黃 瑩，張 森，薛淑恒

(焦作市第二人民醫(yī)院超聲診斷科，河南 焦作 454000)

鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome，SSS)好發(fā)于中老年人群，是指無名動脈或鎖骨下動脈在其近心端發(fā)生部分或完全閉塞，患側(cè)椎動脈血液逆流至鎖骨下動脈遠心端，誘發(fā)椎—基底供血不足現(xiàn)象[1]。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)作為SSS檢查中常用影像學(xué)方法，能夠依據(jù)血流速度、相應(yīng)頻譜改變對顱內(nèi)及頸部血管狹窄或閉塞進行判定，通過觀察無名動脈、鎖骨下動脈狹窄部位及程度，分析病因[2-3]。TCD、彩色多普勒超聲聯(lián)合檢測有利于為SSS診斷提供更為確切且豐富的信息，提升SSS診斷效能[4]。本研究旨在探究聯(lián)合TCD、彩色多普勒超聲檢查在SSS診斷中的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月至2020年2月筆者所在醫(yī)院的經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢測確診的63例SSS患者，其中男47例，女16例；年齡48～76歲，平均(59.8±3.0)歲；病程1個月至4年，平均(9.1±2.4)個月，患者均表現(xiàn)為椎—基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作，伴有頭暈、惡心、嘔吐、頭痛、共濟失調(diào)、兩側(cè)血壓不對稱或患側(cè)上肢麻木無力等癥狀。參加研究的患者簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢查方法 患者取臥位，選取Multi—Dopx四通道經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(德國DWL公司)檢查，探頭頻率2～4 MHz，頸部屈曲探頭經(jīng)枕骨大孔對頸總動脈、鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈、枕動脈、基底動脈及頸內(nèi)、外動脈進行測定，觀察血流方向、速度，并記錄血流頻譜形態(tài)、聲頻及脈動指數(shù)等。實施束臂試驗，竊血程度依據(jù)鎖骨下動脈起始部位狹窄程度的不同分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期或完全竊血，分別對應(yīng)椎動脈收縮期有切跡、椎動脈雙向血流、椎動脈血流完全反向。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查方法 患者取臥位，選取ACUSON Sequoia C512型彩色超聲診斷儀(德國Siemens公司)檢查，探頭頻率2.0～11.0 MHz，對無名動脈、左鎖骨下動脈起始部進行檢查，沿椎間隙并從鎖骨下發(fā)出椎動脈起始部開始，追蹤鎖骨下動脈至入顱顯示不清為宜。采用二維超聲對鎖骨下動脈、椎動脈內(nèi)徑、內(nèi)膜進行觀察，彩色多普勒超聲顯像對血流速度及方向進行檢查，若椎動脈血流頻譜方向、血流顏色異常時，對鎖骨下動脈、無名動脈進行觀察，觀察其起始端狹窄部位斑塊大小、狹窄長度及程度、回聲情況等，對SSS病因進行判定，并完成病變部位動脈收縮期峰值流速、舒張期流速、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)的測量，以椎動脈頻譜形態(tài)進行探測。

2 結(jié)果

2.1 TCD檢查

經(jīng)TCD檢查，63例SSS患者中竊血Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為27例(42.9%)、15例(23.8%)、21例(33.3%)。Ⅰ期影像表現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄程度為輕度，患側(cè)椎動脈收縮期血流改變，收縮峰呈不同程度降低，輕微消失受挫，血流方向未改變；Ⅱ期影像表現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄程度為中重度，患側(cè)椎動脈血流方向呈雙向振蕩型，與對側(cè)相比，血流速度減低，健側(cè)椎動脈血流速度代償性增高，基底動脈血流速度相對降低或正常，血流方向大致正常；Ⅲ期影像表現(xiàn)患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜圖形為高阻力型頻譜。63例患者患側(cè)椎動脈部分性、完全性血流方向逆轉(zhuǎn)，由負向轉(zhuǎn)成部分正向血流，左側(cè)、右側(cè)分別為48例(76.2%)、15例(23.8%)。

2.2 彩色多普勒超聲

經(jīng)彩色多普勒超聲檢查63例SSS患者中55例(87.3%)患者鎖骨下動脈起始部位出現(xiàn)硬化性斑塊，管腔內(nèi)徑減小或接近閉塞；3例(4.76%)患者鎖骨下動脈、無名動脈管腔出現(xiàn)中—低回聲斑塊；5例(7.94%)患者未見斑塊，鎖骨下動脈管壁彌漫性增厚，管腔減小甚至閉塞，且存在頸動脈管壁增厚，鎖骨下動脈或無名動脈近端斑塊部位血流速變細，檢測血流信號時狹窄部位增強。20例(31.8%)患者患側(cè)椎動脈出現(xiàn)完全出顱方向的血流信號，鎖骨下動脈或無名動脈管腔狹窄部位收縮期峰值流速度加快，可見五彩湍流血流信號，43例(68.3%)患者患側(cè)椎動脈管腔出現(xiàn)紅藍交替雙向血流信號。

3 討論

無名動脈近心端或鎖骨下動脈起始段狹窄，導(dǎo)致遠端血管管腔壓力下降為SSS病理基礎(chǔ)。DSA憑借能夠定位測量血管狹窄、觀察血管病變及圖像分辨率高等優(yōu)點，已在全身血管性疾病中廣泛應(yīng)用，為動脈瘤、動脈狹窄診斷的“金標準”，能夠?qū)SS患者顱內(nèi)、外動脈“血管樹”完整顯示，但DSA僅能對管腔情況進行觀察，無法提示血管壁病變，同時DSA屬于有創(chuàng)性操作，檢查價格昂貴，無法在諸多基層醫(yī)院普及，患者接受度較低，故將DSA作為SSS首選檢查方法存在一定局限性[5-6]。

TCD、彩色多普勒超聲作為SSS診斷中常用影像學(xué)方法，具有無創(chuàng)、可多次重復(fù)性檢查及費用低等優(yōu)點，其中TCD能夠觀察顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化，觀察不同程度盜血，顯示頸外動脈-枕動脈-椎動脈及椎動脈-椎動脈、眼動脈-椎動脈盜血通路，對顱內(nèi)血管盜血情況進行判定，同時TCD有利于觀察willis環(huán)各處血流動力學(xué)，了解由鎖骨下動脈狹窄所致的橈動脈血流情況[7-8]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，TCD檢查中無法對狹窄或閉塞血管進行顯示，不能觀察病變間接征象，進而影響對導(dǎo)致血管狹窄斑塊的判定，無法準確觀察血管狹窄程度及其病因[9]。頸動脈彩色多普勒超聲能夠觀察病變范圍、部位及直接征象，對動脈壁是否增厚、斑塊活動與否及性質(zhì)、鎖骨下動脈以外多條頸外血管進行觀察[10]。但采用頸動脈彩色多普勒超聲檢查SSS時，由于左側(cè)鎖骨下動脈解剖位置深，直接從主動脈弓發(fā)出，在探查左側(cè)鎖骨下動脈起始處難度較大，同時若椎動脈顱外段走行迂曲，血管較細或狹窄位置較深，將導(dǎo)致漏診現(xiàn)象，同時彩色多普勒超聲僅能對椎動脈顱外段血流進行觀察，無法完整觀察顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)，臨床應(yīng)用也存在一定不足[11-12]。筆者結(jié)果得出，經(jīng)TCD檢查63例SSS患者中竊血Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為27例、15例、21例，63例患者患側(cè)椎動脈部分性、完全性血流方向逆轉(zhuǎn)，由負向轉(zhuǎn)成部分正向血流，左側(cè)、右側(cè)分別為48例、15例；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查63例SSS患者均存在管腔內(nèi)徑不同程度狹窄，5例可見動脈內(nèi)膜增厚，20例患者患側(cè)椎動脈出現(xiàn)完全出顱方向血流信號，鎖骨下動脈或無名動脈管腔狹窄部位收縮期峰值流速度加快，可見五彩湍流血流信號，43例患者患側(cè)椎動脈管腔出現(xiàn)紅藍交替雙向血流信號。由此可見，TCD檢查中能夠準確判斷竊血程度，而彩色多普勒超聲能夠?qū)Σ∽儾课?、竊血病因進行判定，聯(lián)合TCD、彩色多普勒超聲診斷SSS有利于互相補充，能夠更好地觀察顱內(nèi)、外側(cè)支循環(huán)方式、血管代償?shù)惹闆r，能夠?qū)Σ∽兂潭?、血流動力學(xué)變化進行評估，快速準確做出定性診斷，降低誤診、漏診風(fēng)險。

綜上所述，TCD聯(lián)合彩色多普勒超聲可作為SSS診斷中優(yōu)選方法，能夠為SSS篩查及診斷提供依據(jù)，判定病因，進而為SSS治療方案的制定提供依據(jù)。