王子焱 范金茹

白芍是現(xiàn)代常用中藥，為補虛藥，其功效為“養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽”，臨床應(yīng)用于血虛萎黃、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、自汗、盜汗、胸脅脘腹疼痛、四肢攣急疼痛、肝陽上亢、頭痛眩暈。然而當(dāng)今教材及文獻則少有提及白芍利水滲濕之效，現(xiàn)從古代文獻及現(xiàn)代研究的基礎(chǔ)上討論白芍利水滲濕之功效。

1 芍藥利水滲濕功效的本草學(xué)考證

1.1 先秦至兩漢時期

最早在《詩經(jīng)》中就有關(guān)于芍藥的記載，《詩經(jīng)·國風(fēng)·鄭風(fēng)》中記載：“維士與女，伊其相謔，贈之以芍藥?！倍F(xiàn)存本草典籍中最早確立芍藥藥用地位應(yīng)當(dāng)為《神農(nóng)本草經(jīng)·卷二》[1]，其記載“芍藥氣味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹、破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。”由此可見，先人很早便意識到芍藥有利小便之功，但此時白芍赤芍不分，文獻記載中未對二者進行區(qū)分?！睹t(yī)別錄·卷二》中記載芍藥“酸平，微寒，有小毒。主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸”，基本在《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎(chǔ)上進行發(fā)揮。由此可知在此階段臨床實踐中芍藥“去水氣”“利膀胱”之效被證實。

東漢末年，張仲景《傷寒雜病論》中有30首方含有芍藥，現(xiàn)代研究[2-3]認為仲景所使用之芍藥為現(xiàn)代之白芍。在《傷寒論》及《金匱要略》中以白芍配伍治療水飲類疾病的方劑有小青龍湯、小青龍加石膏湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、真武湯、甘遂半夏湯、當(dāng)歸芍藥散等方劑。然則仲景之方配伍嚴謹，非獨取白芍利水之效以祛除水飲。故從此六方看仲景用白芍之法。臨證所見外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)有寒飲內(nèi)停所致小青龍湯證，或內(nèi)飲郁而化熱所致小青龍加石膏湯證，或陽虛水泛，水飲凌心之真武湯證，仲景守“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，使用辛溫發(fā)散之麻黃、桂枝、生姜，大辛大熱之細辛、半夏、附子、干姜等品散其表寒，化其水飲，然此類藥物耗散陰血，故配伍白芍合營養(yǎng)血以防傷陰，同時利小便而使水飲從小便而去，以除肺內(nèi)寒飲。對于機體氣化不利，水飲內(nèi)停之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，仲景去桂枝之辛散，留白芍酸寒，取其破結(jié)，利膀胱、大小腸，利小便之效，配合茯苓、白術(shù)健脾利水，同時芍藥與茯苓相配伍，酸甘利水[4]；茯苓利水，然只有茯苓利水而水飲難以祛除，白芍在其之前破除陰結(jié)，陰結(jié)得散，水飲更易祛除。同樣，在肝脾失調(diào)、氣血郁滯濕阻所致當(dāng)歸芍藥散證中，亦使用白芍與茯苓、白術(shù)配伍以達酸甘利水，健脾滲濕之效，同時白芍與活血行滯之川芎，補血養(yǎng)肝之當(dāng)歸合用，調(diào)肝解郁，肝之疏泄得復(fù)則水飲郁滯自去?，F(xiàn)代研究中，趙鼎[5]基于數(shù)據(jù)挖掘探討經(jīng)方治療痰飲病的辨治規(guī)律及處方用藥，發(fā)現(xiàn)茯苓、生白術(shù)、白芍藥物組合為經(jīng)方健脾養(yǎng)血利水藥物組合。對于水飲留于心下之甘遂半夏湯證，留飲欲去，時利而癥狀不減，此時當(dāng)因勢利導(dǎo)，蠲飲散邪，故仲景在使用半夏除痰散結(jié)，甘遂攻逐水飲的基礎(chǔ)上，加入甘草、白芍緩其燥烈之性，且白芍可利水飲，故加用以協(xié)助逐水。綜上可知，仲景對于白芍于治療水氣方之運用極有見解，未拘泥于《神農(nóng)本草經(jīng)》中所述“利小便”之效，而是根據(jù)疾病不同病機，并與他藥配伍而達到治療效果，因其酸苦之性，一則制他藥之燥烈，二則利小便而消水飲。由此可看出白芍之利水滲濕作用。

1.2 唐宋金元時期

唐代，《千金要方·論和合第七》中記載“凡茯苓、芍藥，補藥需白者，瀉藥需赤者”。由此似乎可得出此時代已經(jīng)對赤芍、白芍的分類有了初步認識，并認識到臨床應(yīng)用上的區(qū)別，其“白補赤瀉”之說成為后世區(qū)分赤芍、白芍功效的重要依據(jù)。

宋《大觀本草》記載：“芍藥，味苦、酸，平、微寒，有小毒。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣，通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸?！背蔁o己《注解傷寒論》中寫到：“芍藥白補而赤瀉，白收而赤散也，酸以收之，甘以緩之，酸甘相合用補陰血?！蓖鹾霉拧稖罕静荨肥状蚊鞔_提出以花色來劃分赤、白芍：“今見花赤者，為赤芍藥；花白者，為白芍藥。俗云白補而赤瀉?！庇纱丝芍?，經(jīng)過宋元醫(yī)家的整理論述，中醫(yī)學(xué)界正式將赤白芍分開論述，然此時并未確定赤白二芍的明確標(biāo)準(zhǔn)。

受孫思邈“凡茯苓芍藥，補藥須白者，瀉藥唯赤者”以及成無己“白補而赤瀉”理論影響，宋元時期諸多醫(yī)家在論述芍藥利水之效時均以赤芍論述，然以白芍論芍藥利水之效者亦有醫(yī)家闡述。張元素《珍珠囊》載白芍藥，曰“其用有六：安脾經(jīng)一也，治腹痛二也，收胃氣三也，止瀉利四也，和血脈五也，固腠理六也”。提及白芍安脾經(jīng)，止瀉利，所謂濕盛則濡瀉，脾為濕所困則表現(xiàn)為瀉利，而白芍安脾經(jīng)，脾安而運化水濕之功得以恢復(fù)，水濕得去，瀉利自止，以此反映白芍其利水滲濕之效。李東垣在《脾胃論· 脾胃勝衰論》曰：“所不勝乘之者，水乘木之妄行，而反來侮土?！蓖瑫r，也提及“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也”。水氣于周身妄行，因肝木太甚。肝木甚則乘土，脾氣虛而水氣甚，土難以治水而被水所侮。故仲景在真武湯、甘遂半夏湯等方中白芍，柔肝而制約其亢逆之性，肝氣得制，而脾陽得白芍而升，運化水液之力得以恢復(fù)，故使得體內(nèi)水飲得去，從而達到利水之效。不僅如此，李東垣論[6]經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散治療血虛血瘀及水濕內(nèi)停所致腹急痛，兼小便不利之證時，云“或言古人以酸澀為收，《本經(jīng)》何以言利小便？曰：芍藥能益陰滋濕而停津液，故小便自行，非通利也。”表明白芍補血而滋陰，津液得生則小便自行。

1.3 明清時期

明代醫(yī)家多在宋元醫(yī)家的基礎(chǔ)上從性味功效、采收加工等方面將白芍、赤芍作出區(qū)分，明代本草專著《滇南本草》首次[7]將赤芍、白芍兩藥分條論述。經(jīng)明清兩朝醫(yī)家的發(fā)展，清末時赤白二芍的劃分標(biāo)準(zhǔn)與今日基本相近[8]。

在功效論述上，明代醫(yī)家有更多體會。朱謨《本草匯言》曰：“白芍藥……故仲景治傷寒，多用白芍藥，以其退寒熱、利小便也。”對白芍之功效進行闡述，并指出《傷寒論》中多用白芍。同時也闡述赤芍與白芍二者功效“稍有不同耳”?？煽醋鰧τ谥倬笆褂冒咨种忈專⑽凑撌銎淅暮味鴣?。明代繆希雍《本草經(jīng)疏》載：芍藥“緩中，去水氣，利膀胱大小腸……土虛則水泛濫，脾實則水氣自去，故去水氣。土堅則水清，故利膀胱大小腸”。此論述與李東垣所論有異曲同工之妙，皆是從白芍補益脾氣角度[9]來論述白芍利水滲濕之效。張景岳在《景岳全書》中認為[10]芍藥“補血熱之虛，瀉肝之火實，固腠理，止熱瀉，消癰腫，利小便”，尚“除眼疼，退虛熱，緩三消”，且提出白芍與赤芍的區(qū)別在于“白者安胎熱不寧”[11]，可知張景岳認為赤白二芍均能夠利小便。

1.4 近現(xiàn)代

近代，中西匯通大家張錫純對于白芍利水滲濕之效有頗深的造詣。其認為其性涼多液，為“陰虛有熱小便不利之要藥”[12]，并主張宜“生用”，且“大量”。認為巧配白芍“善利小便，小便利而痰飲自減”，“并取其涼潤之性，善滋肝膽之陰，即預(yù)防肝膽之熱也”，還取其“酸斂苦降之性，能收斂上竄外越之元陽歸根也”[13]。對于癃閉之證，水枯陰竭，為本虛標(biāo)實之證，此時利水與滋陰當(dāng)并行，而張錫純則將白芍與熟地配伍，熟地滋補陰血，白芍協(xié)助熟地以滋陰，同時可利小便以使尿路通暢，而且味苦之白芍也可行熟地之滯。如此標(biāo)本兼治而癃閉得通。張錫純?yōu)殛幪擇]所創(chuàng)之濟陰湯即是以此兩味加入生龜板、地膚子而成。而對于陰虛水竭，二便不利，水留于周身而成腫者，其友用白芍六兩煎湯兩大碗，再融生阿膠二兩，水腫得消，張錫純贊其“此必陰虛不能化陽，以致二便閉塞，白芍善利小便，阿膠能滑大便，二藥并用又能滋補真陰，使陰分充足，以化其下焦偏盛之陽，則二便自能利也”，表明張錫純對于白芍滋陰而利水之效有深刻認識。對于淋證，諸淋的治療中皆用白芍，取其滋陰清熱、利水通淋之功。在痰飲病上，張錫純受仲景組方影響，針對痰涎壅塞胸膈之證創(chuàng)立理痰湯，針對心肺陽虛、濕郁中焦、飲食不化之證，創(chuàng)立理飲湯，兩方之中，白芍一方面滋陰扶正，一方面利水消痰，使得滋陰而不助邪，利水又不傷陰，使得水液得去，病邪自除。對于仲景原方，張錫純尊古又不泥古，以自身臨床經(jīng)驗，大膽對仲景原方進行創(chuàng)新性解讀，如黃連阿膠湯之白芍，歷代醫(yī)家皆謂其在方中滋陰降火，而張錫純則認為其能利小便，使腎中之熱由小便而出。對于陽明經(jīng)證，尊傷寒則多投以白虎劑，而張錫純則在此基礎(chǔ)上加入白芍六兩，不僅能清熱益陰，更能利水而引熱下行，陽明熱得由表、由小便除，則更易起效。

2 白芍利水滲濕的理論論證和臨床應(yīng)用解析

2.1 柔肝疏肝以利水滲濕

柔肝疏肝以利水滲濕。肝主疏泄，可疏通、調(diào)達周身之氣機，自然能夠條暢血及津液之運行輸布。肝之疏泄功能正常，周身氣機運行流暢，津液運行舒布正常，而不至停留于周身他處聚而成痰飲之邪。同時，肝氣疏泄正常，其他臟腑之氣機亦得以條暢，因而其他臟腑之氣功能亦可正常發(fā)揮其功效。肝氣舒，肺氣得以宣降，水道得以通調(diào)，體內(nèi)留飲得除；脾氣得運，中焦燥濕之功恢復(fù)，而水飲得消；腎氣蒸化水飲，開合有度，水液的正常運行、輸布、排泄得以維持，小便得以暢通。白芍酸斂肝陰，《本草求真》“白芍專入肝。有白有赤，白者味酸微寒無毒，功專入肝經(jīng)血分斂氣”。[14]故能養(yǎng)血柔肝，可“柔肝止痛”，故能促進肝疏泄之功恢復(fù)，正如《百藥效用奇觀》云“小便不利有因肝之疏泄失常而致者，白芍柔肝以斂橫逆，則疏泄正常，下達宗筋，小便暢利……況白芍為養(yǎng)肝調(diào)肝之要藥，肝不足者，用之可補，肝太過者，用之可抑，總使肝之疏泄正常?！?/p>

馬丹丹等[15]總結(jié)孫天福教授多運用當(dāng)歸芍藥散治療水腫，其中白芍取其既擅長養(yǎng)血柔肝疏肝，緩急止痛，又能活血利水，一藥多用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認為[16]白芍主要成分白芍總苷具有保肝作用。趙丹萍等[17]基于代謝組學(xué)技術(shù)的白芍養(yǎng)血柔肝作用機制，通過建立大鼠血虛肝郁模型，并使用白芍干預(yù)，發(fā)現(xiàn)白芍養(yǎng)血柔肝功效的作用機制可能與鞘脂代謝、甘油磷脂代謝、亞油酸代謝、α-亞油酸代謝等相關(guān)代謝通路有關(guān)。

綜上所述，白芍發(fā)揮其柔肝疏肝之效以利水滲濕。然白芍利水滲濕之方劑多以利水滲濕藥與解表、清熱、健脾、理氣藥相互配伍，較少與疏肝之藥配伍，如單純借助其養(yǎng)肝柔肝以疏肝而達到利水之效，則難以取得較好療效，故此說只供參考之用。

2.2 滋陰養(yǎng)血以利水滲濕

滋陰養(yǎng)血以利水滲濕。津血同源，兩者均有滋潤濡養(yǎng)作用，且兩者之間能夠相互轉(zhuǎn)化。陰血受損，則津液亦被傷，水枯陰竭，無源化生小便，則發(fā)為小便不利，甚則發(fā)為癃閉。再者，查張景岳之“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之理，以白芍滋陰以和陽，陰中求陽，陽復(fù)則氣化正常，故小便得通也。觀上文所述仲景之方，可窺及一二。《本經(jīng)逢原》言：“小便不利者禁用，以膀胱得酸收斂愈秘也。而真武湯中，又用以利小便者，深得《本經(jīng)》之旨。蓋真武湯本治少陰精傷，而證見虛寒，非太陽膀胱癃閉之候，以其能益陰滋血，培養(yǎng)津液，小便自行，非通利也?！薄侗静菝审堋罚骸皻馕端崾?，又何利小便也?蓋腎主大小二便，用此益陰滋濕，故小便得通……芍藥本非通利之藥，因其能停諸濕而益津液，故小便自利，于義亦通?！鄙衔乃鰪堝a純最為推崇白芍此功，認為其性涼多液，為“陰虛有熱小便不利之要藥”，并主張宜“生用”，且“大量”。

阮詩瑋[18]認為經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散為“血水并治”之劑，當(dāng)歸、川芎、芍藥入血分，共同發(fā)揮化瘀行水，和營充脈之效，多用于血虛所致水濕停滯或水濕內(nèi)阻引起的血氣不生所導(dǎo)致的血虛水盛證，及寒濕入絡(luò)留瘀或瘀血內(nèi)蓄久致水氣內(nèi)停所導(dǎo)致的濕滯血瘀證。王曉東[19]使用真武湯合小青龍湯治療腹瀉型腸易激綜合征，認為方中配伍白芍主要是取其利小便以行水氣，活血脈柔肝緩急以止腹痛，斂陰舒筋以解筋肉動以及防姜、附燥熱傷陰，以利于久服緩治。王成龍[20]認為芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷可通過干預(yù)血虛肝郁證動物模型免疫系統(tǒng)中免疫器官及免疫細胞因子、內(nèi)分泌系統(tǒng)中應(yīng)激激素、神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)和腦組織細胞內(nèi)cAMP/PKA信號通路的調(diào)節(jié)，發(fā)揮補血、抗應(yīng)激及神經(jīng)保護作用。

由上可知，白芍之滋陰養(yǎng)血功效，是白芍能夠發(fā)揮利水之效的基礎(chǔ)。

2.3 活血化瘀以利水滲濕

《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“少陽脈卑，少陰脈細……婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！苯蜓?，互相轉(zhuǎn)化，局部陰血津液被傷，血液粘稠而影響其運行，局部形成血瘀，局部不通而水飲停滯于局部，血水同病，在外表現(xiàn)為水腫、小便不利之病。因此，血脈的通暢也是小便得利的重要保障。由上文可知，仲景時期赤白芍不分，而后世對于赤白芍的功效進行了詳盡區(qū)分。自孫思邈所云“補藥需白者，瀉藥需赤者”，赤補白瀉已然成為共識。如《本草求真》云“赤芍藥與白芍藥主治略同。但白則有斂陰益營之力，赤則只散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯”。現(xiàn)代劉敏等[21]也考慮用赤芍來活血利水。由此似乎可得出此處當(dāng)使用赤芍發(fā)揮活血利水之效。白芍和赤芍同樣來源于毛莨科植物芍藥 P. lactiflora Pall。白芍味苦、酸，微寒。歸肝、脾二經(jīng)。味苦者，能瀉、能燥、能堅。曹家達在《經(jīng)方實驗錄》中指出：“白芍味甘微苦，赤芍則甚苦?！盵22]由此可知無論赤芍白芍，苦瀉之效為其所重。由此可知白芍苦瀉之下行之效可將水飲、瘀阻瀉下而發(fā)揮活血利水之效。

國醫(yī)大師裘沛然教授認為白芍是一味破藥，可以破血除痹、通大便、利小便[23]。郭繼臻等[24]總結(jié)張志遠先生應(yīng)用白芍藥對經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)張老善用白芍利尿之效于臨床用藥之中。謝東霞等[25]基于數(shù)據(jù)分析之當(dāng)歸芍藥散治療慢性充血性心力衰竭，認為當(dāng)歸芍藥散主要通過調(diào)理肝脾功能，養(yǎng)血活血利水以治療慢性心力衰竭，其中川芎、當(dāng)歸、芍藥屬血藥，養(yǎng)血活血；白術(shù)、澤瀉、茯苓屬水藥，祛濕利水。丁寶剛等[26]認為白芍和赤芍二者主要功效還是以苦泄為主。而肝為血海、脾主藏血，白芍入此兩經(jīng)者，可助兩臟之生理功能正常運作，從而使血液得以正常運行。現(xiàn)代藥理學(xué)研究中，白芍主要成分[27]包含芍藥內(nèi)酯苷、芍藥苷、揮發(fā)油、羥基芍藥苷、牡丹酚、苯甲酰芍藥苷等，白芍總苷為有效成分，發(fā)揮護肝、止痛及抗炎等作用。張建軍等[28]認為白芍、赤芍兩者在活血化瘀、抗炎、補血方面有相似作用，王忠良[29]發(fā)現(xiàn)白芍在抑制炎性水腫及滲出上效果良好，但其抑制血小板聚集作用不如赤芍。

結(jié)合上文可知，無論白芍還是赤芍，其作用有諸多相似之處，其苦瀉為其重點，均可發(fā)揮活血利水之效。且結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白芍同樣可具有活血化瘀之效，因此臨床上運用白芍以活血利水是可行的。

3 總結(jié)

經(jīng)過長期臨床實踐及理論研究發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)臨床對于白芍之臨床功效已基本形成共識。然而在中華人民共和國藥典及現(xiàn)行十三五中藥學(xué)教材中[30]均未提及白芍利水滲濕之效，然由此忽略其效實屬可惜，綜上所述，通過歷代醫(yī)家及現(xiàn)代研究論述，大致可知白芍通過柔肝疏肝、滋陰養(yǎng)血以及活血化瘀三種方式已達到利水滲濕之效，但白芍利水之效仍缺乏臨床實驗研究，還需在以后的臨床與實驗研究中進一步觀察，以確定白芍利水之效。