●張 榮 張向東 趙明宇▲

骨盆旋移，是骨盆在人體矢狀軸、縱軸及橫軸上發(fā)生的力線旋轉(zhuǎn)偏移、力學(xué)失衡。其主要因素包括骶髂關(guān)節(jié)紊亂、恥骨聯(lián)合錯(cuò)位、腰骶關(guān)節(jié)錯(cuò)位、尾骨脫位等，而上述疾病一系列癥狀表現(xiàn)又稱為骨盆旋移綜合征。其發(fā)病不分老幼、男女，與骨盆周圍肌群、韌帶、筋膜及骨骼密切相關(guān)。隨著社會(huì)科技進(jìn)步及工作形式改變，久坐等固定姿勢(shì)也成為骨盆旋移綜合征的發(fā)病因素之一[1]。趙明宇老師及其團(tuán)隊(duì)在平樂(lè)正骨筋病學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提出了平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論體系治療骨傷科頸肩腰腿痛疾病。臨證診療骨盆旋移綜合征遵循“筋骨并重、以筋為先”的治療原則，注重整體與局部的辨證統(tǒng)一，以衡為要。其在平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論指導(dǎo)下，對(duì)腰椎間盤突出癥、退行性腰椎滑脫癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥等病的診療均已有詳細(xì)闡述[2-5]。本文對(duì)平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論在骨盆旋移綜合征的臨床應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)述，以供各位同道借鑒。

1 骨盆旋移綜合征的表現(xiàn)及鑒別

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，又名骶髂關(guān)節(jié)半脫位、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等，主要病變位于骶髂關(guān)節(jié)及周圍韌帶等軟組織。其臨床表現(xiàn)主要為骶髂關(guān)節(jié)疼痛并伴有放射痛或反射痛，存在局部深壓痛及叩擊痛。其可分為前錯(cuò)位及后錯(cuò)位兩種[6-7]，也可根據(jù)發(fā)病緩急分為急性與慢性[8]。其病因可為急性外力、慢性勞損或婦女孕期內(nèi)分泌變化等[9]。臨床可通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)、單髖后伸試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)及單腿跳躍實(shí)驗(yàn)、骨盆擠壓分離試驗(yàn)等結(jié)合骨盆X線片進(jìn)行判別。

腰骶關(guān)節(jié)紊亂癥，發(fā)病原因在于腰骶椎活動(dòng)時(shí)造成關(guān)節(jié)間隙內(nèi)負(fù)壓形成吸引滑膜內(nèi)嵌導(dǎo)致局部充血炎癥等引起神經(jīng)根刺激癥狀，多為急性發(fā)病[10-11]。主要表現(xiàn)可見(jiàn)腰肌損傷、腰椎生理曲度改變、前屈受限及局部壓痛，可不伴有放射痛，屈髖屈膝及直腿抬高試驗(yàn)等可為陽(yáng)性，X 線檢查可見(jiàn)小關(guān)節(jié)出現(xiàn)增生、間隙改變等表現(xiàn)[12]。

恥骨聯(lián)合分離癥是女性孕產(chǎn)期內(nèi)分泌變化引起的常見(jiàn)疾病之一，常伴隨骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，少數(shù)情況下可因暴力導(dǎo)致本病[13]。其主要診斷依據(jù)為X 線影像上恥骨聯(lián)合分離超過(guò)10mm。臨床癥狀可見(jiàn)恥骨聯(lián)合處觸及間隙、壓痛，并伴腹股溝、腰骶部等處疼痛及活動(dòng)受限[14]。臨床可結(jié)合孕產(chǎn)史、癥狀、體征及X 線片、MRI、超聲等輔助檢查進(jìn)行判別。

尾骨脫位有前后或者左右方向的脫位，一般由暴力、勞損或孕婦生產(chǎn)所致。在尾骨脫位的同時(shí)伴有周圍肌肉、韌帶等軟組織損傷[15]。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為坐位疼痛且坐姿受限，久之出現(xiàn)慢性應(yīng)力性勞損致使某些活動(dòng)如久坐、騎自行車等受限，或伴有腹脹、便秘及會(huì)陰處墜脹感，少數(shù)患者出現(xiàn)鞍區(qū)麻木等神經(jīng)壓迫癥狀[16-17]。臨床診斷應(yīng)結(jié)合X 線片觀察尾骨脫位情況予以判別。

2 平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論在骨盆旋移綜合征中的應(yīng)用

2.1 筋骨并重，以筋為先祖國(guó)醫(yī)學(xué)關(guān)于骨盆旋移綜合征并無(wú)詳細(xì)介紹，而骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥則與中醫(yī)病名“落小胯”“骨錯(cuò)縫”“胯骨痛”“胯骨錯(cuò)縫”及“胂肋骨移位”相似[18-20]；腰骶關(guān)節(jié)錯(cuò)位及恥骨聯(lián)合分離與女性“產(chǎn)后腰痛”等相似。因此關(guān)于骨盆旋移綜合征的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)應(yīng)從多個(gè)方面進(jìn)行闡述。本病病因可分為內(nèi)因與外因兩種：內(nèi)因多為年老肝腎虧虛致筋骨失養(yǎng)，或女性因生育而致骨盆恥骨聯(lián)合分離、肌肉松弛、氣滯血瘀等；外因則多見(jiàn)于局部外力作用致骨盆及周圍肌肉、韌帶等軟組織發(fā)生損傷。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，筋滯骨錯(cuò)是頸肩腰腿痛發(fā)生的主要病因病機(jī)。在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，筋滯占主要地位，可見(jiàn)筋卷、筋攣、筋縱、筋馳等表現(xiàn)；骨錯(cuò)則表現(xiàn)為骨縫輕微錯(cuò)開[21]。

骨盆骨性結(jié)構(gòu)由髖骨、骶尾骨及恥骨等構(gòu)成。其在骶髂前后韌帶、骶髂關(guān)節(jié)間韌帶及恥骨上韌帶、恥骨弓狀韌帶等連接下構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、腰骶關(guān)節(jié)及骶尾關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等。一方面保證了骨盆與脊柱、下肢的相對(duì)活動(dòng)；另一方面確保了骨盆自身的穩(wěn)定性。骨盆肌肉包括骨盆內(nèi)、外及盆底等肌群，而髂腰肌、長(zhǎng)短收肌等一端位于腰椎及股骨，另一端則分布于髂骨、坐骨、恥骨支等，加強(qiáng)了脊柱-骨盆-四肢的活動(dòng)與功能的整體性。骶髂關(guān)節(jié)等屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，因此“筋滯”在病變中為主要表現(xiàn)，或可伴隨“骨錯(cuò)”。孕婦產(chǎn)后的恥骨聯(lián)合分離，主要病變?cè)谟趷u骨聯(lián)合的分離及恥骨周圍韌帶的松弛，老年婦女因盆底肌松弛而出現(xiàn)的漏尿、子宮及肛門脫垂等都屬于筋滯表現(xiàn)；骶髂關(guān)節(jié)紊亂急性期主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)的偏移錯(cuò)位，日久出現(xiàn)慢性勞損則其周圍肌肉韌帶等為主要變化[5]；暴力造成的尾骨損傷主要表現(xiàn)為尾骨的脫位伴骶尾部疼痛等[22]。因此對(duì)于骨盆旋移綜合征，應(yīng)該注重筋滯與骨錯(cuò)尤其是筋滯在發(fā)病過(guò)程中的作用。

2.2 整體與局部辨證統(tǒng)一筋滯骨錯(cuò)有廣義與狹義之分。廣義的筋滯骨錯(cuò)指機(jī)體整體筋與骨的空間解剖位置及功能的改變；而狹義則指病變局部解剖及功能的改變[23]。局部筋滯骨錯(cuò)的發(fā)生，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予糾正，則有可能導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步發(fā)展引起全身筋滯骨錯(cuò)的發(fā)生。同樣，筋滯日久疏于治療則會(huì)引起骨錯(cuò)；反之，骨錯(cuò)日久加重筋滯，循環(huán)往復(fù)而成頑疾。骨盆位于身體中軸部，上承脊柱，下連雙下肢，有支撐身體及保護(hù)盆腔臟器的作用。腰骶關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)分別將骨盆與脊柱與下肢連接起來(lái)。正常情況下骨盆的運(yùn)動(dòng)角度很小，若運(yùn)動(dòng)角度增大則會(huì)使患者步行功能變差[24-26]。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起骨盆兩側(cè)不等高以及下肢不等長(zhǎng)的表現(xiàn)。因此骨盆旋移綜合征的病變影響機(jī)體整體狀態(tài)，反之亦然。

趙師認(rèn)為，在辨證診療骨盆旋移綜合征的過(guò)程中，應(yīng)在筋骨并重的基礎(chǔ)上堅(jiān)持整體與局部辨證統(tǒng)一的準(zhǔn)則。疾病早期除了應(yīng)把握疾病的根本病因是筋滯還是骨錯(cuò)，還應(yīng)考慮是脊柱還是下肢相關(guān)疾病，這樣才能在疾病后期治療及康復(fù)過(guò)程中更有針對(duì)性的治療。例如骨盆傾斜，應(yīng)該在全身體格檢查后通過(guò)腰三角或骶三角確定是脊柱側(cè)彎引起的還是雙下肢不等長(zhǎng)引起的；雙下肢不等長(zhǎng)者，應(yīng)對(duì)雙下肢長(zhǎng)度及骨盆高低、脊柱是否側(cè)彎進(jìn)行檢查，從而判斷是否為骨盆旋移引起的[27]；對(duì)于恥骨聯(lián)合分離、尾骨脫位等病因較為明了及救治無(wú)效的病人，可以通過(guò)局部與整體的辨證統(tǒng)一，給予患者局部治療結(jié)合中藥口服外用以行氣血、和陰陽(yáng)、調(diào)筋骨；對(duì)于有漏尿、子宮脫垂、脫肛等盆底功能障礙的病人，應(yīng)告知患者進(jìn)行盆底肌肉功能鍛煉[28]。

2.3 把握平衡觀根據(jù)平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論，平衡因素在疾病的發(fā)生過(guò)程中時(shí)刻存在。首先，正氣存內(nèi)邪不可干，機(jī)體氣血陰陽(yáng)的失衡導(dǎo)致了疾病的發(fā)生，即平衡的因果性。其次，筋骨失衡是本病發(fā)生的主要原因，主要表現(xiàn)為筋滯骨錯(cuò)；或表現(xiàn)為筋滯為先骨錯(cuò)在后；或者表現(xiàn)為骨錯(cuò)為主進(jìn)而有筋滯表現(xiàn)，即平衡的階段性。再者，機(jī)體具有自我調(diào)節(jié)能力，失衡后再平衡時(shí)刻發(fā)生在疾病發(fā)展的過(guò)程中。結(jié)構(gòu)的失衡可能初期造成功能的失衡，而隨機(jī)體神經(jīng)調(diào)解可恢復(fù)正常或接近正常的生理功能，即平衡的動(dòng)態(tài)性。疾病治療中也應(yīng)把握疾病的主要矛盾，針對(duì)疾病的主要癥狀進(jìn)行分析，即平衡的矛盾性[29]。

骨盆旋移綜合征其病因可分為內(nèi)因、外因兩端。內(nèi)因?yàn)楦文I不足、氣血失養(yǎng)、氣血瘀滯等，多見(jiàn)于兒童、婦女、老人；外因可見(jiàn)于跌仆閃挫、暴力外傷等。筋為陽(yáng)、骨為陰，肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛一定程度上可導(dǎo)致筋滯骨錯(cuò)。年老之人及孕產(chǎn)婦出現(xiàn)腰骶疼痛，其原因在于年老之人肝氣衰竭、筋骨失榮，孕產(chǎn)婦因生產(chǎn)而氣血瘀滯、不通則痛，即“有諸內(nèi)必形于外”，是平衡的因果性的體現(xiàn)。再者，外傷引起的骨盆旋移綜合征初期可僅表現(xiàn)為局部筋滯，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)骨錯(cuò)表現(xiàn)，乃因筋附著于骨，長(zhǎng)期筋滯對(duì)骨形成的作用力引起骨錯(cuò)，如腰椎間盤突出癥患者因長(zhǎng)期腰痛而出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，這是平衡的階段性[30]的體現(xiàn)。機(jī)體平衡的重要基礎(chǔ)在于形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能的平衡。研究表明在雙下肢不等長(zhǎng)時(shí)會(huì)對(duì)骨盆及脊柱造成影響，而骨盆則會(huì)通過(guò)冠狀位的傾斜及矢狀位的扭轉(zhuǎn)進(jìn)行代償。脊柱偏移主要發(fā)生在冠狀位上，軀干冠狀面的變形明顯減小并且在一定程度上對(duì)抗冠狀面的失衡的能力提升[31]，這體現(xiàn)了平衡的動(dòng)態(tài)性。疾病在治療過(guò)程中往往數(shù)癥并存，臨床中患者亦希望治療后諸癥皆消，但治病的原則應(yīng)把握主要矛盾，如患者內(nèi)科疾病較骨傷科疾病更重，應(yīng)先針對(duì)內(nèi)科疾病治療，這也是平衡的矛盾性的體現(xiàn)。

在臨床治療中，應(yīng)遵循內(nèi)外兼治、筋骨并重的基本治療原則，利用筋滯骨錯(cuò)手法聯(lián)合中藥、針灸等治療骨盆旋移綜合征，以恢復(fù)氣血陰陽(yáng)及筋骨失衡[32-33]。筋滯骨錯(cuò)手法又包含治筋手法與治骨手法。其中治筋手法主要通過(guò)按摩、推拿等法松解骨盆周圍及病變相關(guān)的部位筋滯；治骨手法主要是針對(duì)病變的骨性結(jié)構(gòu)利用平樂(lè)正骨手法進(jìn)行手法復(fù)位[32]。后期囑患者對(duì)骨盆周圍肌群及脊柱、下肢相關(guān)肌群進(jìn)行功能鍛煉，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解疼痛，達(dá)到疏筋養(yǎng)筋、改善體態(tài)的目的[1]。

3 結(jié)語(yǔ)

骨盆是人體中重要的結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜且與上下關(guān)聯(lián)，病因病機(jī)亦較為復(fù)雜。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論將其病因病機(jī)及臨床癥狀簡(jiǎn)化歸納為筋滯骨錯(cuò)，使治療方法簡(jiǎn)單化且目的性更強(qiáng)。在骨盆旋移綜合征的治療中，要針對(duì)不同的發(fā)病人群、不同的發(fā)病階段、不同的癥狀表現(xiàn)給予筋滯骨錯(cuò)手法的治療，以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的改變及生理功能。疾病后期應(yīng)注重骨盆周圍肌群及韌帶的鍛煉，防治因筋滯而出現(xiàn)的尿失禁、肛門脫垂、子宮脫垂等一系列問(wèn)題。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論是趙明宇主任及其團(tuán)隊(duì)在平樂(lè)正骨筋病學(xué)及祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展的獨(dú)特的骨傷科治療觀點(diǎn)，臨床治療過(guò)程簡(jiǎn)單有序、目的性強(qiáng)，可提高基層醫(yī)師對(duì)骨盆旋移綜合征診療的準(zhǔn)確性及有效性。