楊紹麗 聶 堅(jiān) 嚴(yán) 園 李 垚 嚴(yán)繼林#

1 昆明市中醫(yī)醫(yī)院 云南 昆明 650011

2 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南 昆明 650500

3 昆明市麗三中醫(yī)館 云南 昆明 650034

嚴(yán)繼林教授系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云南省首批名中醫(yī)，云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，戴氏經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派主要傳承人及學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)臨床工作五十余年，能嫻熟地將經(jīng)典理論及名師經(jīng)驗(yàn)融會(huì)貫通運(yùn)用于臨床。嚴(yán)教授退熱用藥輕靈、療效顯著，筆者將跟師退熱驗(yàn)案舉例如下，以饗同道。

1 開(kāi)門(mén)逐邪

某，男,46歲?；颊甙朐虑捌鸩?，夜間發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.7～38.5℃，伴畏寒、自汗、盜汗。曾多次到醫(yī)院就診，給予靜脈輸注抗生素等對(duì)癥支持治療后稍有緩解，次日又再發(fā)熱，故來(lái)求診?；颊咴V面部烘熱，畏寒，乏力，身困，雙手指關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)有四肢肌肉膶動(dòng)，納差、口臭、眠差易醒，大便二日一行，口干苦。望診：神疲、唇色烏，聲低氣短，舌體胖大、舌質(zhì)淡、苔膩，脈沉細(xì)。以溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，開(kāi)郁行滯。予戴氏附子桂枝獨(dú)寄湯：附片顆粒劑、茯苓、桑枝各15g，桂枝、杭白芍、法半夏各9g，桑寄生20g，防風(fēng)、秦艽各10g，陳皮、獨(dú)活、川芎、甘草各6g，生姜5片，大棗3枚。3劑。二診：關(guān)節(jié)疼痛減輕，偶有發(fā)熱，體溫在37.5℃左右，稍有汗出、頸后酸痛，夜間易醒，晨起時(shí)口苦咽干，二便調(diào)，眠可，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。處方：桂枝加葛根合小柴胡湯加味：桂枝、白芍、法夏、炒黃芩、神曲各10g，葛根、柴胡、潞黨參、生麥芽各15g，白豆蔻、炙甘草各6g，生姜5片，大棗3枚。再進(jìn)3劑。三診：患者訴服藥后無(wú)發(fā)熱，諸癥減輕，隨訪1月未復(fù)發(fā)。

按：患者起病半月，恙情復(fù)雜，既有自汗盜汗、神疲乏力、口臭便干之里證，又有發(fā)熱、畏寒、關(guān)節(jié)疼痛之表證；既有面部潮紅之假熱，又有畏寒、唇色烏黑之真寒。細(xì)問(wèn)之，患者是因受寒之后發(fā)熱，表邪尚在，寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)故手指關(guān)節(jié)疼痛，又因正虛故脈不見(jiàn)浮，諸癥合參，證屬正虛邪戀，需給予外邪出路，并鼓舞正氣抗邪外出，予戴氏附子桂枝獨(dú)寄湯為“開(kāi)門(mén)方”[1]開(kāi)門(mén)逐寇，扶正驅(qū)邪。二診以《傷寒論》桂枝加葛根湯及小柴胡合方加味治療，再開(kāi)少陽(yáng)之樞機(jī)，使邪從表而出，邪去則熱自退。

2 表里雙解

木某，男，72歲。高熱38.8℃ 6天，伴頭痛、流涕、咳嗽、喘促5天?；颊呒韧兄夤芟宰枞苑螝饽[，肺心病病史十年，因洗澡后受涼，夜間開(kāi)始發(fā)熱，到醫(yī)院就診給予抗感染對(duì)癥支持治療，發(fā)熱未緩解，5天來(lái)體溫波動(dòng)在38～39℃。癥見(jiàn)：發(fā)熱38℃，頭痛，鼻塞、流清涕，身酸痛，咳嗽喘促，夜間不可平臥，惡心，厭食，口干口苦，小便腥臭色黃，大便溏。此前患者就診均戴帽，衣著稍厚于常人，形體瘦削，面色青白晦黯，聲低，舌質(zhì)黯、苔白膩，脈浮數(shù)。辨證：太陽(yáng)少陽(yáng)合病。治療以和解少陽(yáng)，解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，柴胡桂枝湯加味：桂枝、芍藥、法半夏各12g，柴胡、沙參、葛根、焦山楂、炒麥芽各15g，炒黃芩、杏仁、前胡、陳皮、桔梗、藿香各10g，大棗5枚（擘），生姜5片，炙甘草、白豆蔻（后下）各6g。2劑?；颊邚?fù)診，訴藥后熱退，稍咳喘，治以杏蘇飲加味善后。

按：《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”此方為太陽(yáng)、少陽(yáng)表里雙解之輕劑，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表，治太陽(yáng)之表，小柴胡湯和解少陽(yáng)，宣展樞機(jī)，治半表半里。方用柴胡透泄少陽(yáng)之邪，從外而散，疏泄氣機(jī)之郁滯，黃芩助柴胡以清少陽(yáng)邪熱，柴胡升散，得黃芩降泄，則無(wú)升陽(yáng)劫陰之弊；桂枝、芍藥、炙甘草解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；半夏、生姜降逆和胃，杏仁、陳皮、前胡、桔梗用于外感咳嗽的一組經(jīng)驗(yàn)用藥；沙參養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺化痰、益胃生津，與大棗相配，扶助正氣，顧護(hù)脾胃，則邪無(wú)內(nèi)向之機(jī)，可以直從外解，外感發(fā)于暑濕季節(jié)，加藿香、白豆蔻解暑，外散暑濕，內(nèi)理脾胃；焦山楂、炒麥芽行氣化滯?；颊邚?fù)診時(shí)熱退，精神好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽喘促，治以杏蘇飲加味，病情好轉(zhuǎn)。

3 和解少陽(yáng)

張某，低熱1周，高熱39.8℃1天?；颊咝小鞍螂装┤行g(shù)”，術(shù)后肺炎咳嗽咯痰，低熱不退7天，后因“雙J管堵塞；菌血癥”于昨日凌晨高熱，體溫波動(dòng)在38～39.8℃，癥見(jiàn)：發(fā)熱，咳嗽，不思飲食，口干欲飲，水入即吐，腹瀉2～3次，稀水樣便，患者頭部低垂，面色晦黯，言語(yǔ)低微，聲音斷續(xù)，少氣懶言，舌質(zhì)紅、無(wú)苔，脈浮數(shù)。予小柴胡湯加味：柴胡、潞黨參、天花粉、炒扁豆、炒苡仁、生谷芽、生麥芽、小棗各15g，炒黃芩、法半夏、防風(fēng)、川芎、銀花、淡竹葉各10g，生姜3片。共2劑。患者復(fù)診，訴服藥1劑后熱退。

按：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”患者之所以沒(méi)有“往來(lái)寒熱”是因?yàn)檎摕o(wú)力與邪氣交爭(zhēng)，但有發(fā)熱，納差，不欲飲食，咽干等癥，根據(jù)“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，辨為小柴胡湯證。方中加防風(fēng)、川芎祛風(fēng)解表、行氣活血，引邪外出；銀花、天花粉，清熱解毒、生津止渴；淡竹葉清熱除煩，利尿通淋；炒扁豆、炒苡仁、生谷芽、生麥芽健脾、開(kāi)胃、祛濕；小棗健脾補(bǔ)虛。

4 活血祛瘀

孟某，女，58歲?；颊?年前突感小腹部局部皮膚灼熱刺痛，大小如手掌，可連及腰部，曾到各大醫(yī)院檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，多方醫(yī)治均無(wú)效，苦惱異常。今診見(jiàn)：小腹皮膚灼熱感，無(wú)出汗、無(wú)小便頻、急、痛，無(wú)腹痛，納眠可，二便調(diào)?；颊咝误w瘦小，小腹局部皮膚無(wú)異常，無(wú)皮疹，舌質(zhì)黯紅、舌心裂紋、苔薄白，脈沉細(xì)。治以少腹逐瘀湯加減。小茴香3g，炮姜、甘草各6g，醋炒延胡索12g，五靈脂、生蒲黃、沒(méi)藥、川芎、茜草、生地各10g，當(dāng)歸、赤芍、白芍、丹參各15g，太子參20g。共10劑。1周后復(fù)診，患者灼熱刺痛感已愈。

按：細(xì)問(wèn)得知患者多年前因帶孩子，經(jīng)常將腰凳系于腰間小腹之處，暑天亦然，2年前感覺(jué)小腹皮膚灼熱，久久不消，無(wú)論熱敷冷敷均無(wú)效。因患者灼熱部位固定不移，刺痛，“久病必瘀”，故治以活血祛瘀之少腹逐瘀湯，果然效如桴鼓。

5 清熱升陽(yáng)化滯

徐某，男，7歲?；純鹤蛞蚴雏u雞翅后，夜間發(fā)熱38.5℃，腹瀉1次，晨起時(shí)咽痛。來(lái)診時(shí)精神欠佳，手心熱，項(xiàng)背酸痛，頭痛，不思飲食，欲嘔，無(wú)流清涕，無(wú)咳嗽，大便稀溏，咽紅，舌淡、尖紅、苔白膩，脈浮。處方：戴氏柴葛連苡湯加減。柴胡、葛根、茯苓、薏苡仁、焦山楂、神曲、炒麥芽各10g，炒黃芩、桔梗各6g，藿香、連翹、淡豆豉各8g，黃連、甘草各3g，白豆蔻5g，蔥白3個(gè)。共2劑?；颊?天后復(fù)診，訴服完1劑后熱漸退。

按：方中柴、葛解肌退熱、升陽(yáng)止利；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒，柴胡伍黃芩和解少陽(yáng)，葛根伍黃連清瀉陽(yáng)明，使內(nèi)陷陽(yáng)明之邪透出少陽(yáng)而解；茯苓、藿香、豆蔻、薏苡仁祛濕，焦三仙消食化滯；淡豆豉、蔥白解表退熱；桔梗、連翹清熱利咽。全方共奏清熱升陽(yáng)化滯之功。

6 體會(huì)

發(fā)熱為癥狀名，首見(jiàn)《素問(wèn)·氣交變大論》篇。應(yīng)首辨外感和內(nèi)傷，外感發(fā)熱，因感受六淫之邪及疫癘之氣所致；內(nèi)傷發(fā)熱，多由飲食勞倦或七情變化，以至陰陽(yáng)失調(diào)，氣血虛衰所致。外感熱病雖有六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦的傳變規(guī)律，但不可拘泥，要四診合參，綜合判斷。中醫(yī)治療發(fā)熱的理論完備，方藥多樣，有其獨(dú)特之處，至今仍如明珠在櫝，薪火相傳。

嚴(yán)教授退熱經(jīng)驗(yàn)：第一，不論病程新久，“有一分惡寒，便有一分表證”，有表證在，應(yīng)先解表。只要有表證在，就可以運(yùn)用“開(kāi)鬼門(mén)”法，使邪從表出，往往太陽(yáng)氣機(jī)一開(kāi)，而達(dá)“表氣通,里氣和”之效，[2]邪去則熱退。第二，《素問(wèn)·生氣通天論》謂“體若燔炭，汗出而散”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其在皮者，汗而發(fā)之?！笔沁\(yùn)用汗法退熱的理論依據(jù)。發(fā)汗可迅速退熱，但應(yīng)注意交代患者“中病即止，不可過(guò)服”。尤其是老人應(yīng)仔細(xì)說(shuō)明注意事項(xiàng)，方能做到祛邪不傷正，治病不留寇。第三，治療小兒、老人發(fā)熱時(shí)，應(yīng)重視顧護(hù)胃氣和津液。正如葉天士曰“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，熱退后，以消食導(dǎo)滯、健脾養(yǎng)肝之四君子湯、七味白術(shù)散等為基礎(chǔ)方，加烏梅、竹葉、白茅根等藥生津養(yǎng)陰之品。第四，退熱應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)、發(fā)病季節(jié)、所在不同地域、環(huán)境等因素，辨明病邪性質(zhì)、病位、標(biāo)本虛實(shí)等情況綜合考慮，謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變，隨證施治。取效的前提是辨證準(zhǔn)確，病情錯(cuò)綜復(fù)雜時(shí)，必須抽絲剝繭，將病機(jī)變化熟稔于心，牢記仲景《傷寒論》之教誨“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，有是證用是方，必定效如桴鼓。