馮汝麗1，林 謙2，曲文白1，曲信彥1，萬(wàn) 潔，逯金金

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病[1]，中國(guó)心血管病患病率持續(xù)上升[2]，其中冠心病現(xiàn)患人數(shù)及死亡率仍居高位。心絞痛是冠心病的常見(jiàn)表現(xiàn)，以胸骨后發(fā)作性絞痛、壓榨痛或憋悶為主，病人常反復(fù)疼痛，日常體力活動(dòng)受限。目前，冠心病心絞痛的治療以藥物治療和介入治療為主，但藥物的副作用、介入后再狹窄及復(fù)發(fā)心絞痛影響了病人的依從性、生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。林謙教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的研究，傳承了首都國(guó)醫(yī)名師廖家楨教授的學(xué)術(shù)思想，特別是在應(yīng)用中醫(yī)氣血理論治療冠心病心絞痛方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將林謙教授應(yīng)用氣血理論治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

冠心病心絞痛歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇。在中醫(yī)學(xué)古籍中早有記載，如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》載“心病先心痛”，《靈樞·厥病》曰“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心……痛如以錐針刺其心”等[4]，大量古籍均對(duì)心絞痛的發(fā)作情況進(jìn)行了描述?！鹅`樞·五邪》描述了胸痹的病因，“邪在心， 則病心痛”，其邪可分為內(nèi)邪與外邪，因此，胸痹的病因應(yīng)該包括外邪侵襲、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失度、臟腑虛弱等諸多因素[5]?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中記載“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，原文中談及的陽(yáng)微陰弦可理解為脈象變化，也可作為對(duì)胸痹心痛病機(jī)的概括?！瓣?yáng)微”即指上焦陽(yáng)氣虛虧，“陰弦”即標(biāo)實(shí)。上焦二臟為心肺，心主血，肺主氣，一血一氣，相輔相成，氣血方能通暢運(yùn)行。若胸陽(yáng)不振，氣血之間的和諧關(guān)系受到波及，心肺二臟俱受影響，氣難行血，出現(xiàn)氣虛血瘀等諸多證候。因此，胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵是本虛標(biāo)實(shí)，以正虛致病為本，邪實(shí)致痛為標(biāo)，本虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)是發(fā)病的條件。臨床中先虛后實(shí)、先實(shí)后虛均可見(jiàn)到，但以虛實(shí)夾雜為多。

2 常見(jiàn)證型

血瘀是產(chǎn)生心絞痛的重要因素，血脈瘀滯，不通而痛，常見(jiàn)胸痛部位固定，口唇舌質(zhì)紫暗，重則舌有瘀斑瘀點(diǎn)，產(chǎn)生血瘀的主要原因有氣虛、氣滯、血虛以及外傷致瘀等。林謙教授認(rèn)為，胸痹常見(jiàn)的基本證型有氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互阻證等，各證型均可見(jiàn)血瘀表現(xiàn)，需要注意的是血瘀僅為標(biāo)，臨證需四診合參，辨析血瘀發(fā)生的根本原因。氣虛血瘀證主要表現(xiàn)為胸悶胸痛、氣短乏力、失眠、心悸汗出等；氣滯血瘀證主要表現(xiàn)為情緒變化時(shí)胸痛，兼見(jiàn)胸脅滿悶等；痰瘀互阻證主要表現(xiàn)為胸膈滿悶、納差、舌苔厚膩等；除此之外，兼陽(yáng)虛者可見(jiàn)胸痛遇寒加重、四肢欠溫、心悸氣短等，陰虛者可見(jiàn)手足心熱、心煩心悸、轟熱汗出、口干、舌紅少苔等，各證型在疾病發(fā)展過(guò)程中會(huì)發(fā)生一定演變。臨床觀察及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均表明氣虛血瘀證為最常見(jiàn)證候[6]，約占70%左右，因此，應(yīng)用氣血理論治療冠心病心絞痛有其應(yīng)用價(jià)值。

3 氣血理論指導(dǎo)治療

氣血理論是中醫(yī)理論的重要組成部分。氣屬陽(yáng)，血屬陰，一陽(yáng)一陰，相互依存，相互制約。在氣血關(guān)系中，氣起主導(dǎo)作用，唐容川在《血證論·吐血》指出：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐”，《壽世保元》中“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”“夫氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，均強(qiáng)調(diào)了氣對(duì)血的統(tǒng)帥及推動(dòng)作用，因此，在恢復(fù)氣血關(guān)系時(shí)要注意調(diào)氣。心為五臟六腑之大主，主陽(yáng)氣，主血脈，血液在脈中循環(huán)不息，不瘀不滯，全賴心氣之推動(dòng)；若心氣不足，則鼓動(dòng)無(wú)力，將致血行瘀滯產(chǎn)生胸痛，故治療胸痹應(yīng)以補(bǔ)氣為根本之法。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。并創(chuàng)制了名方補(bǔ)陽(yáng)還五湯，方中重用黃芪補(bǔ)氣為主，意在補(bǔ)氣以行血，通過(guò)補(bǔ)益心氣，使其恢復(fù)帥血運(yùn)行之功效，可以達(dá)到血脈流暢之目的，使其通則不痛。

血瘀需辨別程度選藥，輕者偶發(fā)胸痛或胸痛不甚，可用當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍，胸痛明顯者或一般治療無(wú)效者可加雞血藤、姜黃，血瘀重者如舌見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，冠脈造影明顯狹窄，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后或多支病變者，可加地龍、水蛭、全蟲等，治療時(shí)應(yīng)明辨標(biāo)本虛實(shí)的主次及程度，兼顧同治，通補(bǔ)兼施[7]。氣虛血瘀者應(yīng)益氣活血，補(bǔ)氣藥與活血藥合用，選藥常用黨參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍等，乏力明顯者黃芪可加至40～90 g；氣滯血瘀者應(yīng)理氣活血，選藥常用柴胡、枳殼、赤芍、白芍、郁金、當(dāng)歸、川芎、丹參等；痰瘀互阻者應(yīng)寬胸化痰、活血化瘀，苔白膩可用瓜蔞、半夏；苔黃可用溫膽湯加減；胸痛遇寒加重并伴背痛者，加姜黃、薤白等；若下寒明顯，加肉桂、補(bǔ)骨脂等；上熱下寒者，加黃連、肉桂；中焦虛寒明顯者，加白術(shù)、干姜；陰虛明顯者，加生地、麥冬、五味子；眠差者，加酸棗仁；口苦明顯者，加黃連、柴胡；納差、食欲不振者，加砂仁、生山楂等[8]。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，男，52歲，既往高血壓病史，規(guī)律服用富馬酸比索洛爾片每日2.5 mg，血壓控制良好，(110～120)/(70～80) mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，近十年體檢各指標(biāo)基本正常，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，每周跑步數(shù)公里。病人于一次跑步中出現(xiàn)胸悶如窒并逐漸加重，放慢速度后胸悶有所減輕，快步走后又出現(xiàn)悶痛，后逐漸演變?yōu)殪o坐也偶發(fā)胸悶。病人行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，冠狀動(dòng)脈CT檢查示：冠狀動(dòng)脈重度粥樣硬化，三支主干病變。前降支(LAD)近段管壁可見(jiàn)混合斑，管腔狹窄程度80%～90%；D1近開口處可見(jiàn)一鈣化斑，管腔狹窄程度70%～80%；左回旋支(LCX)近段管壁可見(jiàn)混合斑，管腔狹窄程度為50%～60%；右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段、第一屈膝部、中段管壁可見(jiàn)混合斑，管腔狹窄程度為80%～90%。病人拒絕冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療，求診于林謙教授中醫(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)稍快行走300 m(配速100 m/min)，則胸痛難忍，需停止運(yùn)動(dòng)才能緩解，休息時(shí)亦時(shí)常胸悶，胸悶、胸痛多發(fā)生于晨醒和餐后。中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀證。治以益氣活血，方以芪參丹芍顆粒加減，處方：黨參15 g，黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，赤芍15 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，磁石30 g。西藥繼續(xù)服辛伐他汀20 mg/d，阿司匹林100 mg/d，富馬酸比索洛爾片2.5 mg/d，同時(shí)囑植物性低脂膳食，適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)。治療4個(gè)月后，病人休息時(shí)不適已經(jīng)明顯減少甚至消失，快步走1 000 m以上方出現(xiàn)癥狀。治療6個(gè)月后，病人以配速100 m/min運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)胸痛發(fā)作，稍有胸悶也不需減速，自行停服阿司匹林、辛伐他汀，西藥僅服富馬酸比索洛爾片0.625 mg/ d，續(xù)服中藥兩日一劑。9個(gè)月后復(fù)診，病人可慢跑5 km而無(wú)不適感，停服所有藥物，并配合健身運(yùn)動(dòng)，有氧、力量、拉伸相結(jié)合的遞進(jìn)式鍛煉日程。

按：芪參丹芍顆粒方中黨參、黃芪補(bǔ)氣為君藥，黃芪用量較大，旨在速達(dá)補(bǔ)氣以行血之目的，當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，既能活血又可補(bǔ)血，與丹參、赤芍相配，行血活血不留瘀，配合川芎、郁金行氣解郁，氣血同調(diào)，磁石、遠(yuǎn)志以安神定志，全方益氣活血，標(biāo)本兼治，使病人的活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量得到明顯改善。

5 小 結(jié)

林謙教授傳承廖家楨教授的學(xué)術(shù)思想并結(jié)合自身臨床，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方芪參丹芍顆粒(原名益氣活血方)，胸痹者凡有氣虛表現(xiàn)，即疲乏、氣短、舌質(zhì)淡，兼有血瘀癥狀者，均可施用益氣活血之法。芪參丹芍顆粒能減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，上述復(fù)方臨床上治療冠心病有一定優(yōu)勢(shì)。林謙教授治療冠心病心絞痛強(qiáng)調(diào)通過(guò)補(bǔ)益心氣恢復(fù)氣帥血運(yùn)行之功效，使血脈流暢，通則不痛，治療時(shí)基本不加用抗心絞痛藥物，仍然有顯著的療效，可見(jiàn)應(yīng)用氣血理論治療冠心病心絞痛具有一定的臨床價(jià)值。