黃溥瑋，盧健棋，黎炯彤，盧家輝，黃 芮，許志亮

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)是在動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生一系列繼發(fā)病理改變，引起急性或亞急性心肌缺氧和缺血加重所致[1]。不穩(wěn)定型心絞痛作為冠心病(coronary heart disease，CHD)的常見類型，臨床上西醫(yī)主要以抗血小板聚集、控制心室率、調(diào)脂穩(wěn)斑等治療為主，而在長期西藥治療的基礎(chǔ)上，易發(fā)生凝血功能差、心率過慢、耐藥性等不良反應(yīng)，且單純西藥治療在改善微循環(huán)障礙等方面臨床療效欠佳。中醫(yī)學(xué)注重治病求本，以整體觀念辨證論治，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)治療，能有效提高臨床療效，改善病人生存質(zhì)量，減少長期服用西藥的不良反應(yīng)。研究顯示，我國不穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)證型分布中以氣虛血瘀證常見，中醫(yī)治法主要為益氣活血[2-4]。近年來，與益氣活血法治療不穩(wěn)定型心絞痛的相關(guān)研究越來越多，現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛的研究進行綜述。

1 病因病機

根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀及體征，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”的范疇。關(guān)于胸痹的記載最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《素問·五臟生成篇》記載：“赤脈之至也，喘而堅……名曰心痹”，而《金匱要略》中首次提出胸痹病名，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……”“胸痹不得臥，心痛徹背”。清代王清任首次提出“活血化瘀法”治療胸痹。歷代醫(yī)家大致認(rèn)為胸痹的病機特點為本虛標(biāo)實，發(fā)作期以標(biāo)實為主，主要以血瘀、氣滯、寒凝、痰濁為主，緩解期則以本虛為主，其中以心氣虛常見，亦可見氣陰兩虛、氣血虧虛、陰陽兩虛等兼證，病久易虛實夾雜多見。治療原則上發(fā)作期以通為用，其中尤重活血通脈，本虛宜補，尤重補益心氣，虛實夾雜應(yīng)以通補兼施。李慶海教授提出胸痹心痛本虛以氣虛為主，由氣虛日久無以制痰瘀化生，最終致使本虛未解，痰瘀互結(jié)[5]。盧尚嶺教授認(rèn)為冠心病胸痹心痛因氣而起，發(fā)病之本在于氣虛，提出由氣虛可演變?yōu)闅馓撗鲎C、氣虛寒凝證、氣虛痰阻證、元氣虧虛證，主張治療胸痹心痛重在補氣兼以調(diào)攝養(yǎng)生[6]。

2 內(nèi)治法

2.1 中藥復(fù)方

2.1.1 中藥復(fù)方聯(lián)合西藥治療 中藥復(fù)方大都以經(jīng)方加減及各個醫(yī)家的臨床經(jīng)驗自擬方為主，均得出了相似的結(jié)果，即益氣活血法治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛效果明顯且安全性較好，亦有醫(yī)家在益氣活血的基礎(chǔ)上輔以化痰、解毒、化濕、溫陽等治法，也取得較好的臨床療效[7-11]。張松峰等[12]從脾論治氣虛血瘀證不穩(wěn)定型心絞痛病人，認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛本虛的關(guān)鍵是脾胃虛弱，標(biāo)實以血脈瘀滯為主，對120例氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛病人進行對照研究顯示，加服四君子湯合血府逐瘀湯在改善心電圖、氣虛血瘀證候積分等方面均優(yōu)于單純西藥治療。國內(nèi)外研究顯示，補陽還五湯通過調(diào)節(jié)血液流變學(xué)及能量代謝治療不穩(wěn)定型心絞痛病人，有明顯減輕心絞痛癥狀、改善中醫(yī)證候以及降低血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性細(xì)胞因子水平的作用[13-15]。趙景生等[16]觀察補氣活血湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，結(jié)果顯示補氣活血湯能有效改善病人中醫(yī)證候及提高心電圖療效。胡蕊[17]研究顯示，加味桃紅四物湯可明顯降低不穩(wěn)定型心絞痛病人血黏度。曹元龍[18]以益氣活血類中藥輔助西醫(yī)治療氣虛血瘀證不穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果顯示，益氣活血類中藥(如黃芪、人參、三七、丹參等)能有效改善心絞痛癥狀、中醫(yī)證候，提高心電圖療效。尹俊艷等[19]采用益氣活血法治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛病人，結(jié)果顯示益氣活血類中藥能增加穩(wěn)定斑塊的數(shù)目。許鋒[20]運用自擬益氣活血冠心湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的隨機對照研究表明，益氣活血冠心湯能有效提高心電圖療效并改善各項血脂指標(biāo)。

2.1.2 中藥復(fù)方聯(lián)合西藥在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)圍術(shù)期的治療 在不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時西醫(yī)治療可使病人癥狀得到明顯緩解，尤其對于合并有心力衰竭、室性心律失常等伴隨癥狀的病人，行PCI術(shù)可有效地解除冠狀動脈狹窄，緩解胸痛癥狀，但在PCI圍術(shù)期可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如動靜脈瘺、血管內(nèi)皮損傷、術(shù)后再發(fā)心絞痛等。相關(guān)研究表明，應(yīng)用單純西藥治療效果欠佳，而配合中藥治療能達到較滿意的臨床療效。趙宗磊等[21]采用六君子湯合丹參飲治療80例PCI術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀型病人，結(jié)果顯示，六君子湯合丹參飲能明顯降低病人證候積分、氣虛和血瘀積分及支架內(nèi)再狹窄率。張帆等[22]將50例PCI術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛病人隨機分為對照組與治療組，兩組均給予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心活血湯，結(jié)果顯示，西醫(yī)治療配合養(yǎng)心活血湯治療后心絞痛癥狀和中醫(yī)證候積分、心電圖變化、硝酸甘油有效率以及調(diào)控血脂方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。韓軼等[23]觀察運用益氣活血法干預(yù)不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)后的臨床療效，結(jié)果表明應(yīng)用益氣活血法自擬方劑可有效降低PCI術(shù)后病人hs-CRP、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平，同時能加快病人心功能的恢復(fù)。鄒華麗等[24]在自擬冠通復(fù)脈方治療PCI術(shù)后氣虛血瘀證不穩(wěn)定型心絞痛病人的研究中發(fā)現(xiàn)，自擬冠通復(fù)脈方可改善病人中醫(yī)證候積分、心率變異指標(biāo)，提高血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和堿性成纖維生長因子(bFGF)表達水平。

2.2 中成藥 中成藥的劑型主要以丸劑和針劑多見，丸劑減少了服用中藥復(fù)方的繁瑣步驟，增加了病人的依從性，而針劑有起效快的特點，配合常規(guī)西醫(yī)治療均能提高病人的臨床療效，改善病人預(yù)后。仇盛蕾等[25-26]采用參元益氣活血膠囊治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛病人，提示參元益氣活血膠囊能有效改善不穩(wěn)定型心絞痛病人的生存質(zhì)量，并能降低GRACE(全球急性冠脈登記)評分，降低病人心源性死亡的風(fēng)險。李愛勇等[27-29]研究發(fā)現(xiàn)，參元益氣活血膠囊應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛PCI圍術(shù)期病人，對心肌損傷有一定的保護作用。李俊[30]將64例氣虛血瘀證不穩(wěn)定型心絞痛病人分為兩組，對照組予常規(guī)西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用益氣逐瘀丸，結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組。曹建恒[31]運用通心絡(luò)膠囊治療老年氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛，提示通心絡(luò)膠囊有緩解心絞痛發(fā)作、改善心電圖水平及血液流變學(xué)的作用。在中藥針劑方面，王亞寬等[32]觀察大株紅景天注射液治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛病人的臨床療效，結(jié)果顯示，大株紅景天注射液能降低病人C反應(yīng)蛋白水平、改善臨床癥狀及心電圖缺血水平，且安全性較好。黃柳向等[33]采用紅花黃色素和參麥注射液治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛，提示紅花黃色素合參麥注射液治療能改善病人臨床癥狀，提高臨床療效，并能降低hs-CRP水平，抑制炎癥反應(yīng)。

3 外治法

清代名醫(yī)吳師機在《理瀹駢文》中提及：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。內(nèi)治與外治在應(yīng)用的形式上有所不同，但二者辨證論治的理論相同，在功效上也能相得益彰。大量研究表明，在氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)治療中，中西醫(yī)內(nèi)治法配合穴位貼敷、針灸、耳穴等外治法，能達到更好的臨床療效。時敏等[34]采用益氣活血貼穴位貼敷治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究表明，穴位敷貼能提高臨床療效、心電圖療效和中醫(yī)證候療效。王建明等[35-36]對120例氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛病人行隨機對照試驗，提示穴位貼敷有降低C反應(yīng)蛋白和IL-6水平的作用。周燕等[37]將50例不穩(wěn)定型心絞痛病人(氣虛血瘀證)隨機分為兩組，對照組予常規(guī)西藥治療加用中藥自擬方治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針灸療法，結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合能顯著改善病人血脂，降低hs-CRP和髓過氧化物酶(MPO)水平。黃振華等[38]運用腦心通聯(lián)合耳穴按壓治療不穩(wěn)定型心絞痛病人的研究表明，腦心通聯(lián)合耳穴按壓有改善心電圖、心絞痛癥狀的作用，且能降低D-二聚體水平。

4 小 結(jié)

目前，冠心病成為全球第一的死亡原因，其發(fā)病率及致死率仍在逐步升高[39]，如何有效預(yù)防及治療冠心病，提高病人生活質(zhì)量，預(yù)防心肌梗死和死亡成為心血管領(lǐng)域的一大難題。不穩(wěn)定型心絞痛為冠心病中的常見類型，臨床上常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛療效肯定，但單純西藥治療仍存在一定的局限性，以益氣活血類中藥復(fù)方、中成藥及針灸、耳穴等中醫(yī)外治輔以西藥治療，療效確切且安全性較好。