上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院（上海，00060） 梁 芳 張 勇 張曉曉 范忠澤△

神經母細胞瘤（Neuroblastoma，NB）是起源于神經嵴未分化的交感神經節(jié)細胞的胚胎性腫瘤，是兒童最常見的惡性實體瘤之一[1]。NB在兒童所有腫瘤相關死亡原因中占15%[2]。NB全身均可發(fā)病，以腹膜后腔最為多見（腎上腺為50%～93%，脊椎旁神經節(jié)為25%），其次為后縱隔20%，頸部5%，盆腔5%[3]。本病的病死率很高，主要原因是腫瘤發(fā)生部位隱匿，無特殊癥狀，難以早期診斷，容易發(fā)生多處轉移。本病屬于中醫(yī)學的“積”“癥”“巖”等范疇。目前對小兒神經母細胞瘤的治療手段主要有化療、外科手術、放療以及干細胞移植等，但是療效并不令人滿意。中西醫(yī)結合治療可起到提高療效或減毒增效的作用，以改善癥狀，提高生存質量，延長生存期。范忠澤教授系上海市名中醫(yī)，博士生導師，享受國務院特殊津貼，行醫(yī)四十余載，繼承我國著名中醫(yī)腫瘤學大家劉嘉湘教授之扶正治癌的學術思想，提出并實踐“全身扶正，局部治癌”的學術見解，對神經母細胞瘤的辨治有獨到經驗，療效頗為顯著。介紹如下。

病因病機

小兒陽氣當發(fā)，生機蓬勃，生長發(fā)育迅速，故稱小兒為純陽之體?！讹B囟經》載“三歲以內，呼為純陽”，《小兒藥證直訣》載“小兒純陽，無煩益火”。然而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，因為小兒五臟六腑嬌弱，不耐攻伐，其形態(tài)結構、四肢百骸、筋骨肌肉、氣血津液、氣化功能等均未充實和成熟。五臟六腑的形和氣皆屬不足，但尤以肺、脾、腎三臟不足為突出。

《素問·五臟生成論》載“諸氣者，皆屬于肺”，《醫(yī)門法律·明胸中大氣之法》載“肺主一身之氣”，《類經·臟象類》載“肺主氣，氣調則營衛(wèi)臟腑無所不治”。然小兒肺臟嬌嫩，其氣未充，主氣功能未健，故易肺氣虛。《類經·臟象類》載“脾主運化，胃司受納，通主水谷”，《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》載“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾”，然小兒初生，脾稟未充，胃氣未動，運化力弱，故脾常不足。腎為先天之本，主藏精，內寓元陰元陽，人之生身源于腎，生長發(fā)育基于腎，生命活動賴于腎?！额惤浉揭怼で笳洝份d：“命門水火，即十二臟之化源。故心賴之，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟倉廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導自分?！比恍合忍旆A受腎氣未充，故腎常虛?！稖夭l辨·解兒難》載：“稚陽未充，稚陰未長者也。”所謂“稚陰稚陽”是對小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的總結。

范教授認為小兒神經母細胞瘤的病因分為先天、后天因素。先天因素即胎產因素，若其母妊娠及分娩期間不注意養(yǎng)胎護胎，而感受邪毒，并遺留胎兒，便導致毒與血結，久則成瘤?！陡裰掠嗾摗ご扔渍摗份d：“兒之在胎，與母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安。”后天因素由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，正氣不足，易受外感六淫、邪毒侵襲、飲食失節(jié)、情志所傷、接觸有毒之品等，西醫(yī)行手術、放化療耗傷氣血津液，導致正氣不足或氣血運行不暢，痰凝氣滯血瘀，亦聚而成瘤。

臨證思路

1.扶正培本，顧護肺脾腎

《素問·刺法論》謂：“正氣存內，邪不可干?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之。”范教授臨床中結合小兒稚陰稚陽體質，運用中藥治療小兒神經母細胞瘤，療效頗佳。其以扶正培本，顧護肺脾腎三臟為治療原則而治之。臨床上常用仙靈脾、肉蓯蓉、仙茅、鎖陽、補骨脂、巴戟天等溫補腎陽，用山萸肉、鱉甲、生熟地黃、玄參、龜甲、枸杞子、桑椹、南沙參、天冬、麥冬、女貞子等滋肺腎之陰，用黃芪、黨參、太子參、西洋參、白術、茯苓、山藥、香櫞皮、陳皮等健脾補氣，并佐以焦楂曲、炒谷麥芽、雞內金之類健脾消食導滯之藥，脾胃開則納谷香，正氣足則利于祛邪外出。

2.祛邪抗瘤，邪去則正安

范教授認為小兒神經母細胞瘤的病因是由于病邪導致氣血運行不暢，痰凝氣滯血瘀，聚而成瘤。范教授在診治中，靈活運用祛邪之法以抗瘤，防治腫瘤復發(fā)及轉移，常常酌加祛邪功效的中藥。如化痰軟堅散結常用昆布、生南星、海蛤殼、貓爪草、夏枯草、海藻、澤漆、山慈姑、生牡蠣等；清熱解毒常用白花蛇舌草、石上柏、七葉一枝花、金蕎麥、蛇莓、蜀羊泉、龍葵、半邊蓮、半枝蓮等；活血化瘀常用三棱、莪術、穿山甲、丹參、鐵樹葉、鬼箭羽、虎杖、蜂房、干蟾皮、王不留行、石見穿等；攻逐水飲常用豬苓、澤瀉、茯苓、防己等。在辨證論治的基礎上，結合患兒的發(fā)病階段及體質酌情選用。

辨證施治

1.分型辨治

結合小兒生理病理特點，范教授在小兒神經母細胞瘤臨床中，總結出其常見證型主要有以下三個。

脾胃虛弱證：癥見面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，腹脹納少，食后脹甚，肢體倦怠，形寒氣怯，四肢不溫，大便溏稀，舌苔淡白，脈細弱。方選健脾和胃方（補中益氣湯合溫膽湯加味）。藥用黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、太子參、當歸、半夏、竹茹、枳實、茯苓、甘草等。此方還可緩解患兒放化療期間的消化道癥狀。

肺脾兩虛證：癥見面色少華、手足不溫、怠倦食少、便溏、咳嗽、短氣、汗多，舌淡嫩苔白，脈虛或虛數等。方選補肺健脾方（玉屏風散合補中益氣湯加味）。藥用黃芪、白術、防風、糯稻根、碧桃干、煅牡蠣、煅龍骨、陳皮、升麻、柴胡、太子參等。此方還可保障患兒放化療的正常實施。

腎虛髓虧證：癥見形體消瘦、眩暈耳鳴、腰膝酸軟，心煩易怒，失眠多夢、顴紅潮熱、盜汗、咽干、舌紅苔少，脈細數或者神疲乏力、畏寒怕冷、腰背冷痛、小便清長、自汗、五更腹瀉，下肢水腫，舌苔白滑，脈沉細。方選補腎護髓方（二仙湯合六味地黃丸加味）。藥用仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、黃柏、知母、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、杜仲、寄生、菟絲子等。此方還可治療患兒放化療期間出現的骨髓抑制。

2.隨癥加減

范教授對該病伴隨癥狀的選藥也有獨到之處。兼腹脹、納呆者，常選廣木香、砂仁、枳殼、厚樸、焦楂曲、炒谷麥芽等；兼呃逆、噯氣者，多選用半夏、陳皮、丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石等；兼氣急氣促者，用蘇子、蘇葉梗、白芥子、桔梗之屬；兼脅脹、情志不舒者，常予柴胡、青皮、陳皮、香附、玄胡、川楝子、佛手、玫瑰花等；捫及癥瘕腫塊，適當配伍廣郁金、紫丹參、當歸、三棱、莪術、夏枯草、瓦楞子之屬；兼胸悶、嘔惡，加用半夏、膽南星、石菖蒲、瓜蔞、竹茹等；兼便秘者，加制大黃、火麻仁、全瓜蔞等；兼不寐者，加夜交藤、珍珠母、合歡皮、炒棗仁等；兼頭昏頭痛者，加石菖蒲、菊花、蔓荊子、川芎等；兼疼痛者，加延胡索、川楝子、三棱、莪術等；兼抽搐者，加全蝎、蜈蚣等。根據病情可隨癥加減。

臨床治驗

黃某，男，6歲。初診日期：2014年11月10日。患兒于2014年2月因發(fā)現“腹痛伴腹部膨隆”至上海某三甲醫(yī)院就診，查腹部增強CT示左側腹膜后混合密度腫塊，考慮神經母細胞瘤可能性大，請結合臨床。PET-CT檢查示：左側腹膜后不規(guī)則團塊狀軟組織腫塊，部分代謝增高，考慮神經母細胞瘤可能。2014年2月17日行手術切除，病理報告示神經母細胞瘤，術后行放化療治療。

刻診：面色少華，怠倦食少，汗多，手足不溫，腹脹便溏，舌淡苔白，脈細弱。證屬肺脾兩虛，治則補肺健脾，方選玉屏風散合補中益氣湯加味。處方：黃芪9g，白術 9g，茯苓9g，糯稻根 12g，碧桃干 12g，陳皮9g，升麻 9g，柴胡6g，太子參 12g，鬼箭羽 15g，瓦楞子12g，貓爪草 15g，菟絲子 9g，大棗 15g，甘草6g，14劑，每劑濃煎至100 mL，每日分4次溫服。

二診（11月24日）：患者怠倦改善，腹脹緩解，二便可，仍動則汗出，并有夜間盜汗，寐不安。前方加煅龍牡各12g，酸棗仁12g，生熟地各9g，14劑。之后每半月復診一次，堅持服用中藥，隨訪至今腫瘤無復發(fā)及轉移，可正常上學及生活。

按：本案患兒素體正氣不足，患病后行手術及化療損傷氣血，證見面色少華、怠倦食少、汗多，手足不溫、腹脹便溏，舌淡苔白，脈細弱。證屬肺脾兩虛，方選玉屏風散合補中益氣湯加味以補肺健脾。其中黃芪、白術、茯苓健脾益氣，糯稻根、碧桃干斂汗，陳皮健脾理氣，升麻、柴胡補氣升陽醒脾，太子參益氣，鬼箭羽、瓦楞子、貓爪草散結消瘤，菟絲子溫補陽氣，大棗養(yǎng)血安神，甘草調和諸藥。二診時患兒怠倦改善，腹脹緩解，二便可，仍動則汗出，并有夜間盜汗，寐不安。前方加煅龍牡軟堅散結，止汗安神，酸棗仁寧心安神，生熟地滋補腎陰。全方諸藥可減輕患兒放化療后反應，防止腫瘤復發(fā)轉移。患兒目前狀態(tài)良好，提示中藥治療小兒神經母細胞瘤有其獨特的臨床療效。范教授提出兒科用藥應當謹慎，因小兒氣血未充，臟腑柔嫩，易為藥物所傷。凡大苦、大寒、大辛、大熱之品，以及攻伐、峻烈、毒性藥物，皆應慎重使用，中病即止?；純悍帲话憧蓪⒁粍┲兴帩饧逯?0～200 mL，可入少許冰糖以矯味，每日分3～4次服用。飲食宜少吃生冷、油膩、辛辣刺激之物，忌食老公雞、老母雞、黃魚、帶魚、蝦蟹、羊肉、蜂蜜、蜂王漿、哈士膜油、筍等發(fā)物。囑患兒平時注意避風寒、慎起居、節(jié)飲食、調情志。