李松偉，劉海英，李 晶

目前，臨床對癲癇病因、發(fā)病機制的認(rèn)識仍存在盲區(qū)，現(xiàn)將與遺傳因素相關(guān)且需用分子生物學(xué)方法才能發(fā)現(xiàn)病因的癲癇和目前仍不清楚病因的癲癇統(tǒng)稱為特發(fā)性癲癇[1]。特發(fā)性癲癇另一個特征是到目前為止，人類仍然沒有發(fā)現(xiàn)其腦部有足以引起癲癇發(fā)作的結(jié)構(gòu)性損傷或生化異常。據(jù)《山東省癲癇流行病學(xué)調(diào)查研究》[2]示：335例癲癇病人中，59例病因不詳，占17.61%；145例無明顯原因，占43.28%；另外誘發(fā)因素中，疲勞、生氣、情緒緊張居前3位，分別占28.7%、12.8%、12.5%，無明確誘因的其他類占17.0%，提示仍有部分病人無法查明確切病因。

現(xiàn)階段西醫(yī)對特發(fā)性癲癇治療仍以抗癲癇藥物(AEDs)為主。而長期以來單純西藥治療存在著副作用大、藥物抵抗、認(rèn)知損傷等問題，33.5%的癲癇病人接受AEDs治療后產(chǎn)生各種毒副作用[3]；25.3%的成人及13.4%的兒童癲癇病人對藥物產(chǎn)生抵抗，成為難治性癲癇[4]，同時也存在由于焦慮、抑郁等共患病或認(rèn)知損傷導(dǎo)致不能貫序藥物治療的人群。而中藥配合中醫(yī)特色療法的治療方案可以針對病人的氣血盈虛、陰陽偏盛辨證論治，標(biāo)新于降低發(fā)作頻率、減少毒副作用、扶助正氣等方面，彌補常規(guī)AEDs治療不足之處。劉海英教授臨床以“火郁發(fā)之”之法論治特發(fā)性癲癇，并針對病人的體質(zhì)辨證論治，以中藥湯劑配合中醫(yī)特色療法治療，標(biāo)新于降低發(fā)作頻率、減少毒副作用、扶助正氣等方面，彌補了常規(guī)抗癲癇藥物治療的不足之處，臨證常獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 “火郁證”病機與癲癇發(fā)作

葉天士《臨證指南醫(yī)案》中云：“邪不解散，即謂之郁?！薄冻嗨椤び糇C門》論郁也：“夫郁者，結(jié)滯不通暢之謂?！闭f明“火郁證”的主要特征為氣機運行阻滯，升降出入失常。引起氣機郁滯的原因主要有三方面[5]：一是情志不舒、憂郁悲傷、思慮過度而致氣機郁滯；二是瘀血、痰飲、宿食、砂石、蛔蟲等病理物質(zhì)阻塞，或有濕邪阻滯，或有陰寒凝滯，或有外傷阻絡(luò)等，皆可致氣機郁滯；三是臟器虛弱，運行乏力而氣機阻滯。王繼第等[6]也認(rèn)為引起郁、滯的病理因素皆可導(dǎo)致氣機閉塞不通，氣血運行不暢，即無形之火為有形之邪所阻隔，不能正常發(fā)越發(fā)散，致邪伏于里而成郁而化火之證。陳無擇《三因極一病證方論·癲癇敘論》中云：“癲癇病者……使臟氣不平，郁而生涎”指出多種因素導(dǎo)致臟氣不平，神亂而病；《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·卷二十一·六元正紀(jì)大論篇·第七十一》中云：“木發(fā)之郁……目不識人，善暴僵仆”；《素問·至真要大論》：“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。”提示氣機不暢及繼發(fā)的火熱內(nèi)生皆可導(dǎo)致癲癇的發(fā)作。

2 “火郁發(fā)之”的臨床思路

《素問·六元正紀(jì)大論篇》中云：“郁之甚者，治之奈何？岐伯對曰：木郁達之，火郁發(fā)之?！薄额惤?jīng)》中云：“發(fā)者，發(fā)越也?！被鹩舭l(fā)之是以“發(fā)”為法，因勢利導(dǎo)、透邪外出，泄去導(dǎo)致火郁的病理因素，使氣機宣暢，邪不伏留、氣機調(diào)達則正氣自安。楊曉[7]在一項臨床調(diào)研中總結(jié)了癲癇病人體質(zhì)分布情況：124例癲癇病人中濕熱質(zhì)占20.2%，血瘀質(zhì)占17.7%，痰濕質(zhì)占13.7%，氣郁質(zhì)占8.9%，超過半數(shù)的癲癇病人都存在郁而化火的體質(zhì)基礎(chǔ)，故對于臨床上不明原因的癲癇發(fā)作而常規(guī)AEDs控制不佳的癲癇病人以中醫(yī)思維辨證論治，針對不同體質(zhì)基礎(chǔ)的癲癇病人選方用藥，并加用因勢利導(dǎo)、疏散郁結(jié)、宣發(fā)郁熱之品，再針對病理基礎(chǔ)兼以逐瘀、化痰、理氣、燥濕等處理，往往可以取得理想的療效。

3 典型病例

病例[1]，男，57歲。2018年1月19日因“發(fā)作性四肢抽搐、意識喪失2年，加重10 h”入院。病人2年前無明顯原因及誘因突發(fā)意識喪失、四肢抽搐、兩目上視、口吐白沫，發(fā)作持續(xù)約10 min后自行好轉(zhuǎn)，入院診斷為癥狀性癲癇。病人兩年來口服藥物先后調(diào)整至丙戊酸鈉緩釋片(德巴金)0.75 g，每日2次；左乙拉西坦(開浦蘭)1 000 mg，每日2次，每年發(fā)作2次或3次。否認(rèn)腦血管病史及外傷史。查體：血壓116/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，空腹血糖6.7 mmol/L；高級智能無明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。舌紅，苔膩微黃，脈弦滑。輔助檢查：24 h長程腦電圖示：異常腦電圖：額部、中央部、頂部廣泛節(jié)律慢化，無明顯左右差及陣發(fā)性異常波。顱腦核磁共振(MRI)+頭頸部磁共振血管造影(MRA)示：①顱腦MRI平掃未見明顯異常，②左側(cè)中耳乳突炎癥，③符合輕度顱腦、頸部動脈粥樣硬化MRA表現(xiàn)。胸部正側(cè)位示：①老年性心肺，②主動脈硬化。腹部彩超示：左腎囊腫。化驗示：三大常規(guī)、血生化、心肌酶譜、凝血四項、甲功三項、血清同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甲胎蛋白、肺腫瘤標(biāo)志物結(jié)果正常范圍。腦脊液(CSF)排查自身免疫性腦炎系列化驗結(jié)果正常。丙戊酸鈉血藥濃度為50.2%(在正常值范圍內(nèi))。發(fā)病前無外感、勞累、情緒波動、聲光刺激及睡眠不足史。西醫(yī)診斷：特發(fā)性癲癇；中醫(yī)診斷：癇病、風(fēng)痰閉阻證。結(jié)合病史及輔助檢查，除外常見的皮質(zhì)發(fā)育障礙、副腫瘤綜合征、顱腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管疾病、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)變性疾病、寄生蟲感染及繼發(fā)性腦病等常見的繼發(fā)性癲癇病因[1]。

按：劉海英教授認(rèn)為，病人自發(fā)病以來口服丙戊酸鈉血藥濃度達標(biāo)而不能完全控制發(fā)作，現(xiàn)考慮到長期應(yīng)用丙戊酸鈉可能導(dǎo)致低鈉血癥、高氨血癥[8]、血小板減少癥及肝毒性[9]、影響脂代謝及增加心腦血管疾病的風(fēng)險[10]等副作用，暫不考慮增加劑量或聯(lián)用其他AEDs；病人起病急驟，發(fā)作時口吐涎沫、氣促痰鳴，舌質(zhì)紅、苔膩微黃、脈弦滑，可知病人以脾虛為本，不能運化水濕而痰涎壅盛，樞機不利而痰氣交結(jié)，舌質(zhì)紅、苔膩微黃為化熱之象，證屬風(fēng)痰閉阻而兼內(nèi)有郁熱，治法當(dāng)熄風(fēng)滌痰、開竅定癇，方以定癇丸合升降散加減：以定癇丸為本平肝熄風(fēng)、豁痰開竅；合用升降散為發(fā)其郁熱，取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，升降相協(xié)，寒熱并用，補泄兼行，使內(nèi)外通和而雜氣之流毒頓消。整方如下：天麻12 g，石菖蒲20 g，遠志18 g，陳皮12 g，姜半夏9 g，茯神20 g，茯苓20 g，丹參18 g，桃仁15 g，僵蠶6 g，蟬蛻6 g，姜黃9 g，酒大黃12 g，紅曲6 g。住院期間同時配合艾灸療法，艾灸神闕穴益氣健脾以杜生痰之源。病人出院后每2周復(fù)診，連續(xù)服藥1年，2019年2月18日復(fù)診行腦電圖檢查，示大致正常腦電圖。至2019年5月3日未再發(fā)作癲癇。

病例[2]，男，33歲。2018年2月首次發(fā)作，癥見意識不清、四肢強直、抽搐，口吐涎沫、咬傷嘴唇并嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，就診于濰坊市人民醫(yī)院，行長程腦電圖示：異常腦電圖，慢波彌漫：50～150 μV θ、δ波，呈長短波出現(xiàn)。治療后現(xiàn)服用丙戊酸鈉緩釋片(德巴金)0.5 g，每日2次；拉莫三嗪片(利必通)50 mg，每日1次口服。出院1個月后再次發(fā)作，2018年4月17日來診，見面色晦暗、口苦、舌暗紅、苔薄黃、脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性癲癇；中醫(yī)診斷：癇病 痰火擾神證。

按：劉海英教授指出，《三因極一病證方論》中云：氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證。病人痰氣交阻于中焦，血氣斂束不伸，脈管失其柔和之性，故脈來強硬而為弦；郁而化熱，故見脈數(shù)、苔黃，溫?zé)嶂皟?nèi)灼臟腑而見舌質(zhì)暗紅。治以溫膽湯合梔子豉湯化裁化痰清熱化痰、開郁瀉火：方中橘皮、半夏、生姜性辛溫，以溫化痰飲，即謂之溫膽；枳實行氣導(dǎo)滯，取義氣順則痰消；茯苓、甘草健脾和中滲濕，竹茹、菖蒲、甘松開胃土之郁，達醒脾化痰之效；以梔子、淡豆豉相伍，宣降相使，開壅散滿而泄熱；加用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神。 整方如下：清半夏12 g，竹茹12 g，枳實15 g，陳皮20 g，茯苓20 g，茯神20 g，炒梔子9 g，淡豆豉15 g，石菖蒲12 g，甘松9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草6 g。聯(lián)合德巴金、利必通同時服用，住院期間配合穴位貼敷療法(吳茱萸末敷雙側(cè)涌泉穴，每小時1次)引火下行[11]，中藥湯劑間斷服用6個月，2018年10月復(fù)診行腦電圖檢查示：輕度異常腦電圖，復(fù)診后停中藥，截至2019年4月未發(fā)作癲癇，現(xiàn)從事裝卸工作。

4 討 論

目前臨床中對于癲癇的診療手段尚有待發(fā)展，或是局限于對癲癇病因病機的認(rèn)識，或是受制于操作層面的進展，部分癲癇病人無法查明病因，也未能實施有效治療方案；同時存在單純AEDs控制不佳的病人，而西藥治療中也存在著耐藥、毒副作用、情志異常及認(rèn)知障礙等問題。中醫(yī)學(xué)對于治療癇病各有一家之長，如《古今醫(yī)鑒·五癇》中龔?fù)①t云：“夫癇者有五等，以應(yīng)五臟……皆是痰迷心竅……治之不須分五，俱宜清火平肝，豁痰順氣?！薄稄埵厢t(yī)通·癇》中云：“癇證……治法要以補腎為本豁痰為標(biāo)，隨經(jīng)見證用藥?！薄兜は姆āぐB》中朱震亨云：“尋火尋痰……有熱者以涼藥清其心，有痰者必用吐藥”。朱丹溪主張消痰清熱治癇等等。

劉海英教授以中藥湯劑配合中醫(yī)特色療法治療，在改善體質(zhì)基礎(chǔ)、減少發(fā)作等方面已取得確切療效；當(dāng)代數(shù)位名醫(yī)在中醫(yī)藥診療癲癇方面多有建樹[12-13]。近年來，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實了多味中藥如柴胡、石菖蒲、姜黃、白芍、黃芩、茯苓等的抗癲癇機制[14]。

中醫(yī)臨床貴在辨證論治，中藥湯劑配伍個體化差異大，臨床中醫(yī)師水平良莠不齊，這都限制了中藥在抗癲癇臨床應(yīng)用中的推廣和發(fā)展，下一步可以從中醫(yī)體質(zhì)與癲癇發(fā)病的相關(guān)性方面開展進一步研究，而公認(rèn)的中醫(yī)藥療效評估體系和中藥與AEDs間的相互作用尚有待探索。