王雪茹，楊道文

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)肺病一部，北京 100029）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）指以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)或唯一表現(xiàn)的特殊類型支氣管哮喘[1]。吾師楊道文教授從醫(yī)數(shù)十年，對CVA 有獨特見解。筆者于2017年6月～2019年9月隨師跟診， 此期間導(dǎo)師診治了20 余例CVA 患者， 經(jīng)過短期治療能降低患者咳嗽的頻度和程度，長期治療能有效緩解及控制患者的癥狀，減少咳嗽復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將其治療CVA 經(jīng)驗簡述如下并舉驗案1 則。

1 病因病機(jī)簡析

中醫(yī)學(xué)中并無與CVA 相對應(yīng)的病名記載， 國醫(yī)大師晁恩祥根據(jù)CVA 的癥候特點體現(xiàn)了“風(fēng)邪之為病，善行而數(shù)變”、“風(fēng)勝制動“、“風(fēng)盛則攣急”等病機(jī)特點，即提出“風(fēng)咳”的辨證診斷[2]。肺主氣，為氣機(jī)出入升降之道，主清濁之宣通，以降為順，以宣為貴，其為嬌臟，只受得自然界之清氣，受不得外來之邪氣，邪氣客之則嗆而咳，只受得臟腑之精氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之亦嗆而咳。CVA 屬于風(fēng)咳，病因雖亦可分為外感、內(nèi)傷，其中風(fēng)邪是導(dǎo)致CVA的主要誘因，病機(jī)為“風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”。

2 證治紀(jì)要

2.1 從風(fēng)論治

CVA 病因、病機(jī)以及臨床表現(xiàn)均以“風(fēng)”為特點，“風(fēng)”貫穿了CVA 疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過程。楊師認(rèn)為“風(fēng)邪”有內(nèi)外風(fēng)之分，內(nèi)風(fēng)多則之肝，常因外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，致使CVA 急性發(fā)，故當(dāng)“從風(fēng)論治”，治宜“疏風(fēng)解痙”。

2.1.1 風(fēng)從外受者，當(dāng)祛外風(fēng)

楊師常以炙麻黃、炒苦杏仁、炙枇杷葉、炙百部為疏風(fēng)宣肺的基本方， 炙麻黃為疏風(fēng)宣肺之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》言麻黃能“發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”，其清陽上達(dá)、辛散溫通之性，既善通肺氣之郁閉，又可平氣之上逆，為平喘治咳之要藥。杏仁、枇杷葉、炙百部降肺氣止咳，四藥合用可疏風(fēng)宣肺，降肺下氣之功，可配伍蟬蛻、僵蠶、紫蘇葉、防風(fēng)增強(qiáng)疏風(fēng)宣肺之功，五味子、牛蒡子、青果、紫蘇子等緩急、舒緩氣道之功，以達(dá)治療咽癢、氣道敏感之效。蜂房一藥取類比象，形似肺葉，具有內(nèi)空質(zhì)輕，輕清上浮，具有宣肺解表、祛風(fēng)通絡(luò)之功，能降低氣管緊張度， 緩解氣道痙攣。

2.1.2 風(fēng)從內(nèi)發(fā)者，當(dāng)熄內(nèi)風(fēng)

楊師認(rèn)為，蟲類藥物如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍，蟬蛻走竄搜剔，熄風(fēng)通絡(luò)，且血肉有情之品，易為人體吸收，如清代醫(yī)家葉天士所言“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰瘀， 莫如蟲類”[3]，其中蟬蛻和僵蠶為楊師在治療肺系疾病時最常使用的藥物，蟬蛻既可宣肺主外風(fēng)以利咽透疹，又可平肝主內(nèi)風(fēng)以解痙，用于喘咳之疾，肝肺同治。僵蠶入肝肺經(jīng)，具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)之效，為治療咳喘之佳品。

2.2 肝肺并調(diào)

肝肺經(jīng)絡(luò)相連，肝之經(jīng)脈上入膈膜，分布脅肋，并注于肺，肺經(jīng)循行“其支者復(fù)從肝別貫隔，上注肺”；肝主疏泄，具少陽升發(fā)之氣，宜升，肺主氣，司呼吸， 主宣肅，宜降[4]。楊師認(rèn)為剛臟與嬌臟剛?cè)岵?jì)，是共同促進(jìn)營衛(wèi)氣血的正常運行的基礎(chǔ)，一旦肺氣失于肅降，勢必影響肝氣之升發(fā)，肝火上犯于肺，肺咳更甚，兩者相互為患，遂使CVA 纏綿難愈。

因此楊師在治療CVA 時，將宣肺與疏肝相結(jié)合，使全身上下氣機(jī)調(diào)暢，肝氣得疏則木火自解。楊師常用醋柴胡、酒黃芩，白芍為調(diào)理肝氣基本藥對。柴胡入少陽肝膽， 調(diào)暢氣機(jī)，黃芩也為少陽要藥， 直折郁熱，二藥相合， 升散外邪， 疏肝理氣，配伍酒白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，相互為用，使疏肝而不傷陰血，斂陰而不致氣滯。若肝郁氣滯甚者加香附、玫瑰花、郁金、青陳皮、佛手、川楝子、延胡索行氣開郁止痛； 肝膽濕熱者加龍膽草、梔子、茵陳清熱利濕； 肝火亢盛者加青黛、龍膽草、梔子、夏枯草以清肝瀉火，疏肝清木而制木以安金； 肝陰血不足者加當(dāng)歸、 熟地黃、 桑葚滋養(yǎng)肝陰； 肝陽上亢者加生牡蠣、生龍骨、磁石、紫貝齒以平肝潛陽。

2.3 肺胃同降

《素問·咳論》其云：“此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾，而面浮腫氣逆也?！闭f明雖然“五臟六腑皆令人咳”，但是以肺胃兩臟關(guān)系最為密切[6]，其生理特點均為以和降為順，在生理功能上肺金依賴脾土，在病理上又存在著“母病及子”和“子病犯母”的關(guān)系，且肺與胃相助為用，即肺主氣，其肅降為胃之通降之基礎(chǔ)，而胃之通降也是肺之肅降之必要條件[5]，正如《素靈微蘊》記載： “胃降則肺氣亦降”，若兩者中任何一臟腑出現(xiàn)氣機(jī)異常，均可影響對方的氣機(jī)運行，CVA 發(fā)作時肺氣上逆亦引起胃氣上逆。

故楊師治療CVA 時非常推崇肺胃同降。常用旋覆代赭湯通降胃氣，再配以桔梗、枳殼，二者用量為1：2，一升一降，能調(diào)暢胸中滯氣。若胃氣上逆甚則呃逆、嘔吐者重用厚樸，加姜半夏以增強(qiáng)和胃降氣之力；中焦郁熱者，加黃連配黃芩泄中焦久郁之火，二者上行瀉肺火，下行瀉胃火；對于胃火氣逆犯肺者，加萊菔子、瓜蔞子、葶藶子通降腑氣；胃火之甚即胃腸積熱、陽明腑實證者治宜加大通降腑氣的力度，加用大黃、芒硝以苦寒瀉下、攻積泄熱；有反酸、燒心、疼痛者加木香、砂仁、煅瓦楞子行氣和胃，制酸止痛。

3 病案舉隅

患者女性，44 歲，2019年8月16日初診：主因“咳嗽1年余，發(fā)作并加重2d”就診?；颊呙坑谇锒竟?jié)頻發(fā)咳嗽，1年前受涼后出現(xiàn)干咳，夜間加重，少痰，無發(fā)熱、喘息，查肺功能示：支氣管舒張試驗陽性，診斷為咳嗽變異性哮喘。2d 前患者受涼后咳嗽劇烈，呈痙咳之狀，平臥、言語過多或情緒激動后則加重，反酸、燒心，晨起鼻塞，食納可，二便調(diào)，眠差，舌紅苔白，脈弦滑。既往過敏性鼻炎病史。中醫(yī)診斷為“咳嗽”，辨證為：風(fēng)邪犯肺，肺胃氣逆證。治則：祛風(fēng)宣肺，疏肝降逆。處方為：醋柴胡5g、酒黃芩20g、酒白芍30g、 炙麻黃10g、 炒苦杏仁10g、 炙枇杷葉15g、 炙百部15g、紫蘇葉10g、紫蘇子20g、僵蠶10g、蟬蛻10g、蜂房10g、矮地茶10g、厚樸10g、蒼耳10g、辛夷10g、旋覆花15g、代赭石10g、桔梗5g、枳殼10g。4 劑水煎服，一日一劑，早晚分溫服。

2019年8月23日二診：咳嗽程度和頻度減輕，仍有夜間刺激性咳嗽，涕未作，有痰，色白，咽喉不利，反酸燒心，噯氣，納眠可，大小便調(diào)。舌淡紅苔白，脈滑。處方為：前方去醋柴胡、酒白芍、酒黃芩、蒼耳、辛夷，厚樸增加至15g，加浙貝母、牛蒡子、西青果。共7 劑，水煎服。

2019年9月30日三診：藥后咳嗽較前減輕，夜間可平臥，偶有夜間咳醒，反酸、燒心消失，處方為： 去浙貝母、牛蒡子、西青果，加全蝎3g、白芍30g、川牛膝60g、降香10g。5 劑，水煎服。藥后諸癥盡消，繼服7 劑鞏固療效。

按：四診合參，楊老師認(rèn)為此案為外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)致使咳嗽變異性哮喘急性加重，肝為風(fēng)木之臟，同氣相求，上侮肺金，肺氣失宣，上逆為咳，肺氣上逆加之肝氣橫犯于胃，致使胃氣當(dāng)降不降。方中柴胡、白芍、黃芩疏肝理氣，麻黃、枇杷葉、百部紫蘇葉、紫蘇子、蜂房、矮地茶疏外風(fēng)宣肺止咳，僵蠶、蟬蛻熄內(nèi)風(fēng)止痙，肺開竅于鼻，肺氣不宣則鼻為之不利，加入蒼耳子、辛夷祛風(fēng)通鼻竅，旋覆花、赭石、厚樸降逆止嘔，桔梗、枳殼調(diào)理上下氣機(jī)，全方共奏疏風(fēng)宣肺，疏肝降逆之功，升降如常則咳逆自平。二診中增加厚樸劑量以增強(qiáng)降氣之功。三診諸證折去大半，仍恐有伏風(fēng)之邪，故加入全蝎搜風(fēng)通絡(luò)以熄風(fēng)，白芍養(yǎng)陰斂肺柔肝，防辛散過度、氣機(jī)不暢，防日久生瘀之弊，用川牛膝、降香活血化瘀，既去除余留之邪又防患于未然。