鄒艷君 吳志敏 檀誼洪 林曉燕 黃夢玲

近年來,經(jīng)口腔前庭入路的腔鏡下甲狀腺手術(shù)由于具有創(chuàng)傷較小、對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的良好視野等優(yōu)點,在國內(nèi)外得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[1-3]。經(jīng)口腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)作為一項新技術(shù)和高難度手術(shù),不僅要求手術(shù)團隊具有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗及嫻熟的腔鏡技巧,患者術(shù)中的護(hù)理配合也非常重要?，F(xiàn)將我院成功開展的26例經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)患者的配合和護(hù)理方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1—7月收治的26例經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺癌根治的手術(shù)患者為研究對象,其中男10例,女16例。年齡21～52歲。均行淋巴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)時間2.5～3 h,出血量5～50 ml。

1.2 麻醉方式及手術(shù)方式 氣管插管全麻,經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺癌切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+喉返神經(jīng)探查術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d巡回護(hù)士同器械護(hù)士共同到病房訪視患者,向其做自我介紹，并介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程,通過觀看微信3D視頻,使其對手術(shù)有大致的了解,以緩解恐懼心理,以良好的心態(tài)配合手術(shù)。常規(guī)交待患者術(shù)前準(zhǔn)備情況,查閱病歷手術(shù)同意書、輸血同意書、血型以及各項檢驗結(jié)果是否完善。指導(dǎo)其進(jìn)行肩頸部墊高訓(xùn)練,避免術(shù)后肩部后仰時間過長引起的疼痛不適。術(shù)前使用洗必泰清潔口腔,護(hù)理人員每日查房時,監(jiān)督患者口腔清潔情況,告知其口腔護(hù)理對預(yù)防術(shù)后感染的重要性,同時禁食刺激性食物,避免引發(fā)口腔黏膜破潰。告知患者術(shù)后1周會出現(xiàn)飲食、說話不方便,口唇可能出現(xiàn)麻木感2～3個月[4]。

2.1.2 手術(shù)用物準(zhǔn)備 儀器設(shè)備：電刀、吸引裝置、超聲刀系統(tǒng)、腔鏡系統(tǒng)、神經(jīng)監(jiān)測儀；一般物品準(zhǔn)備：10 mm 30°目鏡、保溫杯，20 ml 、50 ml、5 ml注射器帶針頭、3-0薇喬、5-0 薇喬、2-0絲線、0號絲線、2條吸引管、吸頭、3個無菌保護(hù)套、消融電刀、止血紗、負(fù)壓引流球、1包輸液貼、11號刀片；特殊藥品：腎上腺素、羅哌卡因。用于止血特制的小紗布塊、保護(hù)喉返神經(jīng)的寸帶。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

2.2.1.1 接患者入手術(shù)室 認(rèn)真核對患者各項資料,入手術(shù)室后由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師三方共同核對患者的基本信息,確保準(zhǔn)確無誤后,建立靜脈通道,補液建立在左上肢,核對術(shù)前抗生素，術(shù)前30 min靜脈滴注。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉,做好喉返神經(jīng)監(jiān)測,于左手上臂安裝電極連接主機，協(xié)助麻醉醫(yī)師開始麻醉、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(IONM)。器械護(hù)士認(rèn)真核對無菌包的消毒效果后打開無菌包,提前15 min洗手上臺清點物品。

2.2.1.2 擺放手術(shù)體位 患者取仰臥位,肩部用啫喱墊墊高15°～30°,頸下墊頸墊,頭下置頭圈，頭稍后仰,兩側(cè)置沙袋固定頭部,避免左右擺動；右側(cè)上肢用床單固定于身體側(cè),左上肢建立靜脈通道后置于托手架上置于床旁并約束固定,約束雙下肢膝關(guān)節(jié),足跟部置啫喱墊在下方,防止足跟部皮膚受壓,用3M薄膜粘貼雙眼,避免因手術(shù)時間長引起結(jié)膜充血干燥。麻醉后用治療巾包裹頭面部,范圍達(dá)上唇及鼻孔,外加手術(shù)薄膜黏貼防水保護(hù),妥善放置氣管導(dǎo)管及螺紋管。

2.2.1.3 儀器設(shè)備擺放 麻醉機、電刀、超聲刀放于患者左側(cè),腔鏡顯示器放于患者右足下側(cè),神經(jīng)監(jiān)測儀放于床尾,器械護(hù)士施械臺放于患者右側(cè),便于器械護(hù)士傳遞器械及主刀醫(yī)師歸還器械。用寬40 cm、長60 cm的施械臺平齊平行放于床頭,與手術(shù)床同高,供手術(shù)醫(yī)師放置腔鏡操作器械。

2.2.1.4 術(shù)中觀察 術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展,如出入量、患者生命體征等,及時供給臺上物品需要,發(fā)現(xiàn)問題,及時與麻醉醫(yī)師共同處理,送快速病理標(biāo)本。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 (1)連接管道。協(xié)助消毒鋪巾,固定好電刀、吸引管、超聲刀及腔鏡各項連接線。(2)消毒口腔。碘伏再次消毒口腔,放置碘伏小紗布塊墊在口腔隔離。(3)注射膨脹液。遞5 ml注射器吸取膨脹液于口腔前庭皮下由淺入深逐層注入膨脹液,膨脹液配制方法：(生理鹽水250 ml +羅哌卡因10 ml +0.5 ml腎上腺素)。(4)建立操作孔及操作空間。11號刀于下唇系帶前方1 cm處橫行切開1.5 cm,斜行向深部游離至下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處,于雙側(cè)尖牙水平黏膜做5 mm縱行切口作為操作孔,中彎鈍性分離正中切口,氣腹針注入膨脹液30～50 ml,先用彎解剖剪分離皮下空間,后用分離棒向胸骨方向鈍性分離操作孔。遞5 mm trocar置入作兩側(cè)操作孔,再遞10 mm trocar置入作觀察孔,注入CO2氣體,壓力維持在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kpm)[5]。(5)游離皮瓣,建立皮下空間。使用超聲刀在封套筋膜深面建立空間,下方達(dá)胸骨上窩,兩側(cè)至胸鎖乳突肌,根據(jù)術(shù)中需求,使用7*17圓針4號絲線懸吊頸前皮瓣,完成皮下空間建立。(6)切除病變側(cè)甲狀腺。使用超聲刀和電凝鉤分別切開頸白線下段和上段,打開甲狀腺假被摸,暴露甲狀腺峽部,絲線懸吊牽開頸前肌群,顯露雙側(cè)甲狀腺。無損傷鉗協(xié)助,超聲刀依次分離真假被摸之間的間隙,游離錐狀葉,甲狀腺峽部上方,靠健側(cè)甲狀腺切斷峽部及錐狀葉,自上而下暴露氣管；以無損傷鉗提起患側(cè)甲狀腺,依次分離甲狀腺上極及血管、甲狀腺下極及血管；充分游離甲狀腺,自上而下連同甲狀腺腫物完整切除,術(shù)中顯露喉返神經(jīng),仔細(xì)探查，寸帶保護(hù)好喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。經(jīng)中間穿刺錐孔置入標(biāo)本袋,取出標(biāo)本,送快速病理檢查。(7)清掃淋巴結(jié)。根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果提示行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。(8)沖洗切口。滅菌注射用水沖洗術(shù)區(qū),檢查有無出血；用神經(jīng)監(jiān)測儀探查R2、V2信號,顯示喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)結(jié)果及功能正常。(9)清點物品及放置引流。清點物品數(shù)目無誤,氣管前及甲狀腺窩放置止血紗、透明質(zhì)酸鈉預(yù)防粘連。3-0薇喬縫合頸白線及頸闊肌,放置負(fù)壓引流自鎖骨下皮下引出,檢查無出血,退出目鏡,5-0薇喬縫合口腔前庭切口,下頜皮膚局部紗布塊加壓包扎術(shù)畢。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢將患者送入復(fù)蘇室,待患者清醒后送回病房,向病房護(hù)士交代手術(shù)經(jīng)過,患者的基本情況,重點交接引流管及氣管套管的固定。

3 結(jié) 果

術(shù)后3 d隨訪患者,26例患者手術(shù)均成功且對手術(shù)結(jié)果滿意。手術(shù)室護(hù)士積極配合手術(shù),提出改進(jìn)配合方法,縮短了手術(shù)時間,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理人員、患者滿意度均得到提高。

4 討 論

術(shù)前了解患者頸部情況,有無頸椎疾病,頸部血管充盈情況,以減少術(shù)畢并發(fā)癥的發(fā)生。正確使用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀,能保證手術(shù)正常開展,避免術(shù)中損傷喉返神經(jīng),能及時判斷及處理神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的故障[6]。術(shù)中注意口唇的保護(hù),用碘伏紗布塊包饒穿刺戳卡,避免術(shù)中摩擦損傷唇周,為避免口唇干燥需每隔30 min涂擦紅霉素軟膏1次；術(shù)中做好隔離技術(shù)操作,設(shè)置隔離區(qū)域,凡是接觸過口腔的消毒紗塊及器械,均不可用于其他部位。經(jīng)口腔鏡入路,切口小,術(shù)中用到小紗塊擦拭術(shù)野,寸帶保護(hù)喉返神經(jīng),器械護(hù)士需做到物品數(shù)目心中有數(shù),嚴(yán)格執(zhí)行清點工作,避免遺漏在術(shù)野。頭架的應(yīng)用：由于手術(shù)醫(yī)師站患者頭側(cè),手術(shù)操作在口腔,頭部無法放置腔鏡較長的操作器械,為便于醫(yī)師操作,配置了頭側(cè)器械臺,無需護(hù)士傳遞。注意調(diào)節(jié)氣腹機的壓力為6 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),特別是接臺其他科腔鏡手術(shù)(例如氣腹機壓力13 mmHg),頸部靜脈豐富,如果損傷極其容易產(chǎn)生空氣栓塞,因此需注意氣腹機壓力不可過大。術(shù)中自制頭架拉鉤方法：將頭架固定在手術(shù)床右側(cè),套上無菌保護(hù)套,包裹無菌治療巾,用4號絲線懸吊頸前皮瓣與頭架上,目的是克服氣腹壓力僅6 mmHg(1 mmH=0.133 kpa)難以維持空間的缺點,懸吊加氣腹壓力的混合方法,可以維持寬闊的手術(shù)空間,此方法操作方便簡單。術(shù)后隨訪,及時聽取患者反饋的意見,改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,評估患者術(shù)后恢復(fù)的情況,了解手術(shù)后傷口愈合及功能康復(fù)狀況,26例患者無1例術(shù)后感染。