趙 萍，黃燕林，何 莉，楊玉穎，劉玲玲，盧海珍，楊 震

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西530021）

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年人口比例不斷增加[1]。老年厭食癥是老年人常見病癥之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，食欲和食物攝入量生理減少[2]，預(yù)示著體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良[3]。有學(xué)者認(rèn)為，將這種因年齡增加導(dǎo)致的食欲不振和能量攝入自然下降視為正常生理現(xiàn)象是不妥的[4]。厭食癥已被證明會(huì)影響老年人的生存質(zhì)量[5]。有研究顯示，老年厭食癥患病率在家庭、醫(yī)院、療養(yǎng)院分別為25%、62%、85%[6]。因此，任何階段都應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)咨詢視為保持身體健康的關(guān)鍵，應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年人特有的營(yíng)養(yǎng)障礙的認(rèn)識(shí)。此外，還應(yīng)關(guān)注處于疾病急性期和急性期后的老年人，因?yàn)樗麄儼l(fā)生不良健康后果的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。老年厭食癥是發(fā)病和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]，但其機(jī)制不清楚?，F(xiàn)對(duì)老年厭食癥機(jī)制、評(píng)估方法、管理策略進(jìn)行綜述，為準(zhǔn)確識(shí)別老年厭食癥提供參考。

1 老年厭食癥發(fā)病機(jī)制

1.1 生理機(jī)制

1.1.1 感官衰退 感官衰退變化在老年人中十分常見，是由于感覺細(xì)胞敏感性喪失以及口腔衛(wèi)生不良造成[8]。老年人嗅覺喪失高發(fā)病率與其嗅覺上皮變化、黏液分泌減少、氣道結(jié)構(gòu)或上皮厚度變化以及嗅覺受體的再生率降低有關(guān)[9]。此外，味覺乳頭的數(shù)量和敏感性隨著衰老而降低[10]。由于嗅覺和味覺的生理變化，人們對(duì)食物的特征性質(zhì)(氣味和味道)的感知減弱，導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)美味感減弱，限制了食物的類型和數(shù)量。研究顯示，65～80歲人群中超過(guò)60%的人有嚴(yán)重的嗅覺損害，＞80歲的老年人超過(guò)80%嗅覺功能嚴(yán)重?fù)p害[8]。

1.1.2 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能下降 食欲調(diào)節(jié)中樞在下丘腦[11]，食欲和食物攝入依賴神經(jīng)內(nèi)分泌軸調(diào)節(jié)，神經(jīng)內(nèi)分泌軸包括以阿片類、神經(jīng)肽Y、甘丙肽和食欲素為代表的中樞激素及以膽囊收縮素(CCK)、生長(zhǎng)素、脂聯(lián)素等為代表[10]的外周激素（由腸肽和脂肪組織分泌）調(diào)節(jié)食欲和進(jìn)食的肽活性和敏感性變化是衰老過(guò)程中食欲生理下降的重要因素。

1.1.3 胃排空延遲 老年人胃排空延遲，進(jìn)食時(shí)更快產(chǎn)生飽食感[12]。有研究者指出，控制胃腸平滑肌收縮的細(xì)胞機(jī)制與年齡相關(guān)[13]。此外，胃底的可容性舒張減少也可能起作用[14]。近端胃松弛與快速胃竇充盈和較早胃竇拉伸相關(guān)，導(dǎo)致早期飽食感[15]。梁芳[16]研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌陽(yáng)性組和陰性組胃半排空時(shí)間與健康志愿者相比明顯延長(zhǎng)，但幽門螺旋桿菌陽(yáng)性組和陰性組胃半排空時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，幽門螺旋桿菌感染可能不是導(dǎo)致老年人食欲不振的主要因素，幽門螺旋桿菌感染與胃排空相關(guān)性不明顯，其原因可能是觀察時(shí)間短、例數(shù)少、疾病類型不一致?？傮w而言，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃松弛減少導(dǎo)致的胃竇充盈是老年人早期飽腹感的主要原因。

1.2 病理機(jī)制

1.2.1 抑郁 抑郁癥是老年人厭食和體重減輕的常見原因之一[17]。病人缺乏食欲與5-羥色胺（5-HT）和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）濃度增加有關(guān)，由于5-HT2B和5-HT2C受體的刺激引起生長(zhǎng)素釋放肽分泌增加[18]。與年輕人相比，患抑郁癥的老年人表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)，抑郁時(shí)進(jìn)食更少[19]。抑郁(尤其是老年群體)通常與社交網(wǎng)絡(luò)的喪失、悲傷和失落相關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重抑郁癥病人也可能因有自殺念頭而拒絕進(jìn)食和飲水。

1.2.2 癡呆 阿爾茨海默病病人厭食、食欲不振和體重減輕有關(guān)。與非癡呆癥病人相比，癡呆癥老年人厭食的風(fēng)險(xiǎn)增加近兩倍[20]?；加邪V呆癥的病人可能同時(shí)出現(xiàn)食欲不振和/或忘記進(jìn)食，癡呆癥也可影響嗅覺刺激[21]，引起嗅覺生理衰退。癡呆病人厭食的詳細(xì)生物學(xué)機(jī)制尚不清楚，可能與調(diào)節(jié)食欲和新陳代謝的改變機(jī)制有關(guān)。

1.2.3 合并癥 衰老的病理性厭食也可能繼發(fā)于合并癥，任何損害日常生活活動(dòng)的疾病都會(huì)增加厭食癥風(fēng)險(xiǎn)[22]。厭食癥常見原因主要是慢性腎病[23-24]和慢性心力衰竭[25-26]。衰老過(guò)程中可能影響食欲的其他胃腸問(wèn)題包括運(yùn)動(dòng)受損、胃和腸道分泌減少、腸道吸收減少[27]，導(dǎo)致糖類、脂肪、氨基酸、礦物質(zhì)和維生素吸收不良。

1.2.4 藥物 許多常用的處方藥可引起口干、金屬味、惡心、嘔吐、便秘和腹瀉，進(jìn)而影響味覺和食欲，并可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素吸收不良、胃腸道癥狀或藥物、食物相互作用[28]。影響食欲的藥物包括抗焦慮藥、抗癲癇藥、抗真菌藥、抗組胺藥、抗高血壓藥和心臟病藥、抗腫瘤藥等。Naik[29]報(bào)道了這些藥物的詳細(xì)清單和藥物誘導(dǎo)的味覺障礙相關(guān)機(jī)制。藥物引起的老年人厭食在日常生活中比較普遍，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注并給予健康指導(dǎo)，以尋求最佳解決方案。

1.2.5 口腔問(wèn)題 咀嚼功能受損、牙列不良和義齒不合適均會(huì)影響食物類型和數(shù)量的選擇，以規(guī)避使用義齒咀嚼時(shí)費(fèi)力[22]。與完全或部分保留牙齒的人相比，缺齒個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)水平持續(xù)下降[30]。在日常生活中應(yīng)關(guān)注老年人口腔衛(wèi)生問(wèn)題，佩戴合適的義齒，以消除因口腔問(wèn)題造成的食欲減退。

1.3 社會(huì)因素 老年人的健康狀況與不良食物選擇或供應(yīng)直接相關(guān)，虛弱和殘疾程度越高的人購(gòu)買或準(zhǔn)備健康飲食所需食物能力就越弱。Donini等[22]研究顯示，一些老年人的飲食模式不充分，食物種類很少(肉類、水果和蔬菜消費(fèi)量低)，貧困可能是造成這種限制的主要原因。另外，老年社交環(huán)境可能會(huì)影響其用餐規(guī)模。獨(dú)居和療養(yǎng)院的老年人經(jīng)常錯(cuò)過(guò)陪伴、交談等愉快進(jìn)餐的氣氛；尤其是男性獨(dú)居老年人進(jìn)食少，并有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[31]。此外，虐待老年人是食欲和體重下降的重要且易被忽視的原因，這些老年人也可能伴有厭食癥[32]。研究顯示，38%的老年人自我報(bào)告了言語(yǔ)虐待[33]，也可能包括其他形式的虐待，如心理虐待、身體虐待、經(jīng)濟(jì)剝削和忽視照顧者[34]。相對(duì)于生理和病理因素，社會(huì)因素在老年厭食癥的發(fā)生過(guò)程中容易被忽略，應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)健康宣教和完善社會(huì)養(yǎng)老體系來(lái)減少社會(huì)性老年厭食癥的發(fā)生。

2 老年人食欲的評(píng)估方法

2.1 李克特量表

2.1.1 理事會(huì)營(yíng)養(yǎng)食欲調(diào)查問(wèn)卷（Council of Nutrition Appetite Questionnaire，CNAQ） Wilson等[35]開發(fā)了CNAQ，涉及8個(gè)主題，約3 min完成。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為8～40分，是8項(xiàng)評(píng)分之和，評(píng)分越低表示食欲越差，＜28分可以識(shí)別患有嚴(yán)重體重減輕風(fēng)險(xiǎn)的厭食癥病人。該問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)在長(zhǎng)期護(hù)理組和社區(qū)居民組分別為0.47，0.72，CNAQ與食欲、饑餓感和感知問(wèn)卷(Appetite Hunger,Sensory Perception,AHSP)相關(guān)系數(shù)為0.60，結(jié)構(gòu)效度較好，CNAQ對(duì)5%和10%體重減輕的敏感性和特異性分別為80.2%、80.3%及82.4%、81.9%。該問(wèn)卷簡(jiǎn)短、客觀、實(shí)用，可預(yù)測(cè)社區(qū)居民和長(zhǎng)期護(hù)理居民的體重減輕，專門在老年人中使用，也適用于年輕人食欲評(píng)估。

2.1.2 簡(jiǎn)化營(yíng)養(yǎng)食欲問(wèn)卷（Simplified Nutritional Appetite Questionnaire，SNAQ）[35]SNAQ 是 原 8 項(xiàng)CNAQ的簡(jiǎn)化版，是在CNAQ基礎(chǔ)上，刪除了條目3、條目 5、條目 7、條目 8。研究結(jié)果顯示，Cronbach′s α系數(shù)在長(zhǎng)期護(hù)理組和社區(qū)居民組分別為0.51，0.70，SNAQ對(duì)5%和10%重量損失的敏感性和特異性分別為81.3%、76.4%及88.2%、83.5%。評(píng)分＜14分可以識(shí)別患有嚴(yán)重體重減輕風(fēng)險(xiǎn)的厭食癥病人。鑒于其簡(jiǎn)潔和可比性，SNAQ是更有效的臨床工具。SNAQ識(shí)別具有體重減輕風(fēng)險(xiǎn)的厭食癥病人的能力使其成為包括老年人在內(nèi)的各種病人營(yíng)養(yǎng)管理中的有價(jià)值的工具[35]。在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中常規(guī)使用SNAQ有助于早期識(shí)別有厭食癥相關(guān)體重減輕風(fēng)險(xiǎn)的老年人；SNAQ還可用于評(píng)估患有與體重減輕相關(guān)的各種慢性疾病的年輕病人，但年輕男性測(cè)試可靠性會(huì)降低，這種性別差異的原因尚不清楚。

2.1.3 疾病相關(guān)食欲問(wèn)卷(Disease-Related Appetite Questionnaire，DRAQ) Norden等[36]基于 CNAQ為慢性阻塞性肺病病人編制了疾病相關(guān)食欲問(wèn)卷(DRAQ)。DRAQ在CNAQ基礎(chǔ)上刪除了2個(gè)條目，新增了4個(gè)條目，每個(gè)條目使用1～5分的Likert 5級(jí)評(píng)分法。內(nèi)容包括食欲的半量化、食欲的日常變化、食物口味、進(jìn)食頻率、惡心的存在以及情緒或共存疾病對(duì)食物攝入的影響，總分10～50分，得分越高代表食欲越好。該問(wèn)卷只針對(duì)與食欲相關(guān)的領(lǐng)域，因此限制了混淆的可能性，可通用，也可用于不同疾病的食欲評(píng)估。Andersson等[37]使用該量表對(duì)居家老年人進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，營(yíng)養(yǎng)咨詢干預(yù)對(duì)食欲沒有促進(jìn)作用。

2.1.4 食欲、饑餓感、主觀味覺、嗅覺問(wèn)卷（Appetite,Hunger,Subjective Taste,and Smell Questionnaire，AHSPQ） 該問(wèn)卷由De Jong等[38]研發(fā)，目的是收集參與者自己的感官印象、食欲及饑餓感的描述性數(shù)據(jù)。問(wèn)卷共29個(gè)條目，大約需要10 min完成，內(nèi)容涉及受訪者現(xiàn)在的味覺感受(8個(gè)條目)、現(xiàn)在的嗅覺感受(3個(gè)條目)、現(xiàn)在的嗅覺與過(guò)去相比(3個(gè)條目)、饑餓感(9個(gè)條目)和食欲(6個(gè)條目)。采用1～5分的Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，顯示對(duì)味覺和嗅覺的感覺越好，胃口越好，饑餓感也越強(qiáng)。問(wèn)卷5個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.88。最初對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和自由生活的老年人測(cè)試結(jié)果客觀、真實(shí)地反映了老年人群中存在食欲減退的現(xiàn)象[38]；Mathey等[39]應(yīng)用此問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)研也獲得了相似的結(jié)果。該問(wèn)卷問(wèn)題簡(jiǎn)單易懂，涉及內(nèi)容較全面。但目前仍缺乏關(guān)于食欲變量的可靠的綜合問(wèn)卷，因此仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)性的研究課題。

2.2 視覺模擬量表（VisualAnalogueScales，VAS） VAS通過(guò)A4紙呈現(xiàn)，有7條100 mm的線，分別對(duì)應(yīng)考慮饑餓、飽腹感、食欲、對(duì)食物的專注、口渴、壓力和寒冷7個(gè)條目[40]。線條兩端的兩個(gè)答案是“一點(diǎn)也不”和“非?！?。受試者在兩端之間的線上標(biāo)出一個(gè)最能描述他們感覺的點(diǎn)；“饑餓”“飽腹感”“想吃的欲望”和“對(duì)食物的專注”占主導(dǎo)地位?；谔骄恐饔^進(jìn)食動(dòng)機(jī)的VAS是一種心理測(cè)量工具，在臨床食欲評(píng)估中使用較多[41-42]。此量表具有使用簡(jiǎn)單快捷、易于解釋的優(yōu)點(diǎn)，不需要受試者調(diào)用他們自己的描述性術(shù)語(yǔ)，不受受測(cè)者差異的影響，以標(biāo)準(zhǔn)化的格式呈現(xiàn)，可以在各種不同的實(shí)驗(yàn)操作下進(jìn)行比較。但VAS評(píng)估結(jié)果不夠客觀，也非嚴(yán)格定量，因此需要與進(jìn)食行為、能量平衡的其他方面相結(jié)合。有研究顯示，VAS重測(cè)性穩(wěn)定，可作為測(cè)量食物、能量和營(yíng)養(yǎng)攝入的輔助工具[43]。

2.3 定性方法 Robison等[44]通過(guò)半結(jié)構(gòu)化訪談評(píng)估主觀食欲認(rèn)知。食欲訪談相關(guān)內(nèi)容涉及選擇吃什么、用餐時(shí)的管理、住院期間食物/液體攝入量，分析提煉病人進(jìn)餐時(shí)需要提供幫助等主題。該方法需深層次了解影響病人食欲的問(wèn)題及真實(shí)感受，但對(duì)研究者要求高，如有一定的工作經(jīng)驗(yàn)、深度訪談的技巧等。

3 老年厭食癥的管理

3.1 運(yùn)動(dòng)策略 運(yùn)動(dòng)是老年人厭食癥治療的一個(gè)重要組成部分，運(yùn)動(dòng)能增進(jìn)食欲，增加食物攝入量，降低便秘風(fēng)險(xiǎn)，抵消早飽的影響及改善情緒[45]；運(yùn)動(dòng)還可增加肌肉質(zhì)量和增強(qiáng)肌肉力量，從而降低肌肉減少和虛弱的風(fēng)險(xiǎn)[46]。運(yùn)動(dòng)可以減少促炎細(xì)胞因子，提高靜息代謝率，有助于刺激食欲[47]?？棺柽\(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練在內(nèi)的多項(xiàng)運(yùn)動(dòng)在社區(qū)健康管理中廣泛使用[48]。強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率的最佳組合和逐漸增加是至關(guān)重要的。循證研究建議，每周應(yīng)進(jìn)行3次不同形式的運(yùn)動(dòng)，每次45～60 min，中等至高等強(qiáng)度[49]。有研究顯示，單一的運(yùn)動(dòng)對(duì)食欲沒有顯著影響[50]，可能與干預(yù)時(shí)間短、樣本例數(shù)少、依從性、身體活動(dòng)水平等因素相關(guān)，在未來(lái)的研究中可通過(guò)大樣本、長(zhǎng)時(shí)間研究觀察了解運(yùn)動(dòng)的作用。

3.2 營(yíng)養(yǎng)策略 研究建議，65歲及以上人群的最佳蛋白質(zhì)攝入量至少為 1.0～1.2 g/（kg·d）；急性或慢性疾病個(gè)體，推薦的膳食蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）[51]。此外，有學(xué)者認(rèn)為早餐、午餐和晚餐時(shí)蛋白質(zhì)攝入量的均勻分布是有益的[52]，但這種方法并沒有得到普遍認(rèn)同，因?yàn)橐恍┭芯恳呀?jīng)表明脈沖進(jìn)食及中午進(jìn)高蛋白食物的好處[53]。但在經(jīng)歷衰老厭食癥的老年人中，滿足推薦的蛋白質(zhì)需求可能很有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗麄兛赡軟]有食欲，而且可能過(guò)早感到飽腹[4]。有學(xué)者建議，通過(guò)少量多餐來(lái)應(yīng)對(duì)早飽[54]。在防治老年厭食癥方面除了需要確保蛋白質(zhì)攝入外，還需滿足適當(dāng)?shù)臒崃繑z入[54]。最近一項(xiàng)使用含有11.5 g蛋白質(zhì)和1 020.90 kJ熱量的餅干作為每日補(bǔ)充的研究發(fā)現(xiàn)，每天8塊餅干對(duì)患厭食癥的老年人的體重和食欲有積極影響[55]。風(fēng)味強(qiáng)化可改善食物的可口性和可接受性，提高整體生活質(zhì)量，還具有降低厭食癥風(fēng)險(xiǎn)的潛力[56]。Mathey等[39]根據(jù)膳食成分使用4種不同風(fēng)味增強(qiáng)劑(雞肉、牛肉肉湯、火雞和魚用檸檬黃油)，與對(duì)照組比較，觀察組受試者日常饑餓感增加(P＜0.05)。膳食調(diào)整在某種程度上對(duì)食欲起到促進(jìn)作用，在臨床干預(yù)過(guò)程中應(yīng)針對(duì)病人的飲食習(xí)慣、烹飪方式、食物的偏好，給予個(gè)性化的膳食調(diào)整，以促進(jìn)老年人的食欲。

3.3 藥物策略 研究顯示，迄今為止，雖有藥物對(duì)老年厭食癥食欲刺激顯示出有效，但多有副作用[57]。刺激食欲的藥物（如嗎氯貝胺、四氫大麻酚、膽囊收縮素拮抗劑）易引起譫妄和腹部癥狀等副作用[58]，因此不推薦使用。雖然合成代謝類固醇(如睪酮)可能有一些刺激食欲的作用，但它們對(duì)心臟和肝臟有很大的影響[58]。甲氧氯普胺片可能會(huì)降低某些病人的早期飽腹感但效果有限，長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)錐體外系癥狀[7]。趙麗珍[59]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方消化酶可改善老年病人食欲減退、腹脹、早飽等癥狀，不良反應(yīng)相對(duì)較小。由此可知，目前的藥物干預(yù)還不能為老年性厭食癥提供最佳治療，安全有效的新藥物尚待開發(fā)。

4 小結(jié)與展望

老年厭食癥由多種原因引起，食欲評(píng)估工具多樣，目前沒有國(guó)際統(tǒng)一、公認(rèn)的老年食欲評(píng)估工具；干預(yù)方法缺乏綜合措施，尚未見可以在臨床廣泛應(yīng)用的有效藥物。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，國(guó)內(nèi)厭食癥的研究主要集中于小兒和青少年，較少對(duì)老年人食欲減退進(jìn)行分析、評(píng)估、診斷及干預(yù)，建議未來(lái)的研究應(yīng)著眼于我國(guó)老年厭食癥評(píng)估工具的開發(fā)和現(xiàn)狀調(diào)研，以便制定有針對(duì)性的預(yù)防策略。