郝樂樂

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，安徽 合肥 230000)

李偉莉(1958—)，女，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。

輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的最主要因素之一，約占女性不孕的29.9%[1]。輸卵管炎癥、粘連、不暢、不通、積水等是造成輸卵管阻塞的主要原因。輸卵管近端、中段及遠(yuǎn)端是其阻塞的主要部位，根據(jù)輸卵管阻塞的程度，可分為完全阻塞和不完全阻塞[2-3]。李教授從事婦產(chǎn)科臨床工作近40年，在輸卵管阻塞性不孕癥的診療中，提出“腎虛夾瘀”“濕熱致瘀”“氣滯血瘀”“痰濕致瘀”的血瘀證理論，形成獨特的診療思路，為活血化瘀法治療輸卵管阻塞性不孕癥提供臨床思路。李教授強(qiáng)調(diào)，血瘀貫穿輸卵管阻塞性不孕癥的始終，血瘀日久，運行不暢，終成瘀血。而瘀血既是一種病理產(chǎn)物，也是一種致病因素，常與濕熱、痰濕、腎虛、肝郁相互兼雜為病。臨證中，李教授注重從瘀論治，病證合參，以通為主，加減化裁，內(nèi)外合治，療效顯著。現(xiàn)將李教授活血化瘀法治療輸卵管阻塞性不孕癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

輸卵管阻塞性不孕癥屬中醫(yī)學(xué)“全不產(chǎn)”“斷緒”“絕產(chǎn)”范疇。李教授認(rèn)為，輸卵管阻塞性不孕癥的病因雖錯綜復(fù)雜，但均可由瘀血罹患。腎為先天之本，在妊娠中起著重要的作用，腎氣不足，或反復(fù)墮胎損傷腎氣，或腎陽不足、命門火衰等均可造成因虛致瘀而不孕?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“血之凝結(jié)為瘀，必先由于氣滯?！被颊咔橹静粫郴蛞蚯笞有那校赂螝庥艚Y(jié)，疏泄失常，氣滯則血液運行不暢，久則成瘀，而致不孕。婦女平素脾腎陽虛，或憂思傷脾，或肝郁犯脾，導(dǎo)致脾虛健運失司，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，或嗜食膏粱厚味而生痰濕，阻塞氣機(jī)，沖任失司導(dǎo)致排卵受阻而不孕。《丹溪心法》中指出“血受濕熱，久必凝濁”，為熱性病濕熱致瘀的理論奠定了基礎(chǔ)?；颊呓?jīng)期前后房事不節(jié)，濕熱之邪乘虛而入，上犯胞宮胞脈，與血搏結(jié)，日久成瘀，瘀結(jié)胞宮；或人工流產(chǎn)直接損傷胞脈，濕熱邪毒蘊結(jié)胞宮胞脈，均致不孕。因此，李教授認(rèn)為，血瘀是輸卵管阻塞性不孕癥的基本證候，有“腎虛夾瘀”“濕熱致瘀”“氣滯血瘀”“痰濕致瘀”而造成“胞脈多瘀”的特點。

2 輸卵管阻塞性不孕癥與血瘀的關(guān)系

《針灸甲乙經(jīng)》指出：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出：“因無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也?！薄吨T病源候論》曰：“血結(jié)于子臟，陰陽之氣不能施化，所以無子也?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通·婦人門》指出“因瘀積胞門，子宮不凈，或經(jīng)閉不通，成崩中不止，寒熱體虛而導(dǎo)致不孕者”，又云“婦人立身以來全不產(chǎn)……此胞門不凈，中有瘀積結(jié)滯也”?；谝陨厢t(yī)家所述，李教授提出血瘀導(dǎo)致輸卵管阻塞性不孕的機(jī)制。

3 從瘀論治

3.1 疏肝解郁，化瘀通絡(luò) 女子以肝為先天，婦人情志抑郁，肝氣不舒，胞脈不通。加之患者既往有宮腔操作史，金刃損傷胞宮，胞脈瘀阻。瘀血不去，新血難生，在演變過程中出現(xiàn)氣滯—郁結(jié)—血瘀—瘀積的病理變化[4]。治療上常用珍珠透骨草、王不留行、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、香附、白芍、合歡花等疏肝解郁，化瘀通絡(luò)。珍珠透骨草入肝經(jīng)，有疏肝解郁、活血止痛的作用。《本草綱目》指出：“(王不留行)其性行而不住，能走血分，通血脈，乃陽明沖任之藥?！比馕犊?、辛，性平，入肝、脾血分，為血中氣藥，長于破血中之氣，以破血通經(jīng)，可用于治療癥瘕痞塊、輸卵管阻塞等疾?。惠g(shù)味苦、辛，性溫，入肝、脾氣分，為氣中血藥，善破氣中之血，以破氣消積；柴胡與當(dāng)歸、香附、白芍同用可疏肝解郁，化瘀通絡(luò)；合歡花可安五臟，和心志，悅顏色。《廣嗣紀(jì)要》指出：“求子之道，男子貴清心寡欲，所以養(yǎng)其精；女子貴平心定意，所以養(yǎng)其血?！苯Y(jié)合此理論，李教授臨證時注重身心同治，以藥物疏肝，結(jié)合心理疏導(dǎo)，囑患者注重調(diào)暢情志，以積極樂觀的態(tài)度配合治療，方能取得更好的療效。

3.2 清熱利濕，化瘀通絡(luò) 濕邪纏綿黏滯，濕熱蘊積，胞絡(luò)不暢，孕卵不能運達(dá)胞宮；或濕熱煎熬津液，而致血液濃稠黏聚，血澀不暢，濕熱血瘀相互搏結(jié)，膠結(jié)于沖任胞宮。常用大血藤、敗醬草、牡丹皮、丹參、椿白皮、當(dāng)歸、紫花地丁、白芍、三棱、王不留行、珍珠透骨草等清熱利濕，化瘀通絡(luò)。帶下臭穢者加黃柏、蒲公英、苦參；經(jīng)行腹痛，痛連腰骶者加續(xù)斷、狗脊。其中大血藤通經(jīng)活絡(luò)，理氣行血；敗醬草涼血瀉熱；牡丹皮破血行血，能消癥瘕之疾，除血分之熱；丹參活血散瘀，鎮(zhèn)靜止痛，研究表明，丹參有效成分可增加子宮動脈血流灌注量，降低血供阻力，改善“血瘀”狀態(tài)[5]，助子宮內(nèi)膜生長發(fā)育，為受精卵的順利著床提供條件；椿白皮清熱燥濕；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血；紫花地丁清熱；珍珠透骨草、王不留行、三棱溫通經(jīng)脈，活血化瘀。李教授通過上法治療以達(dá)到“分清濁，蕩滌胞絡(luò)”的目的，使?jié)駸狃鲎柚八傩?。待濕熱已去，獨留瘀血之時，則以活血化瘀通絡(luò)為主，使氣血通暢，胞脈疏通，則受孕可待?，F(xiàn)代藥理研究表明,活血化瘀中藥能改善盆腔局部微循環(huán)，促進(jìn)盆腔組織營養(yǎng)供應(yīng)，可以修復(fù)增粗、迂曲的輸卵管[6]。此外，清熱利濕法可抑制炎性反應(yīng)[7]。

3.3 導(dǎo)痰利濕，化瘀通絡(luò) 痰濁可致瘀滯，瘀滯內(nèi)阻，中焦失運，水濕內(nèi)停，又可加重痰濁，如此互累，病趨日重，而致沖任胞脈受阻。臨床中常用芥子、石菖蒲、膽南星、當(dāng)歸、桂枝、茯苓、珍珠透骨草、王不留行等導(dǎo)痰利濕，化瘀通絡(luò)。芥子、石菖蒲、膽南星芳香除濕，逐痰消積；川芎、當(dāng)歸活血行血；珍珠透骨草、王不留行、桂枝、川芎溫通經(jīng)脈；茯苓、白術(shù)健脾利濕，除生痰之源。李教授指出，該證合并多囊卵巢綜合征月經(jīng)后期的患者，治療上應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，使用雌、孕激素序貫療法，以利樞機(jī)，既可使月經(jīng)如期而至，達(dá)到胞中氣血流暢為順的生理，又能彌補(bǔ)中藥取效緩慢之弊，增加患者治愈疾病的信心，縮短療程。

3.4 補(bǔ)腎固沖，化瘀通絡(luò) 腎氣強(qiáng)壯是男女生育的基礎(chǔ)，腎強(qiáng)自能蔭胎。腎精受損，血海干涸，胞脈虛滯，宿瘀愈堅，宿瘀不去，新血難生，新血生少，血海無源，干涸日重，兩者互為因果?！夺t(yī)林改錯》曰：“元氣既虛必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！币虼?，腎虛血瘀是不孕癥的主要病因之一[8]。治療上常用菟絲子、枸杞子、山藥、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、大血藤、皂角刺、珍珠透骨草等補(bǔ)腎固沖，活血通絡(luò)。腎陰虛者加女貞子、墨旱蓮；腎陽虛者加淫羊藿、仙茅、巴戟天。方中菟絲子益腎填精；枸杞子甘平補(bǔ)腎，生津益氣；山藥補(bǔ)腎健脾；桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、大血藤、皂角刺同用活血化瘀，行血止痛；珍珠透骨草活血通絡(luò)。李教授根據(jù)“陽生陰長”的道理，腎陰虛證患者養(yǎng)陰藥中少佐助陽之品，則陰得陽升而泉源不竭，合陽中求陰之意；在腎陽虛證患者溫補(bǔ)藥中少佐滋陰藥，陽得陰助則生化無窮，合陰中求陽之意。從治法而言，宿瘀者非攻堅散結(jié)不可為，然有克伐耗陰之弊，腎精受損，血海干涸者，非甘膩滋補(bǔ)不可取，然又有致邪助瘀之嫌，因此方中多使用養(yǎng)血活血、通補(bǔ)共用之品。

4 外治法

《理瀹駢文》云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥?！敝赋鐾庵畏ㄔ谥委熂膊≈杏兄匾饔谩?/p>

4.1 中藥灌腸法 李教授自擬中藥灌腸方以清熱解毒，活血通絡(luò)。藥物組成：紫花地丁、野菊花、金銀花、蒲公英、三棱、莪術(shù)、路路通、皂角刺、劉寄奴各10 g。采用顆粒劑，開水100 mL溶解，過濾去渣后待藥液溫度降至37～39 ℃時灌腸，囑患者排空大小便，使用一次性灌腸管插入肛門10～15 cm，采用注射器將藥液緩慢注入直腸內(nèi)，一般灌腸后采用患側(cè)臥位，每晚睡前保留灌腸,盡量延長保留灌腸時間。月經(jīng)干凈后第3 d開始，連續(xù)使用10～15 d為1個療程，月經(jīng)期停藥。方中紫花地丁、野菊花、金銀花、蒲公英清熱解毒；三棱、莪術(shù)行氣活血，化瘀消癥；路路通通經(jīng)活絡(luò)；皂角刺取其消散的性質(zhì)，能夠促進(jìn)輸卵管通暢；劉寄奴破血通經(jīng)。中藥保留灌腸治療輸卵管炎癥、輸卵管粘連具有很好的療效[9]。由于其病變部位與直腸相鄰，灌腸給藥不需要經(jīng)過肝臟代謝，也可以減少經(jīng)口服藥物對胃黏膜的刺激[10]。有研究表明，中藥灌腸法可以提高盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)子宮螺旋動脈的血液供應(yīng)[11]。其作用可能是中藥保留灌腸使藥物進(jìn)入直腸，腸壁對藥物進(jìn)行滲透吸收至盆腔，使經(jīng)脈通暢，氣血暢通無阻，沖脈之氣下達(dá)，促進(jìn)了盆腔血液循環(huán)，尤其是子宮螺旋動脈的血運，使藥效直接作用于少腹，其藥物利用度高、作用強(qiáng)，對炎癥的消退起到促進(jìn)作用，在臨床使用中起到很好的療效。

4.2 中藥外敷法 李教授采用中藥外敷法以活血化瘀，清熱解毒，消腫散結(jié)，通絡(luò)止痛。藥物組成：千年健45 g，血竭20 g，艾葉250 g，珍珠透骨草125 g，五加皮120 g，續(xù)斷、白芷、桑寄生、羌活、赤芍、乳香、沒藥各60 g，獨活、花椒、追地風(fēng)各30 g。將以上中藥打成粗粉裝入布袋中(20 cm×15 cm)，將布袋打濕放入微波爐中加熱或在熱鍋中蒸至布袋發(fā)熱。熱敷時藥包用毛巾包裹以免燙傷皮膚，感覺熱而不燙時放置于小腹，從月經(jīng)周期第5 d開始，每次熱敷時間為1 h，每日1次，15 d為1個療程。千年健性溫，可宣通經(jīng)絡(luò)；血竭活血定痛，化瘀止血；艾葉溫經(jīng)止血，散寒止痛；續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎；珍珠透骨草活血通絡(luò)；五加皮祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，活血脈；白芷、羌活、獨活、追地風(fēng)逐風(fēng)勝濕；赤芍清熱涼血，活血祛瘀；乳香、沒藥行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)；花椒溫中散寒。中藥局部外敷法使藥物直接作用于盆腔病變部位，經(jīng)皮膚直接吸收、滲透，促使藥物循經(jīng)入絡(luò)，改善盆腔血液循環(huán)，有效抑制纖維組織增生，促使炎癥吸收、消散,減輕局部組織粘連[12]。有研究表明，活血化瘀之品能改善盆腔微循環(huán)障礙，促使炎癥、壞死組織吸收和消退，減輕組織增殖和溶解組織粘連，改善輸卵管管腔纖維化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生和修復(fù)，有利于輸卵管暢通和功能恢復(fù)[13]。

4.3 輸卵管通液術(shù) 輸卵管通液術(shù)是檢查輸卵管是否通暢的一種方法，同時也是治療輸卵管不通的常規(guī)西醫(yī)治療方法，被廣泛用于治療不孕癥。輸卵管通液術(shù)利用其流體靜壓，直接清除黏液栓子、細(xì)胞碎屑等，促使輸卵管通暢。有研究發(fā)現(xiàn)，單純輸卵管通液術(shù)治療輸卵管阻塞臨床效果欠佳，且存在輸卵管復(fù)通后再次發(fā)生粘連及阻塞的可能[14]。另有研究表明，在輸卵管通液術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療效果優(yōu)于單純輸卵管通液術(shù)，可以提高輸卵管的通暢率[15]。說明術(shù)后通過辨證論治口服中藥可有效降低盆腔粘連，有助于輸卵管恢復(fù)通暢。臨證中，輸卵管通液術(shù)后，李教授通過辨證施治并配合中藥灌腸和中藥外敷的方法，有效降低術(shù)后再次發(fā)生粘連的風(fēng)險，提高輸卵管通暢率。

5 典型病例

劉某，女，26歲，已婚。2018-06-04初診。主訴：未避孕2年未孕，月經(jīng)4～7/35～50 d，末次月經(jīng)(LMP)2018-05-02，7 d凈，量中，色黯紅，質(zhì)黏稠，經(jīng)期腰痠不適。2017-09、2018-01曾2次試管助孕失敗。前次月經(jīng)(PMP)2018-03-25，5 d凈，2018-04-03行子宮輸卵管造影術(shù)：雙側(cè)輸卵管阻塞不通(左側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端不通，右側(cè)未顯影)。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢；宮頸光滑；宮體后位，飽滿，壓痛(-)；雙側(cè)輸卵管增厚，壓痛(+)。生育史：0-0-0-0(未避孕)，男性生殖功能正常?？淘\：帶下量多，色白質(zhì)黏，體型肥胖(身高1.62 m，體質(zhì)量75 kg),舌淡黯，苔薄白微黃，脈滑微弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕；附件炎。中醫(yī)診斷：全不產(chǎn)(痰濕瘀阻證)；月經(jīng)后期。治法：導(dǎo)痰利濕，化瘀通絡(luò)。處方：芥子6 g，石菖蒲10 g，膽南星5 g，當(dāng)歸10 g，桂枝6 g，川芎6 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，珍珠透骨草15 g，王不留行12 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服，共14劑。囑患者自測基礎(chǔ)體溫(BTT)，控制體質(zhì)量，忌甘甜、油膩、生冷刺激飲食，經(jīng)期避免劇烈運動，工具避孕。2018-07-30二診，LMP 2018-07-06，6 d凈，量中，色黯紅，質(zhì)黏，無明顯不適。月經(jīng)周期第25 d，白帶少，自測BBT 36.5 ℃，呈持續(xù)中溫單相型。陰道B超顯示子宮內(nèi)膜厚7 mm，雙側(cè)卵巢探及數(shù)個小卵泡，最大約9 mm×10 mm。辨證腎精不盈，瘀血及痰濁內(nèi)阻。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)精，活血化瘀。處方：菟絲子10 g，桃仁6 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，赤芍15 g，川牛膝10 g，大血藤10 g，珍珠透骨草15 g，枸杞子15 g，山藥10 g，白術(shù)10 g，芥子6 g。共14劑。2018-08-17三診，LMP 2018-08-13，量少，色黯紅，行而不暢。現(xiàn)月經(jīng)周期第5 d，改擬中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥同二診方，共14劑，同時配合中藥保留灌腸(方法同4.1)，每晚1次，連續(xù)灌腸14 d。西藥予戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171038)1 mg，每日1次口服，月經(jīng)周期第5 d開始服用，共21 d；地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.，進(jìn)口藥品注冊證號H20170221)10 mg，每日2次口服，月經(jīng)周期第16 d開始服用，共10 d。中西醫(yī)結(jié)合共治療3個月經(jīng)周期。2018-12-19四診，LMP 2018-12-16，量中，色紅，無不適，自測BBT呈不典型雙相型。治以導(dǎo)痰利濕，化瘀通絡(luò)為主。處方：芥子6 g，石菖蒲10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝6 g，牡丹皮10 g，劉寄奴10 g，水蛭5 g，珍珠透骨草15 g，王不留行12 g。從月經(jīng)周期第5 d開始服藥，連服21劑。繼續(xù)配合西藥調(diào)整月經(jīng)周期。同時配合中藥外敷法(方法同4.2)，從月經(jīng)周期第5 d開始，連續(xù)治療15 d。治療2個月經(jīng)周期后停用西藥。2019-03-15五診，LMP 2019-03-09，4 d凈，量中，色紅，無不適。自測BBT呈典型雙相。婦科檢查未見明顯異常。子宮輸卵管四維超聲造影示：雙側(cè)輸卵管顯影，形態(tài)正常。效不更方，繼服四診中藥方，繼續(xù)避孕。2019-05-14六診，LMP 2019-05-09，量、色正常，無不適，BBT雙相明顯，繼服四診方7劑，并指導(dǎo)同房。2019-06-28七診，LMP 2019-05-09，月經(jīng)50 d未潮，輕微早孕反應(yīng)。婦產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)早孕(宮內(nèi)見23 mm×18 mm大小的孕囊回聲，其內(nèi)見胚芽反射，并見胎心搏動)。囑患者注意孕期衛(wèi)生及保健，定期檢測妊娠指標(biāo)。隨訪至孕12周后，轉(zhuǎn)產(chǎn)科門診就診。

按：本例患者正值生育旺盛年齡，卻婚后2年未避孕而未孕，西醫(yī)相關(guān)檢查提示雙側(cè)輸卵管阻塞不通。結(jié)合患者月經(jīng)史，中醫(yī)診斷為全不產(chǎn)、月經(jīng)后期。初診觀察患者形體肥胖，月經(jīng)后期而行，色黯紅，質(zhì)黏稠，經(jīng)期腰痠不適，帶下量多，色白質(zhì)黏，參合舌脈及婦科檢查，證屬痰濕瘀阻。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰濕內(nèi)壅，濕濁下注，帶下量多，濕濁阻陽，中焦失運，血海源少，月經(jīng)至期不行，后期而下。濕濁阻絡(luò)，胞脈不暢，牽系于腎，經(jīng)期氣血變化急驟，致腰痠不適。藥用芥子、石菖蒲、膽南星芳香除濕，逐痰消積；珍珠透骨草、王不留行、桂枝溫通經(jīng)脈；當(dāng)歸、川芎和血行血；茯苓、白術(shù)健脾利濕，除生痰之源。全方去痰濁以靜血海，行氣血以暢胞脈。二診為月經(jīng)周期第25 d，BBT呈持續(xù)中溫單相型，B超提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。中醫(yī)辨證為腎精不盈，瘀血及痰濁內(nèi)阻，治宜補(bǔ)腎養(yǎng)精，活血化瘀。全方寓行于補(bǔ)，意在益腎，以壯水之源，健脾以益營血。三診月經(jīng)量少，色黯紅，行而不暢。月經(jīng)周期第5 d，中藥繼服二診方，因多年之疾，難效于一時，療法已定，務(wù)在緩取。加用中藥灌腸使藥至病所以利胞脈。同時予西藥雌、孕激素序貫療法，使藥后月經(jīng)如期而至，以達(dá)胞中氣血以流暢為順的生理。四診經(jīng)量較前增多，色紅，無不適，自測BBT呈不典型雙相型。癥狀好轉(zhuǎn)，治宜導(dǎo)痰利濕，化瘀通絡(luò)。配合中藥外敷法活血化瘀，消炎通絡(luò)。繼服西藥調(diào)整人工周期以求血海按時滿盈。治療2個月經(jīng)周期后停用西藥。如此持續(xù)3個月經(jīng)周期后，五診經(jīng)來正常，自測BBT呈典型雙相，子宮輸卵管四維超聲造影正常。為防異位妊娠發(fā)生，囑患者繼續(xù)避孕，并投四診方化裁繼續(xù)治療2個月。六診臨證顯示各項生理表現(xiàn)均正常，停止避孕，并指導(dǎo)同房后順利妊娠。

小 結(jié)輸卵管阻塞性不孕癥是婦科最常見的疾病之一。李教授結(jié)合臨床經(jīng)驗,總結(jié)本病的病機(jī)特點，并且在西醫(yī)微觀辨病的前提下，排除非藥物治療的病癥后，根據(jù)輸卵管通暢的程度辨證施治，以通為主，加減化裁，中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)治法和外治法合用,形成一套獨具特色的理法方藥，并根據(jù)病癥調(diào)整用藥方案，臨床取得良好療效。同時，李教授強(qiáng)調(diào)，患者在治療輸卵管阻塞性不孕癥期間應(yīng)該嚴(yán)格避孕，防止異位妊娠的發(fā)生。