回雪穎，郭偉光，滕林，馬銘堃，劉穎

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病[1]，是常見(jiàn)的周?chē)懿?。因失治誤治導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓形成后綜合癥(PTS)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且其并發(fā)癥肺栓塞占人類(lèi)死亡原因的第3位[2]。

下肢深靜脈血栓形成屬中醫(yī)“股腫”“瘀血流注”及“脈痹”等范疇，臨床主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛。隨著中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入及治療方法的完善，中醫(yī)在本病的治療上優(yōu)勢(shì)盡顯。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣”“血泣則不通，不通則榮衛(wèi)歸之，不得復(fù)反，故痛腫” ，指出了瘀血為本病的病因以及肢體腫脹、疼痛為臨床發(fā)病特點(diǎn)。后世醫(yī)家對(duì)本病的病因、病機(jī)、表現(xiàn)多有詳細(xì)描述。唐容川在《血證論》中指出:“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”。 張介賓《景岳全書(shū)》曰：“瘀血流注……氣凝血聚為患也?！眳侵t所著《醫(yī)宗金鑒》曰 ：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣。”“產(chǎn)后與閃挫瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不熱微紅”[3]。中醫(yī)認(rèn)為本病多由創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、惡性腫瘤及其他疾病長(zhǎng)期臥床等因素致久坐久臥傷氣，氣虛則運(yùn)行不暢，氣為血帥，氣滯則血凝，以致絡(luò)道受阻，脈絡(luò)阻塞不通，不通則痛；絡(luò)道阻塞，營(yíng)血回流受阻，水津聚而為濕，濕性趨下，見(jiàn)下肢腫脹[4]。故大多醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)以瘀、濕為主，但有的醫(yī)家亦重視營(yíng)衛(wèi)不和、氣血虧虛等重要發(fā)病因素，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，若營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，邪氣乘虛而襲，以致虛處留邪，則瘀阻脈道而為病，故本病特點(diǎn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)兼夾[5]?！靶爸鶞?，其氣必虛”，奚九一教授[6]本著“因虛致邪，因邪致瘀”的觀點(diǎn)，認(rèn)為發(fā)病的根本是正虛，風(fēng)、熱、寒、濕等邪氣趁虛入侵脈絡(luò)，郁滯化熱，煎熬血液而形成瘀血，所以虛是本、邪是標(biāo)、瘀是變，故辨證時(shí)要注意辨別邪、瘀、虛三者的主次關(guān)系。

“血不利則為水”的理論首次見(jiàn)于張仲景的《金匱要略》，但早在《內(nèi)經(jīng)》中提過(guò)相關(guān)病理變化。唐容川在《血證論》中描述“血病不離水，水病不離血”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變水之證”。二者相互轉(zhuǎn)化、相互影響，瘀血狀態(tài)(血不利)影響津液(水)輸布。此觀點(diǎn)和下肢深靜脈血栓形成的病機(jī)是相符的，故古今醫(yī)家治療本病采用活血化瘀、利濕消腫之法。張景岳認(rèn)為“氣化水自化”，唐容川亦認(rèn)為“病氣即病水”“治氣即是治水”?！稖夭l辨·論治血》云：“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見(jiàn)其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣……故善治血者，不求之有形之血，而求之無(wú)形之氣”。故王有玲等[7]認(rèn)為，本病的治療不僅要立足血分、水分，還要重視氣分的治療，應(yīng)充分理解并運(yùn)用三者的關(guān)系，治以溫陽(yáng)化氣、活血利水，重視培補(bǔ)陽(yáng)氣。

2 辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家以“瘀、濕、虛”為病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將股腫分為濕熱下注型、血瘀濕重型、血脈瘀阻型、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、寒濕瘀阻型、脾腎陽(yáng)虛型等。國(guó)醫(yī)大師尚德俊教授等[8]認(rèn)為本病可分為濕熱下注型 、血瘀濕重型、脾腎陽(yáng)虛型三型，分別用四妙勇安湯加味、茵陳赤小豆湯加減、溫陽(yáng)健脾湯加減；名中醫(yī)陳淑長(zhǎng)教授[9]將該病分為三型：濕熱下注型用三妙丸化裁或萆薢滲濕湯加活血化瘀藥、脈絡(luò)瘀滯型用自擬活血利濕湯加減、脾虛濕阻型用參苓白術(shù)散加活血化瘀藥物；侯玉芬教授[10]根據(jù)辨證規(guī)律，將本病分為三型：濕熱蘊(yùn)結(jié)型用八妙通脈湯加減、血瘀濕重型用茵陳赤小豆湯加減、脈絡(luò)瘀阻型用血府逐瘀湯加減、脾虛血瘀型用補(bǔ)陽(yáng)還五湯或顧步湯加減。周亞玲[11]根據(jù)股腫各階段氣血程度不同，分為濕熱下注型、血瘀濕重型、瘀結(jié)型、氣血兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型五型?；ň糩12]將本病分為濕熱下注型、氣虛血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型、氣滯血瘀型。雖然上述醫(yī)家的辨證分型不盡相同，但均有以“濕熱、血瘀、脾虛”為主的分型，分型不同符合中醫(yī)學(xué)同病異治的特點(diǎn)。

3 自擬方的應(yīng)用

中藥在預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓形成方面均有顯著療效。鄧雄偉等[13]發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯內(nèi)服加外用可有效預(yù)防高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。潘曉微等[14]發(fā)現(xiàn)益氣活血通脈方可較好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后患者形成下肢深靜脈血栓。郭宏軍等[15]用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯在抗凝基礎(chǔ)上預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成48例，有效降低術(shù)后 DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且有良好的安全性。公茂旺、張玥[10]應(yīng)用四通膠囊治療下肢深靜脈血栓形成，療效較好，并且安全、可靠。付贏等[16]臨床觀察自擬脈炎寧顆粒治療下肢深靜脈血栓形成遷延期30例，發(fā)現(xiàn)滿(mǎn)意療效。劉惠潔[17]用三妙散加味配合注射用纖溶酶治療急性下肢深靜脈血栓形成 156 例，通過(guò)觀察患者治療前后臨床表現(xiàn)、下 肢 功 能、靜 脈 最 大 排 出 量( MVO)等，發(fā)現(xiàn)總有效率為91. 67%， 明顯著高于對(duì)照組(66. 03%)。曹高斌[18]發(fā)現(xiàn)復(fù)元活血湯加減可有效治療骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。滕林等[19]發(fā)現(xiàn)萆薢消腫丸對(duì)下肢深靜脈血栓形成患者有明顯療效。譚季鐮等[20]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，以通絡(luò)活血湯為主方辨證加減治療下肢骨科術(shù)后深靜脈血栓41例，取得很好的療效。王艷偉[21]通過(guò)觀察血府逐瘀湯治療下肢深靜脈血栓形成 40 例，發(fā)現(xiàn)其可明顯改善臨床癥狀。吳權(quán)輝等[22]用活血化瘀湯治療下肢靜脈血栓形成后綜合征30例，取得較好療效。陳娟等[23]通過(guò)觀察通脈湯對(duì)下肢閉合骨折深靜脈血栓凝血因子的影響及其血栓彈力圖的變化，得出其可提高療效。

中藥在防治下肢深靜脈血栓形成方面不僅療效顯著，且不良反應(yīng)相對(duì)西藥小，適用范圍廣。部分自擬方是在古方基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)加減化裁而成的，包括考慮到地域、季節(jié)、體質(zhì)及藥材質(zhì)量等因素。

4 外治法

中醫(yī)在本病的治療優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)在外治法上?！独礤壩摹费?“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[24]。所以外治法亦遵循化瘀、利濕、補(bǔ)虛等原則?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力?！盵25]現(xiàn)臨床治療下肢深靜脈血栓形成的外治法主要為外敷法和熏洗法，兩者經(jīng)皮給藥，能使藥力直達(dá)病所發(fā)揮作用，且毒副作用小、安全，使用方便。陶貴錄[26]在朱曉男教授指導(dǎo)下外敷冰硝散，結(jié)合四妙勇安湯化裁自擬方、抗凝治療濕熱下注型股腫，取得很好療效。呂園園、李惠東[27]用加味雙柏散外敷聯(lián)合低分子肝素鈣治療下肢深靜脈血栓形成，安全有效。冒衛(wèi)華等[28]發(fā)現(xiàn)通脈活血散外敷治療急性下肢深靜脈血栓形成療效較好，安全性較高。崔豐收等[29]將血府逐瘀湯研為粉末，用輔料如凡士林、姜汁、醋、蜂蜜調(diào)成糊狀，敷于患處，用無(wú)紡布遮蓋、封閉，取得較好療效。彭美瑤等[30]聯(lián)合足底靜脈泵，應(yīng)用院內(nèi)制劑消栓飲膏循足太陽(yáng)經(jīng)外敷，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。杜娟嬌等[31]發(fā)現(xiàn)，50例急性下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)用壯藥溻腫熏洗劑配合尿激酶溶栓治療后，總有效率達(dá) 98%。許磊等[32]為有效預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者形成下肢深靜脈血栓，應(yīng)用中藥熏洗結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理的方法，取得較好療效。除外敷法和熏洗法，還有醫(yī)家用針灸、推拿、穴位貼敷療法、經(jīng)皮穴位電刺激療法、中藥離子導(dǎo)入法、穴位注射等預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓形成，均取得一定療效[33]。

5 中藥對(duì)形成血栓因素的影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)己證實(shí)中醫(yī)活血化瘀療法是通過(guò)改善血液流變特性、改善微循環(huán)和增強(qiáng)抗凝及纖溶活性而達(dá)到療效的[34]。單味具有活血化瘀作用的中藥亦有以上作用。研究顯示：從水蛭中提取的水蛭素能有效抑制血栓形成及抗血小板聚集，是中藥預(yù)防DVT的首選藥[35-36]。地龍具有抗凝血、抗血栓雙重作用[37]。蜈蚣具有抗凝、溶栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[38]。土鱉蟲(chóng)具有抗凝、溶栓等作用，黃鎮(zhèn)林等[39]發(fā)現(xiàn)其活性成分 F2-2 具有很好的體內(nèi)抗凝血效果。三七中皂苷成分通過(guò)抑制凝血酶釋放，從而抑制血小板聚集，從而有效達(dá)到抗血栓目的[40]。丹參酮ⅡA磺酸鈉能夠抑制血小板聚集及血栓形成，同時(shí)可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)[41]。牡丹皮主要成分丹皮酚可以改善機(jī)體血液黏稠度，抑制血小板聚集與黏附等[42]。尹小明等[43]研究發(fā)現(xiàn)雞血藤總黃酮抗花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集作用顯著。刁麗等[44]總結(jié)紅花黃色素可明顯抑制花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集，并延長(zhǎng)大鼠凝血酶時(shí)間。當(dāng)歸中的阿魏酸能有效抑制血小板聚集，降低血黏度，從而防止血栓形成[45]。牛膝提取物——牛膝多糖可改善血液流變學(xué)，并且有抗凝血作用[46]。赤芍具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、抗動(dòng)脈硬化等作用[47]。桃仁可改善血流動(dòng)力學(xué)，具有抗凝血、抗血栓等作用[48]。沈舒等[49]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)桃仁、郁金、王不留行、丹參對(duì)凝血因子X(jué)a的抑制率高于50%，得出部分活血化瘀中藥具有較強(qiáng)的抑制凝血因子X(jué)a作用的結(jié)論。

具有利濕消腫作用的中藥對(duì)預(yù)防及治療血栓也有作用。研究證實(shí)萆薢具有保護(hù)缺血心肌、降血脂、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化等作用[50]。澤蘭可改善血液流變學(xué)、改善微循環(huán)及抗凝血[51]，其通過(guò)影響內(nèi)源性和外源性凝血因子發(fā)揮調(diào)節(jié)凝血功能[52]。澤瀉可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗動(dòng)脈粥樣硬化[53]。黃芪主要成分黃芪總皂苷對(duì)受傷的血管有修復(fù)作用，并抑制血小板聚集、降低血液粘度及凝固性，而發(fā)揮抗血栓形成作用[54]。

從上述單味中藥的藥理作用可看出，中藥通過(guò)改善血液粘稠度、抗血小板聚集、延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間等而起到活血化瘀作用的。通過(guò)中藥對(duì)下肢深靜脈血栓形成相關(guān)指標(biāo)的研究，進(jìn)一步明確中藥對(duì)本病的療效機(jī)制，除觀察臨床癥狀外，使中藥對(duì)本病的療效更加客觀化，對(duì)進(jìn)一步完善療效評(píng)價(jià)體系有促進(jìn)作用。應(yīng)在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)、加深對(duì)下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)基礎(chǔ)研究。

因環(huán)境、飲食的變化及手術(shù)、外傷等因素，下肢深靜脈血栓形成發(fā)病率逐年增高。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)療效客觀化的研究，證實(shí)中醫(yī)藥的內(nèi)服外治在本病的治療上效果顯著，且有明顯優(yōu)勢(shì)。因中藥作用于疾病的多個(gè)病理環(huán)節(jié)和靶點(diǎn)，能顯著的改善臨床癥狀和體征，因此中醫(yī)藥在本病的治療方面特色鮮明，應(yīng)在前輩醫(yī)家理論和經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下 ，繼續(xù)研究中醫(yī)藥對(duì)本病的治療，包括單味中藥的應(yīng)用、組方配伍、外治法等。中醫(yī)注重整體辨證，和客觀化的基礎(chǔ)研究是不違背的，中醫(yī)的基礎(chǔ)研究是以整體辨證為載體的，客觀化的研究使整體辨證的結(jié)果更直接、更科學(xué)的顯現(xiàn)出來(lái)。另外，隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)臨床路徑管理的重視，完善本病的療效評(píng)價(jià)體系勢(shì)在必行，從而以更標(biāo)準(zhǔn)的形式進(jìn)行本病的診療及護(hù)理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量。所以對(duì)本病中醫(yī)臨床路徑的研究，也將是研究本病的重點(diǎn)。