王傳博，舒 春

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 合肥 230601； 2.銅陵市中醫(yī)院風(fēng)濕科，安徽 銅陵 244000)

李艷為皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院主任醫(yī)師，安徽省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，國醫(yī)大師李濟(jì)仁學(xué)術(shù)傳承人，國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“張一帖內(nèi)科”代表性傳承人，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科帶頭人，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者作為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸侍診左右，偶獲心得。痹證是臨床常見疾病。中醫(yī)診治痹證療效明確、優(yōu)勢明顯，古今醫(yī)家論述豐富?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了痹之病名，并專辟“痹論”篇，提出皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹合稱為五體痹，肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹合稱為五臟痹。后世醫(yī)家論痹從風(fēng)寒濕熱者眾之，從五體、五臟論述者寡之。自《金匱要略》倡三痹學(xué)說并奠定了治療學(xué)基礎(chǔ)后，后世多言三痹，五痹之說日趨淹沒[1]。然臨床上如能注重從五體、五臟論治，可在明確病證本質(zhì)上掌握其發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律，具有重要臨床意義。李艷主任幼承家學(xué)，多有創(chuàng)新，診治痹證近四十年，頗有心得?，F(xiàn)將李艷主任診治五體痹之骨痹的思路與方法介紹如下。

1 病名溯源

骨痹之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，原文為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹”。《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄吨T病源候論》曰：“冬遇痹者為骨痹，則骨重不可舉，不隨而痛?！薄稘?jì)生方》曰：“骨痹之為病，應(yīng)乎腎，其狀骨重不可舉，不遂而痛且脹?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“骨痹者，即寒痹、痛痹也。其證痛苦攻心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫?！薄侗宰C通論》[2]曰：“凡風(fēng)寒濕熱等邪氣侵入骨及關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)脈氣血，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或紅腫熱痛，甚至關(guān)節(jié)變形彎曲、僵直、不能站立行走者謂之骨痹證。”

2 病證要點(diǎn)

骨痹病位在骨，日久可傳及腎，亦可引起心、肺等多臟器損害。其病因有內(nèi)、外之分：內(nèi)因主要責(zé)之于腎虛，先天不足、腎氣虧虛，或后天失養(yǎng)、房事不節(jié)、腎精耗損，或驚恐傷腎等；外因主要為觸冒風(fēng)寒，或因露宿乘涼，或因水濕浸漬，或因淋雨遠(yuǎn)行，亦有濕熱毒邪內(nèi)侵，或有痰濕瘀濁留滯于骨。病理產(chǎn)物主要為痰濕瘀血。初期多實(shí)、多熱，后期多虛、多寒。本病的證候主要有“骨重不可舉，骨髓酸痛”“疼痛如掣”“卷肉縮筋，肋肘不得伸”“舉節(jié)不用而疼，汗注煩心”“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭昡短氣，溫溫欲吐”“歷節(jié)痛，不可屈伸”“痛苦攻心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫”“寸口脈沉而弱……歷節(jié)黃汗出”等。概括起來，骨痹的主要癥狀是一個(gè)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)僵直不用。西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等均屬骨痹范疇。

3 臨證論治

3.1 風(fēng)濕證

癥見：游走性關(guān)節(jié)酸痛、腫脹，屈伸不利，惡風(fēng)，肢體重痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。治宜疏風(fēng)解表，祛濕通絡(luò)。予以羌活勝濕湯加減，藥物組成：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、防己、秦艽、桂枝、白芍、透骨草、炙甘草。

3.2 寒濕證

癥見：關(guān)節(jié)冷痛，多有定處，甚或關(guān)節(jié)變形；患處皮膚發(fā)涼，甚則寒冷至骨，得熱則緩，遇寒加劇，舌淡，苔白膩，脈沉遲。治宜溫經(jīng)散寒，除濕止痛。予以烏頭湯加減，藥物組成：制川烏、制草烏、炙麻黃、桂枝、細(xì)辛、防己、透骨草、露蜂房、骨節(jié)草、炙甘草。

3.3 濕熱證

癥見：關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱、酸脹疼痛、得涼則舒、屈伸不利，多汗，頭身重痛，心煩口微渴，口苦黏膩，納差，舌紅，苔白厚膩或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。予以清絡(luò)飲加減，藥物組成：川萆薢、川黃柏、苦參、青風(fēng)藤、蒲公英、當(dāng)歸、雞血藤、活血藤、雷公藤(先煎)、生地黃。

3.4 熱毒證

癥見：關(guān)節(jié)紅腫疼痛劇烈，手不可觸，痛苦攻心，時(shí)出黃色黏汗，伴全身高熱，面赤氣粗，口渴咽干，心煩躁動，溲黃便結(jié)，舌紅絳，苔黃燥，脈洪數(shù)有力。治宜清熱解毒，涼血止痛。予以二十四味敗毒散加減，藥物組成：土茯苓、黃柏、知母、連翹、梔子、忍冬藤、生地黃、當(dāng)歸、牡丹皮、甘草。

3.5 痰瘀證

癥見：關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛劇烈，屈伸不利，或關(guān)節(jié)變形，寒熱不顯，或肢體抽掣，舌紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。治宜化痰散瘀，活血通絡(luò)。予以益腎清絡(luò)活血方加減，藥物組成：炙黃芪、炒當(dāng)歸、活血藤、雞血藤、青風(fēng)藤、半夏、雷公藤(先煎)、苦參、萆薢、黃柏、蜈蚣、烏梢蛇。

4 病案舉例

4.1 骨痹之濕熱痹阻證

患者，女，56歲，2018年4月16日初診。主訴：周身關(guān)節(jié)疼痛5年，加重半個(gè)月。患者5年前因勞累后出現(xiàn)下肢及足底疼痛，未予重視，后來出現(xiàn)雙手晨僵現(xiàn)象，指間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形，曾于外院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷服藥(具體用藥不詳)，療效不佳。半個(gè)月前出現(xiàn)雙手腕、手指及雙膝關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹、活動受限，局部有熱感，時(shí)伴頭暈、乏力、納差，二便尚調(diào)，夜寐安，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹，辨證為濕熱痹阻證。治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。予以清絡(luò)飲加減，處方：生黃芪30 g，萆薢15 g，黃柏9 g，苦參9 g，青風(fēng)藤10 g，蒲公英 30 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤15 g，活血藤15 g，雷公藤10 g (先煎)，細(xì)生地黃25 g，土茯苓25 g，全蝎6 g。15劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。二診：服藥15劑后，各關(guān)節(jié)腫脹減輕，局部熱感好轉(zhuǎn)，仍有晨僵，關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，口干欲飲，食欲漸增，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。上方加制延胡索20 g、川蜈蚣1條。15劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。三診：關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，尚存輕度晨僵，二便自調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。病情逐漸緩解，正氣漸復(fù)，痹閉已獲宣通。守上方，去全蝎，加威靈仙15 g。15劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。半年后隨訪，病情穩(wěn)定。

按 患者系因先天稟賦不足，加之勞逸失度，正氣虧虛，濕熱之邪內(nèi)侵，氣機(jī)不利，經(jīng)脈阻滯，流注骨節(jié)。治療當(dāng)以清熱利濕，通絡(luò)止痛。清絡(luò)飲中萆薢、黃柏、苦參、青風(fēng)藤有清熱除濕、通絡(luò)開痹之效；重用黃芪甘溫以補(bǔ)無形之氣、有形之血，氣足則引血滋潤骨節(jié)；雷公藤祛風(fēng)除濕，消腫止痛，通經(jīng)活絡(luò)，對疼痛尤其肌肉疼痛，療效較好；土茯苓不但利濕之功強(qiáng)，而且通絡(luò)之效宏，善搜剔濕熱之蘊(yùn)毒；蜈蚣性善走竄，通達(dá)內(nèi)外，功能息風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，常用于風(fēng)濕頑痹；雞血藤、活血藤、當(dāng)歸以加強(qiáng)養(yǎng)血活血祛風(fēng)通絡(luò)之功。全方共奏清熱利濕通絡(luò)、益氣活血止痛之效，合該案病機(jī)，故療效滿意。

4.2 骨痹之痰瘀痹阻證

患者，女，48歲，2018年5月18日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性全身多關(guān)節(jié)疼痛8年，加重1個(gè)月。患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)右手拇指關(guān)節(jié)疼痛，未予重視，漸出現(xiàn)雙手晨僵，雙手手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，曾于外院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，多處醫(yī)治，療效欠佳。近1個(gè)月雙手晨僵明顯，周身關(guān)節(jié)疼痛加重、時(shí)有刺痛、夜間尤甚，雙手變形，左手中指關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)腫脹，雙上肢上舉、背屈受限，時(shí)有胸悶、心煩，頭昏，口干不欲飲，納差，便秘，夜寐尚可，舌質(zhì)暗紅、有散在瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹，辨證為痰瘀痹阻證。治宜益腎清絡(luò)，化瘀止痛。予以益腎清絡(luò)活血方加減，處方：炙黃芪30 g，炒當(dāng)歸15 g，活血藤15 g，雞血藤 15 g，青風(fēng)藤 9 g，半夏9 g，雷公藤(先煎)10 g，苦參9 g，萆薢12 g，黃柏 9 g，蒲公英 25 g，火麻仁(打)30 g，川蜈蚣1條，烏梢蛇10 g。30劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。二診：各關(guān)節(jié)疼痛減輕，左手中指關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)仍有輕度腫脹，晨僵好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶、頭昏，納可，二便自調(diào)，夜寐安，舌質(zhì)紅、有散在瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。效不更方，上方去火麻仁30 g，加生地黃20 g、八楞麻15 g、豨薟草20 g。15劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。三診：服藥后自覺關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，無關(guān)節(jié)腫脹，輕度晨僵，雙上肢上舉、背伸受限較前好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)。病情日趨好轉(zhuǎn)，守上方，去半夏，繼進(jìn)15劑。每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。嗣后守上方隨癥加減，繼續(xù)調(diào)治月余，諸癥消失。

按 患者病程較長，病久正氣不足是導(dǎo)致該病發(fā)生的根本原因。風(fēng)、寒、濕、痰、瘀諸邪互為交結(jié)，凝聚不散，痹阻經(jīng)絡(luò)，反復(fù)發(fā)作。治宜益腎清絡(luò)活血，祛痰化瘀止痛。方中苦參、黃柏、青風(fēng)藤、萆薢功擅清熱除濕、通絡(luò)開痹；土茯苓泄?jié)峤舛?；蒲公英清熱解毒，除濕止痛；忍冬藤祛風(fēng)除濕，舒筋活血，通絡(luò)止痛；烏梢蛇配蜈蚣祛風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)，為治久痹、頑痹之要藥，且其具走竄之性，可引諸藥至病所；八楞麻、豨薟草祛風(fēng)除濕，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)；黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血。諸藥合用，共奏益腎清絡(luò)活血、祛痰化瘀止痛之效。

5 討 論

骨痹病位在骨，以肢體關(guān)節(jié)沉重、痛劇，甚則強(qiáng)直畸形、拘攣屈曲為主要表現(xiàn)[3]。骨痹一直是風(fēng)濕病研究中的重要內(nèi)容。張燕霞等[4]通過對骨痹的古代中醫(yī)文獻(xiàn)研究提出骨痹病位在骨，關(guān)鍵在腎，與腎、肝、脾、肺關(guān)系密切，治療以填補(bǔ)腎精為主，兼以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。孫志濤等[5]研究發(fā)現(xiàn)古人在治療骨痹時(shí)，認(rèn)為肝腎虧虛是發(fā)病根本，以滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀、溫里除濕、補(bǔ)虛活絡(luò)等為法進(jìn)行藥物組合。亦有學(xué)者提出骨痹應(yīng)從脾論治[6]，以及從六經(jīng)辨證論治[7]。李艷主任認(rèn)為骨痹乃因先天不足、腎氣虧虛，或后天失養(yǎng)、房事不節(jié)、腎精耗損，或驚恐傷腎等，使風(fēng)寒濕熱毒邪內(nèi)侵，或有痰濕瘀濁留滯于骨。臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜，臨證當(dāng)詳察臨床之變，深究發(fā)病之因，據(jù)病機(jī)之異同，或清熱，或散寒，或除濕，或化痰，或活血，可健脾，可固腎，以隨證治之為要。