韓露露，黃世敬，潘菊華

不寐作為影響人類生活質(zhì)量的一大類睡眠障礙，與陰陽失調(diào)、神失所養(yǎng)或神被邪擾密切相關(guān)。近年來，諸多學(xué)者關(guān)注和強調(diào)“腦神”的重要地位，認(rèn)為睡眠由心、腦共同所主，主張治療失眠不僅要著眼于“心神”，更要注重調(diào)理“腦神”。本研究主要論述各代醫(yī)家對“腦神學(xué)說”“腦神主睡眠學(xué)說”的理解，探討腦引經(jīng)藥的含義和重要價值，尤其是開竅藥可作為腦引經(jīng)藥的理論依據(jù)，從而分析腦引經(jīng)藥對于調(diào)理腦神、治療不寐的重要意義。

1 “腦神”學(xué)說

中醫(yī)之“神”有廣義和狹義之分，廣義之“神”指人的一切生命活動的外在體現(xiàn)，狹義之“神”指人的精神、意識、思維活動。藏象學(xué)說作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的一大核心理論體系，以五臟為中心的整體觀是它的中心思想，其中“心者，君主之官，神明出焉”。然而后世隨著認(rèn)識的不斷深化，腦亦主神明的理論思想不斷得到補充和發(fā)展。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有腦與“神”聯(lián)系密切的相關(guān)論述?！端貑枴っ}要精微論》稱“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”?！鹅`樞·海論》云：“髓海有余則輕勁有力，自過其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視，懈怠安臥”。更有《顱囟經(jīng)》曰：“元神在頭曰泥丸，總眾神也”?！督饏T玉函經(jīng)·證治總則》曰：“頭者，身之元首，人神所注，氣口精明，三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭”?！度驑O一病病證方論》曰：“頭者諸陽之會，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所聚”。宋代《圣濟總錄》曰：“囟者物有所受命”。明代李時珍在《本草綱目·辛夷》中提出“腦為元神之府”。王清任則根據(jù)解剖實踐，于《醫(yī)林改錯》中提出“靈機記性不在心在腦”。近代張錫純更是首先明確提出“心腦共主神明”，認(rèn)為“人之神明，原在心腦兩處；神明之功用，原心與腦相輔而成”，“神明藏于腦，發(fā)于心，蓋腦中元神之體也，心中識神用也”。他主張神明有體用之分，腦為“元神”之體，心為“識神”之用。有后世學(xué)者提出“元神陰涵為本，藏于腦，本于腎；識神陽用為標(biāo)，舍于脈，發(fā)于心”，進(jìn)一步指出腦為先天元神，心為后天識神。諸多論述均體現(xiàn)出中醫(yī)各家對于腦與神明存在密切聯(lián)系的認(rèn)識。然而后世有學(xué)者仍堅持心主神明，認(rèn)為“腦主神明”撼動了藏象學(xué)說理論體系的地位；有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實腦是主管知覺、運動、思維、記憶的器官，應(yīng)日新月異，同意“腦主神明”；而大部分學(xué)者主張“心腦共主神明”，既認(rèn)同“心神”，又承認(rèn)“腦神”，認(rèn)為神明由心腦二者共同所主。不論何種看法，腦與神之間存在密切聯(lián)系毋庸置疑。

自古認(rèn)為睡眠與“神”關(guān)系密切，張景岳《景岳全書·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其所主也，神安則寐，神不安則不寐”，唐容川《血證論·臥寐》曰：“寐者，神返舍，息歸根之謂也”。睡眠既由神所主，不僅受“心神”調(diào)節(jié)，還與“腦神”密切相關(guān)。正如《靈樞·寒熱病》曰：“足太陽有通項入腦者，正屬目本，名曰眼系……入腦乃別。陰蹺陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則張目，陰氣盛則暝目”。陰陽蹺脈入腦，司目之開合，主睡眠。明末清初王宏翰明確提出知覺和睡眠皆由腦所主，是早期主張腦神主睡眠學(xué)說的代表人物之一，在其著《醫(yī)學(xué)原始》謂：“寐乃飲食粗濕之氣，自脾胃騰達(dá)腦中，沖塞筋脈，阻其知覺之氣……人之飲食，既因內(nèi)火消耗，自然發(fā)其熱氣，蒸達(dá)于腦，腦原屬寒、屬濕，熱氣到此，盤旋周匝，遂閉塞其孔竅，而知覺無所通，五官無所運，安得不成寐乎？既知五官覺氣原出于腦，五官所進(jìn)又納于腦之公覺，則腦中脈絡(luò)一塞，自爾外無由入，內(nèi)無由出，寐之所以不覺其來也”[1]。睡眠由心腦共同所主，治療不寐除從心而治，亦可結(jié)合從腦論治以安定腦神，從而治療失眠。

2 腦引經(jīng)藥

腦病作為影響人類健康的一大類疾病，由于大腦自身結(jié)構(gòu)尤其是血腦屏障的存在，使得腦病相關(guān)藥物進(jìn)入腦組織發(fā)揮治療作用存在很多阻力。腦靶向給藥系統(tǒng)這一概念就是針對上述困難所提出來的，靶向給藥系統(tǒng)是指一類能使藥物濃度定位于病變組織、器官、細(xì)胞或細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)的新型給藥系統(tǒng)。腦靶向給藥能使藥物集中于靶部位即腦區(qū)，減少用藥劑量、提高療效、減少藥物的毒副作用，這與中醫(yī)引經(jīng)藥的概念及作用具有共同精神要義。引經(jīng)藥是指藥物對機體某部分的選擇性作用，即某些藥對某些臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊的親和作用，因而對這些部位的病變起著主要或特殊的治療作用。而所謂腦引經(jīng)藥，即某一類藥對腦有特殊選擇作用，并能引導(dǎo)與之配伍的其他藥物上達(dá)于腦。中藥開竅藥因其特殊的芳香性味及化學(xué)成分易透過血腦屏障，因而臨床上常合用開竅藥作為滲透促進(jìn)劑實現(xiàn)腦靶向給藥。

黃世敬教授臨床上治療不寐除滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神、理氣清火化痰等調(diào)理心神外，還主張從腦論治，善用腦引經(jīng)藥，如缺血性腦白質(zhì)病引起的睡眠障礙，治腦以安神助眠。臨床上黃世敬教授結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究，并根據(jù)其作用于腦的功效不同，將腦引經(jīng)藥分為三類：①填精益髓類，腎主骨、生髓，腦為髓之海，具有補腎填精益髓功效的藥物可以充髓養(yǎng)腦，如黃精、熟地黃、首烏藤、靈芝等；②開竅類，諸如人工牛黃、羚羊角粉、石菖蒲、遠(yuǎn)志等，均辛香行散、性善走竄，引藥上行，對于熱病神昏、中風(fēng)昏厥、癲癇痙厥等神昏內(nèi)閉癥能開竅醒神；③通腦絡(luò)類，如葛根、川芎、丹參、地龍等，能活血化瘀，改善腦循環(huán)。應(yīng)用腦引經(jīng)藥，使得腦髓充盈、腦絡(luò)暢通，從而腦神安寧，入寐得安。下面以開竅類藥為例作為腦引經(jīng)藥的典型進(jìn)行論述。

3 開竅藥

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對開竅藥的藥理研究頗為豐富和深入，開竅藥對于治療各種腦病具有重要意義，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①開竅藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重要影響，表現(xiàn)為開竅醒神與鎮(zhèn)靜安神的雙向調(diào)節(jié)作用，既能興奮中樞，又能鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、癲癇等；②開竅藥具有腦保護(hù)作用，可以提高腦組織抗氧化酶的活性，減輕脂質(zhì)過氧化作用，從而改善大腦缺血和缺氧，減輕腦細(xì)胞的損傷；③開竅藥易透過血腦屏障，與其有效成分主要是脂溶性高、分子量極小的揮發(fā)性成分有關(guān)。而且能雙向調(diào)理血腦屏障的通透性，不僅能促進(jìn)治療腦病的藥物透過血腦屏障，提高藥物的有效濃度，還能降低病理性開放的血腦屏障的通透性；④開竅藥還具有抑制血小板聚集、抗炎、降壓、強心、改善心肌供血等作用，均對促進(jìn)腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞具有重要意義[2]。

3.1 牛黃 《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“牛黃乃百草之精華，世之神物，諸藥莫及”；“牛黃味苦，平，主驚癇，寒熱，熱盛狂痓，除邪逐鬼”。牛黃，味苦、甘，性涼，入心、肝經(jīng)，功能清心開竅、豁痰定驚、涼肝息風(fēng)、清熱解毒。主治熱病神昏譫語、中風(fēng)痰迷、驚癇抽搐、癲癇發(fā)狂、牙疳、咽喉腫痛、口舌生瘡、癰疽疔瘡等[3]。以少許牛黃粉末，和以清水，涂于指甲上可染成黃色，經(jīng)久不褪色，習(xí)稱“透甲”或“掛甲”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，牛黃具有“掛甲”入骨、通過生物膜的特性，能通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，因而常用來治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所出現(xiàn)的高熱神昏、狂亂癲癇、痙攣抽搐。牛黃還具有鎮(zhèn)靜作用，牛黃中的?；撬岷透拾比パ跄懰猁}可抑制中樞神經(jīng)的興奮狀態(tài)，并可增強和延長中樞神經(jīng)抑制藥的鎮(zhèn)靜作用，如增強戊巴比妥鈉閾下催眠作用，還可抑制皮層的自發(fā)或誘發(fā)放電活動[4]。天然牛黃歷來作為名貴藥材，中藥之上品，產(chǎn)量少，人工培植牛黃與天然牛黃性狀、結(jié)構(gòu)成分及含量、藥理基本一致，具有與天然牛黃同等的藥用價值，臨床觀察證實其療效甚至優(yōu)于天然牛黃，廣為臨床應(yīng)用。

3.2 石菖蒲 石菖蒲為天南星科多年生草本植物石菖蒲的干燥根莖，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味辛，溫。主治風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”。石菖蒲被列為上品，具有開竅豁痰、醒神益智、化濕開胃的功效，臨床上主要用于神昏癲癇、健忘失眠、耳鳴耳聾、噤口下痢等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，揮發(fā)油是石菖蒲的重要有效成分，在揮發(fā)油中，主要成分為β-細(xì)辛醚和α-細(xì)辛醚。石菖蒲煎劑及揮發(fā)油具有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，其細(xì)辛醚是鎮(zhèn)靜的主要成分，且去除揮發(fā)油仍能發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。石菖蒲能引藥入腦，其揮發(fā)油中的順式甲基異丁香酚、欖香素、β-細(xì)辛醚、α-細(xì)辛醚能夠進(jìn)入腦組織，顯著提高血腦屏障的通透性，促進(jìn)藥物透過血腦屏障進(jìn)入腦組織。并有研究表明石菖蒲中的β-細(xì)辛醚可提高神經(jīng)元活性，減少神經(jīng)元損傷，保護(hù)和營養(yǎng)神經(jīng)[5]。

4 臨床應(yīng)用

病人，女，65歲，2017年3月1日初診。主訴：入睡困難、眠淺易醒6年。現(xiàn)病史：5年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，甚至徹夜不眠，入睡則眠淺易醒，醒后難以復(fù)睡，多夢，早醒，晨起頭部昏沉不適，白天精神倦怠，健忘，乏力思睡，曾先后自服棗仁安神膠囊、安神補腦液及穴位針刺治療，癥狀無明顯緩解?？滔掳Y：入睡困難，眠淺易醒，醒后難以復(fù)睡，多夢，早醒，晨起頭部昏沉不適，白天精神倦怠、頭暈乏力，時有心慌、胸悶氣短，健忘，注意力不集中，口干，目澀，平素畏熱，情緒低落，腰膝酸軟，納少，小便可，夜尿3次或4次，大便正常。舌暗紅，苔少質(zhì)干，脈弦細(xì)。血生化檢查：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.67 mmol/L，同型半胱氨酸(Hcy)16.5 μmol/L；頭顱磁共振成像顯示：缺血性腦白質(zhì)病變。西醫(yī)診斷：失眠、缺血性腦白質(zhì)病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥。中醫(yī)診斷：不寐(肝腎陰虛證)。治則：補腎填精、安定腦神。辨證用藥：知母10 g，黃柏10 g，生地20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，黃精15 g，葛根15 g，菖蒲10 g，遠(yuǎn)志9 g，丹參15 g，首烏藤15 g，酸棗仁15 g，珍珠母30 g，炒麥芽10 g，人工牛黃0.25 g(分沖)。此后復(fù)診隨病情變化方藥稍有加減，經(jīng)治療6個月后，病人睡眠較前改善，夜間醒后復(fù)睡時間較前縮短，每晚睡眠時間可達(dá)5～6 h，余諸癥均較前緩解。

按：此病人為老年女性，失眠病程日久，睡眠困難、多夢、口目干澀、怕熱、腰膝酸軟等癥及舌脈提示病人失眠當(dāng)屬肝腎陰虛、虛火擾神、腦髓失養(yǎng)、腦神不安，治療當(dāng)滋補肝腎、清虛火、補腎填精、安定腦神。方以知柏地黃湯為主方補肝腎之陰，清肝腎之虛火；黃精、首烏藤補腎填精、充養(yǎng)腦髓；丹參、葛根活血化瘀、暢通腦絡(luò)；人工牛黃、菖蒲、遠(yuǎn)志開通腦竅，引諸藥上達(dá)于腦；酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神；珍珠母重鎮(zhèn)安神；炒麥芽健脾消食、疏肝理氣。

5 結(jié) 語

心神與腦神共同調(diào)理睡眠，臨床上治療失眠除調(diào)理心神外，還應(yīng)兼顧腦神，心神得寧，腦神得安，方能安然入睡?！靶哪X共主神明”的思想為中醫(yī)辨治不寐深化了理論基礎(chǔ)，為臨床治療失眠拓展了思路。以開竅藥為代表的腦引經(jīng)藥引藥入腦，調(diào)理腦神，對治療不寐發(fā)揮著重要作用。然而通過調(diào)理腦神治療不寐的臨床實踐不甚廣泛，應(yīng)用開竅藥治療不寐更是匱乏，加大并深化中藥開竅藥對于睡眠調(diào)理的作用及其機制的研究將為開竅藥治療不寐提供更有力的證據(jù)支持。