，時(shí)刻依賴(lài)脾胃運(yùn)化水谷，化生精血而促進(jìn)機(jī)體形態(tài)、臟腑功能的完善；再者疾病狀態(tài)時(shí)脾胃健運(yùn)還可促進(jìn)疾病的恢復(fù)；而且“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，先天不足之小兒亦易見(jiàn)外感，而多用益腎之品又有性早熟等風(fēng)險(xiǎn)，所以筆者團(tuán)隊(duì)主張以后天養(yǎng)先天。小兒脾常不足，運(yùn)化功能稚弱，加之外邪侵襲，脾胃功能容易受損，所以在咳嗽等外感病愈后，患兒可見(jiàn)不欲食、面黃、山根色青、腹脹滿(mǎn)等脾虛表現(xiàn)，故應(yīng)調(diào)理脾胃幫助小兒增強(qiáng)體質(zhì)，避免反復(fù)外感影響生長(zhǎng)發(fā)育。

4.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

筆者團(tuán)隊(duì)調(diào)理脾胃常以二陳湯為底，取六君子湯之法，以法半夏、陳皮、茯苓、山藥、炒枳殼益氣兼行氣，健脾及燥濕；結(jié)合小兒肝常有余的生理特點(diǎn)，以白芍抑木而補(bǔ)土；結(jié)合小兒脾常不足的生理特點(diǎn)，及其常因不知饑飽而進(jìn)食過(guò)多，易食積礙胃，以雞內(nèi)金、生山楂、炒萊菔子配伍消食化積，暫時(shí)代脾行使運(yùn)化之功。諸藥合用健脾益氣，消食化積，使得中焦樞紐功能恢復(fù)正常，促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育。

5 稟賦有異，祛風(fēng)固本

5.1 辨證分析

亦有患兒咳嗽日久，無(wú)惡寒、發(fā)熱等表證，多于夜間或晨起咳嗽較甚，可伴噴嚏、鼻塞、流涕，甚則可見(jiàn)喘息氣促等癥狀，且可見(jiàn)每年定時(shí)發(fā)作，這就需考慮先天稟賦所致。這類(lèi)患兒多有肺、脾、腎不足之象，如面黃、身高體重達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)水平等；另有風(fēng)邪束肺，鼻為肺竅，故見(jiàn)噴嚏、鼻塞、流涕；夜半至晨起，自身陽(yáng)氣始升，外與風(fēng)邪交爭(zhēng)，故咳嗽發(fā)作或加重。

5.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

筆者團(tuán)隊(duì)治療此類(lèi)咳嗽，首先辨其有無(wú)外邪侵襲，若外邪未解，則先用以上治療思路，以驅(qū)邪為首。待外邪已散，則以銀花烏梅湯為主，藥用銀柴胡、辛夷、烏梅、五味子、鉤藤、紫菀、紫石英等。此方源于劉弼臣教授的蒼辛五味湯合過(guò)敏煎，筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)現(xiàn)在臨床所見(jiàn)小兒發(fā)病規(guī)律化裁而成。蒼辛五味湯以辛夷、蒼耳子、玄參、板藍(lán)根、山豆根為主，在治療哮喘時(shí)多配伍鉤藤、地龍、紫石英、秦皮，諸藥合用調(diào)肺平肝、溫腎降氣、化痰平喘[10]；另取過(guò)敏煎之法，以銀柴胡、烏梅、五味子斂肺生津。諸藥合用，既可化痰平喘，又可斂肺、健脾、溫腎，標(biāo)本同治。

6 驗(yàn)案分享

患者，男，3歲，2018年2月24日初診，主因咳嗽2天，伴發(fā)熱1天就診。曾外院就診，予口服阿奇霉素后體溫稍降。就診時(shí)見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳嗽無(wú)明顯晝夜差異，流清涕，納可，眠差，大便日2次，質(zhì)稀。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：蜜麻黃3 g、炒苦杏仁10 g、生石膏25 g、生甘草6 g、蟬蛻6 g、前胡10 g、桔梗6 g、蜜紫菀10 g、魚(yú)腥草15 g、浙貝母10 g、蜜枇杷葉10 g、地龍10 g、鉤藤10 g、黃芩10 g、蘆根15 g、白茅根15 g、醋雞內(nèi)金10 g、麩炒白術(shù)10 g、焦山楂10 g，5劑。二診：服藥后熱退，白天偶爾咳嗽，有痰，偶流清涕，納一般，眠可，大便日1～2次，質(zhì)可。舌紅，苔黃，脈數(shù)。處方：蜜桑白皮10 g、地骨皮10 g、生甘草6 g、前胡10 g、蟬蛻3 g、蜜枇杷葉10 g、炒苦杏仁10 g、魚(yú)腥草15 g、黃芩10 g、蘆根15 g、川貝母6 g、鉤藤10 g、地龍10 g、生山楂10 g、醋雞內(nèi)金10 g、麩炒白術(shù)10 g，7劑。三診：服藥后偶有咳嗽，夜甚，無(wú)痰，無(wú)咽痛，納可，眠略差，二便調(diào)。處方：上方去前胡、蟬蛻、地龍，加南沙參10 g、麥冬10 g、太子參10 g，7劑。

按 《河間六書(shū)·咳嗽論》：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽。”[12]患兒發(fā)病于冬春交際，虛邪賊風(fēng)外侵，西醫(yī)診斷考慮呼吸道支原體感染，中醫(yī)辨證為肺胃熱盛，以麻杏石甘湯加減，配伍蟬蛻、前胡疏散風(fēng)熱；前胡、桔梗一升一降，配伍紫菀、浙貝母、枇杷葉、魚(yú)腥草化痰止咳；小兒肝常有余，外邪易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而夾驚，故以地龍、鉤藤清熱息風(fēng)；以黃芩清上焦熱，蘆根、白茅根又引熱從小便而去，給邪以出路；同時(shí)考慮到小兒后天之本，脾常不足，易夾滯，以炒白術(shù)、雞內(nèi)金、焦山楂固守中焦，消食補(bǔ)脾。二診時(shí)痰熱未盡，以瀉白散加減，患兒仍偶有清涕，故繼用前胡、蟬蛻疏風(fēng)解表；枇杷葉、炒苦杏仁、魚(yú)腥草化痰清熱，使熱無(wú)所依；肺臟喜潤(rùn)惡燥，加川貝母潤(rùn)肺，防止熱邪傷陰；小兒飲食常不知飽，易見(jiàn)食積，食積則易化熱生痰，故加生山楂以加強(qiáng)消食化滯之效。三診時(shí)余熱未盡，陰液漸傷，予沙參瀉白散加減，已無(wú)表癥故前方去前胡、蟬蛻；患兒咳嗽不甚，故去地龍。南沙參清肺養(yǎng)陰，其較北沙參清肺之力更甚；麥冬潤(rùn)肺養(yǎng)陰；太子參補(bǔ)氣生津而不滋膩；三藥合用，共奏養(yǎng)陰清肺之功，清肺不傷肺，養(yǎng)陰不生痰。

7 總結(jié)

兒童的生長(zhǎng)發(fā)育一直處于動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程中，生理、病理等各方面都與成人不同。由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，所以發(fā)病容易、傳變迅速；另一方面，由于小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速，所以臟器清靈，易趨康復(fù)。因此，筆者團(tuán)隊(duì)在臨證治療小兒疾病時(shí)，強(qiáng)調(diào)要把握住小兒生理及病理的動(dòng)態(tài)發(fā)展規(guī)律，結(jié)合當(dāng)代小兒的生活環(huán)境及習(xí)慣等，根據(jù)實(shí)際情況全面認(rèn)識(shí)疾病，及時(shí)、靈活地調(diào)整治法，指導(dǎo)臨床的遣方用藥。