王曉梅 王彥剛 楊天笑 袁宗洋

口中異味是指患者口腔內(nèi)出現(xiàn)異常的味覺或者口氣的異常[1]，常見的口味異常包括口甜、口苦、口酸、口咸、口臭、口淡、口澀等。傳統(tǒng)中醫(yī)五味入五臟理論認為，口味異常是臟腑之氣失和的外在表現(xiàn)，五味入五臟，即如《素問·宣明五氣篇》云：“五味所入：酸入肝，苦入心，甘入脾，辛入肺，咸入腎?！彼源蠖噌t(yī)家臨床治療口味異常多從五味入五臟理論入手[2-3]，但僅按五味入五臟理論進行論治是不夠的。濁毒既是一種對人體臟腑經(jīng)絡及氣血陰陽造成嚴重損害的致病因素，同時也是一種病理產(chǎn)物[4]。濁毒致病膠著難解，阻礙氣機，耗氣傷陰，入血入絡，易積成形，可致臟腑功能紊亂、氣血運行失常[5]?，F(xiàn)代生活中，人們過食肥甘厚味，工作壓力大或素體稟賦不足、外感六淫等均可使脾失健運，水濕內(nèi)生，濕盛則痰聚，郁而不解，形成濁毒內(nèi)蘊之勢。臨床中慢性糜爛性胃炎患者常伴有口味異常，但單純治療口味異常效果不明顯；此時可考慮從濁毒論治，并結(jié)合慢性糜爛性胃炎的病機，治以化濁解毒，輔以清熱利濕、化痰散濁、活血化瘀、行氣通滯、滋陰清熱之法，臨床中效如桴鼓。

1 口苦

患者，女，48歲，2017年11月11日初診。主訴：間斷胃脘脹滿3年余，伴口苦加重1周?，F(xiàn)病史：胃脘脹滿、飯后明顯、過食油膩之物尤甚，口苦、晨起明顯，時有兩脅脹滿，納少，寐一般，大便1日1次，質(zhì)偏干，小便黃，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈象弦滑數(shù)。2017年10月14日于外院查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、霉菌性食管炎。辨證：濁毒內(nèi)蘊，肝膽濕熱；治法：化濁解毒，清肝利膽；處方：茵陳30 g、黃芩12 g、黃連12 g、龍膽草9 g、夏枯草30 g、柴胡15 g、枳實15 g、厚樸9 g、香櫞15 g、佛手15 g、瓜蔞15 g、梔子10 g、焦檳榔15 g、雞內(nèi)金15 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。二診時，患者胃脘脹滿減輕，食欲好轉(zhuǎn)，仍口苦，但口苦時間較前縮短，故在原方基礎(chǔ)上，去掉雞內(nèi)金，改焦檳榔12 g、枳實12 g，加澤瀉15 g、金錢草30 g、通草6 g、燈芯草3 g、車前子15 g，繼服14劑。三診時口苦明顯減輕，故守方加減繼服3個月，癥狀基本消除，偶有過食油膩后出現(xiàn)短暫口苦，余無明顯不適。

按 口苦，即患者自覺口中苦味，乃臨床常見癥狀?！鹅`樞·邪氣臟府病形》記載：“膽病者，善太息，口苦?！薄娥粽摗费裕骸案螝鉄幔瑒t膽泄口苦?！笨诳嗟牟∥辉诟文?，并與脾胃關(guān)系密切。慢性糜爛性胃炎多與飲食不節(jié)(潔)有關(guān)，其伴見口苦，多與過食肥甘厚味損傷脾胃相關(guān)，脾胃氣機升降失職，津液輸布障礙，濁毒內(nèi)生，熏蒸于上，致上焦郁熱，膽汁上溢而口苦。正如《靈樞·四時氣第十九》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦?！?/p>

本案患者因過食油膩之物，濁毒內(nèi)生，阻滯中焦氣機，脾失健運，胃失和降，則出現(xiàn)飯后胃脘脹滿、納少；土壅木郁，則時有兩脅脹滿；肝膽火熱之邪熏蒸于上，則口苦；脾失于運化水液，加之濁毒之邪蒸騰腸道津液，腸道津虧，則大便偏干。小便黃、舌質(zhì)黯紅、苔黃膩、脈象弦滑，均為濁毒內(nèi)蘊之象。故治宜化濁解毒、清肝利膽。方中茵陳、黃芩、黃連清熱利濕、化濁解毒為君，龍膽草、夏枯草清利肝膽濕熱為臣，佐以枳實、厚樸消積化滯，調(diào)理中焦氣機，二者合用，既可去有形實滿，又能治濕滯傷中，散無形濕滿，使?jié)袢釤o所依，濕熱皆除；香櫞、佛手疏肝理氣，瓜蔞潤腸通便，梔子瀉三焦之火，焦檳榔、雞內(nèi)金行氣消食。二診時，患者仍口苦，胃脘脹滿減輕，食欲好轉(zhuǎn)，故去掉雞內(nèi)金，減焦檳榔、枳實用量，降低行氣消食之力，加澤瀉、通草、車前子，合原方取龍膽瀉肝湯之意，加強滲濕泄熱、導熱下行之力；加金錢草、燈芯草以加強瀉火之功。守方加減繼服3個月，癥狀基本消除。

2 口甜

患者，女，50歲，2016年7月3日初診。主訴：間斷胃脘堵悶3月余，加重伴口甜1周?，F(xiàn)病史：平素喜食肉食，胃脘堵悶、飯后尤甚，自訴未食甜物即感口中唾液發(fā)甜、口黏，自覺咽部異物感，心煩，納呆，寐欠安，大便黏膩不爽、日一行，小便可。舌質(zhì)黯紅，舌體胖大，苔白膩微黃，脈象沉滑。2016年6月28于外院查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎。辨證：脾虛濕困，痰濁中阻證。治法：醒脾化濕，祛痰化濁。處方：黃芩12 g、黃連12 g、佩蘭9 g、清半夏9 g、陳皮9 g、厚樸9 g、枳實15 g、瓜蔞15 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、炒萊菔子12 g、焦檳榔12 g、合歡皮15 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。二診時，患者口甜好轉(zhuǎn)，胃脘堵悶減輕，仍納呆、寐差，在原方基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金15 g、生龍齒30 g，繼服14劑。三診時，諸癥減輕，守方加減繼服2個月，口甜明顯減輕，余癥消失。

按 口甜，指口中自覺有甜味?！秲?nèi)經(jīng)》名為“脾癉”，認為多由濕熱蘊結(jié)脾胃，伏火上炎所致。筆者認為，脾為生痰之源，慢性糜爛性胃炎伴見口甜，多與脾虛濕困、痰濁阻滯中焦有關(guān)。因飲食不節(jié)，濁毒內(nèi)生，脾胃虛弱致痰濕中阻。

本案患者平素喜食肉食，釀生濁毒，損傷脾胃，氣機升降失調(diào)，且脾虛不運化水液水谷，痰濁內(nèi)生，濕濁上犯于口，遂出現(xiàn)口甜、胃脘堵悶、納呆、大便黏膩不爽等痰濁困脾之象。故治宜醒脾化濕，祛痰化濁。濁毒為本病病機之關(guān)鍵，化濁與解毒兼顧，遂用黃芩、黃連清熱瀉火解毒，佩蘭氣香、味辛而散，芳香化濕、醒脾開胃、辟穢和中共為君藥；清半夏、陳皮燥濕化痰為臣；佐以枳實、厚樸下氣消積；瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)，既助化痰之力，性寒又佐制諸藥性溫生熱；石菖蒲化濕開胃、開竅豁痰，既增強君臣化濕祛痰之力，又合郁金以清心解郁；炒萊菔子、焦檳榔健脾消食除脹；合歡皮解郁安神助睡眠。二診時，考慮患者仍納呆、寐差，遂加雞內(nèi)金以加強健胃消食之功，生龍齒鎮(zhèn)靜安神，性平而不助熱以加強寧心之力。三診時，諸癥減輕，臨床調(diào)養(yǎng)繼服2個月，口甜明顯減輕，余癥消失。

3 口澀

患者，女，47歲，2016年11月16日初診。主訴：間斷胃脘部隱痛10年余?，F(xiàn)病史：胃脘部隱痛、呈陣發(fā)性，口中發(fā)澀、飲水無改善，納差，夜寐欠安，大便1日2～3次，質(zhì)偏稀。小便不利。舌質(zhì)紫黯紅、邊有瘀斑，苔薄黃膩，脈弦澀。2016年11月16日于本院查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。辨證：濁毒內(nèi)蘊，瘀血阻絡證。治法：化濁解毒、活血化瘀。處方：生薏苡仁30 g、敗醬草30 g、蒲黃9 g、五靈脂9 g、浙貝母12 g、海螵蛸12 g、延胡索15 g、白芷10 g、香櫞15 g、佛手15 g、首烏藤15 g、車前子15 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。二診時，患者胃脘刺痛減輕，口澀稍好轉(zhuǎn)，故在原方基礎(chǔ)上加丹參15 g、檀香6 g、砂仁6 g，繼服14劑。三診時，患者口澀較前明顯好轉(zhuǎn)。守方加減繼服1年，癥狀基本消失。

按 口澀，指患者自覺如食生柿或如開水燙其口舌，為臨床常見癥狀之一。古代醫(yī)家對口澀記載較少，臨床中大多醫(yī)家多從陰虛論治，效果不一[6-7]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，口澀多由濁毒入絡成瘀所致，且與脾胃關(guān)系密切，《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！甭悦訝€性胃炎患者伴見口澀，多因飲食不慎、情志不暢等，致濕熱內(nèi)生化生濁毒，濁毒日久入絡，致胃絡瘀阻。

本案患者胃脘隱痛10年余，易辨為虛證，但其舌質(zhì)紫黯紅、邊有瘀斑，苔薄黃膩，脈弦澀，為一派濁毒致瘀之象。濁毒入絡致瘀血阻滯中焦，脾胃失和，遂出現(xiàn)胃脘隱痛，口澀、但飲水不解等癥，治宜化濁解毒，活血化瘀。方中生薏苡仁、敗醬草清熱健脾利濕為君，蒲黃、五靈脂活血祛瘀止痛，二者合用活血不生熱，涼血不致瘀，共為臣藥。佐以延胡索，為“血中氣藥”，可行血中氣滯、氣中血滯，《本草經(jīng)疏》言“延胡索，溫則能和暢，和暢則氣行；辛則能潤而走散，走散則血活”[8]，配伍白芷止痛效力更強。香櫞、佛手理氣開郁，首烏藤養(yǎng)心安神；車前子甘寒滑利，善于通利水道，利水濕，分清濁而止瀉，可以達到“利小便而實大便”的目的，大小便同調(diào)。二診時，患者癥狀好轉(zhuǎn)，加丹參飲以加強行氣活血之力，守方加減1年余，癥狀基本消失。

4 口酸

患者，女，82歲，2017年9月21日初診。主訴：間斷胃脘脹滿2個月，伴口酸加重3天?，F(xiàn)病史：胃脘脹滿伴口酸，情志不暢時甚，咽干，納呆，寐欠安，大便1日2次，質(zhì)偏干，小便調(diào)。舌質(zhì)黯紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。2016年4月28日于外院查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。辨證：氣機阻滯，肝胃郁熱證。治法：理氣開郁，清肝和胃。處方：柴胡15 g、香附10 g、紫蘇梗9 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、夏枯草30 g、生石膏30 g、雞內(nèi)金30 g、焦檳榔15 g、木蝴蝶6 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。二診時，患者口酸稍緩解，胃脘脹滿減輕，但仍口酸、納呆，苔黃膩不減，故在原方基礎(chǔ)上去掉柴胡，加枳實15 g、厚樸10 g、砂仁6 g、木香6 g，繼服14劑。三診時，患者口酸明顯好轉(zhuǎn)，胃脘脹滿已不明顯，納增。守方加減繼服3個月，癥狀基本消失，偶有情緒不暢時一過性口酸，余無異常。

按 口酸，指口中常有酸味，臨床中比較常見。口酸多責之于肝，劉完素《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》云“酸者肝木之味也”[9]，表明治酸即治肝。但筆者認為治酸不能單治肝，臨床證實慢性糜爛性胃炎伴見口酸，多與氣機阻滯、肝胃郁熱相關(guān)。究其根本，因飲食積滯、情志不暢等，致濁毒內(nèi)生，阻滯氣機，肝胃氣郁化火，熏蒸于上。

本案患者口酸，于情志不暢時明顯，肝郁氣滯，濁毒內(nèi)生，進一步阻滯氣機，郁而化火，肝火犯胃，出現(xiàn)口酸、納呆等癥。初診時，著重從肝論治，予柴胡、香附、紫蘇梗疏肝理氣為君，石菖蒲、郁金行氣開郁，夏枯草清瀉肝火，生石膏清瀉胃火共為臣藥，佐以雞內(nèi)金、焦檳榔消食和胃，木蝴蝶清肺利咽。二診時，患者胃脘脹滿減輕，但口酸仍明顯，苔黃膩不減，考慮患者肝郁日久，致胃腑腐熟功能減低，病機由肝郁重轉(zhuǎn)為胃氣郁滯甚，且濁毒內(nèi)蘊為核心病機，不能一味疏肝，宜化濁解毒兼顧行胃中積滯，故去柴胡，以去方中升舉陽氣之力，加茵陳清熱利濕，枳實、厚樸、木香、砂仁以加強降氣消食導滯之功。三診時，患者口酸明顯好轉(zhuǎn)，苔薄黃不膩。守方加減繼服3個月后，癥狀基本消失。

5 口咸

患者，女，45歲，2018年3月10日初診。主訴：間斷胃脘嘈雜10年余，加重1周?，F(xiàn)病史：平素嗜食辛辣，胃脘嘈雜，饑餓時明顯，自覺口中有咸味，飲水時稍緩解，隨后口中立即回復咸味；口干，納少，寐欠安，大便1日1～2次，質(zhì)可。小便調(diào)。舌質(zhì)黯紅、有裂紋，少苔，脈弦細數(shù)。2018年2月10日于外院查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。辨證：胃熱陰傷證。治法：清胃養(yǎng)陰。處方：麥冬10 g、北沙參30 g、玉竹9 g、蘆根30 g、玄參15 g、牡丹皮15 g、黃連12 g、黃芩12 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、百合30 g、當歸9 g、白芍30 g、川芎9 g、生龍齒20 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。二診時，患者胃脘嘈雜減輕，口咸稍緩解，守方加減繼服至2019年2月25日，胃部癥狀已不明顯，口咸明顯緩解，舌質(zhì)裂紋變淺，舌苔薄黃。

按 口咸，指不吃咸味食物，而口中自覺有咸味，或時有咸味痰涎排出。根據(jù)中醫(yī)五臟入五味理論，認為“咸入腎”，治療口咸即治腎，但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，口咸不能只考慮腎，具體還要辨證論治。慢性糜爛性胃炎伴口咸，多與胃熱陰虛有關(guān)，多因飲食不慎、情志不舒，濁毒煎灼陰液，胃熱陰傷。

本案患者平素嗜食辛辣致濁毒內(nèi)生，郁熱日久煎灼胃陰致胃熱陰傷，土虛水犯，腎水上乘，遂出現(xiàn)口咸，飲水時稍好轉(zhuǎn)，但因陰液虧虛明顯，則飲水后口咸如前。細觀患者舌象及脈象，患者現(xiàn)陰液虧虛明顯，但體內(nèi)郁熱尚存，故治療宜養(yǎng)陰為主，兼清濁毒之余熱。方中麥冬、北沙參、玉竹、蘆根既清胃火，又能益胃生津為君藥，黃連、黃芩化濁解毒，清瀉胃中余火為臣；佐以茯苓、澤瀉利濕瀉濁，當歸、白芍補血養(yǎng)陰，配川芎、牡丹皮活血化瘀，且牡丹皮清熱涼血，使補血養(yǎng)陰而不致瘀、涼血而不助熱；玄參涼血滋陰、瀉火解毒，又能除煩，配百合、生龍齒以寧心安神。守方加減繼服至2019年2月25日，患者口咸明顯減輕，舌質(zhì)裂紋變淺，余未見異常。

6 思考與展望

中醫(yī)臨床中診病講求辨證論治，不能拘泥于傳統(tǒng)理論，而是要在中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上發(fā)展、創(chuàng)新。濁毒理論是對六淫致病理論的豐富和發(fā)展，是中醫(yī)學理論在臨床實踐中的細分和深入?？谖懂惓Ｔ趥鹘y(tǒng)認識中屬五臟入五味理論，但在臨床實踐中卻不盡然。實踐證明，將濁毒理論應用于口味異常的辨證論治中，效果顯著。因此，在臨床中，探討濁毒致病規(guī)律，將濁毒理論運用到疑難病癥診斷治療中，可能會收獲意想不到的效果。