李靜，唐方

（1.天津市婦女兒童保健中心，天津300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略．瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！鞭曹痈阶訑♂u散最先記載于腸癰的治療。唐方教授為天津市名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)研究40余年，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥辨治皮膚科疾病，對(duì)薏苡附子敗醬散的運(yùn)用別出心裁，廣泛應(yīng)用于皮膚病的治療，臨證效果顯著。現(xiàn)將吾師應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 從病機(jī)看待由腸癰治療過渡到皮膚病治療

薏苡附子敗醬散適合陽虛兼有濕熱瘀結(jié)之腸癰，相對(duì)偏寒型腸癰，屬寒熱錯(cuò)雜，故而臨床癥狀矛盾復(fù)雜，既有“腹皮急”、“如腫狀”、“脈數(shù)”3 個(gè)陽性癥狀體征，又有“按之濡”、“腹無積聚”、“身無熱”3個(gè)與之矛盾的陰性癥狀，此因陽虛所致，如清吳謙云：“若癰成日久不潰，身皮甲錯(cuò)，內(nèi)無積聚，腹急腹痛，身無熱而脈數(shù)者，系腸內(nèi)陰冷?！鞭曹痈阶訑♂u散證本質(zhì)為陽虛或者來自于疾病遷延消耗。

如何看待薏苡附子敗醬散治療皮膚??？首先，條文中提到“其身甲錯(cuò)”，相當(dāng)于肌膚甲錯(cuò)癥，如魚鱗病、毛周角化、毛發(fā)紅糠疹等，皮膚呈“魚鱗”樣，粗糙、干燥、角化過度。唐教授認(rèn)為這類患者往往屬于氣血凝結(jié)成癰，不榮皮膚，病在血分。《醫(yī)宗金鑒》：“癰生于內(nèi)，則氣血為癰所奪，不能外營肌膚，故枯皺如甲錯(cuò)也。”肺與大腸相表里，肺合皮毛，腹部病理變化亦可外在表現(xiàn)于皮毛。正所謂“在內(nèi)之膜，如在外之膚”，即“膚膜同治”[1]。

其次，薏苡附子敗醬散證本質(zhì)為真陽不足，正如《張氏醫(yī)通》所說“用薏苡附子敗醬散……即內(nèi)經(jīng)腎移寒于脾。則為癰膿是也”。脾腎陽不足，水濕難化，脾虛濕蘊(yùn)，濕濁彌漫成腫；濕邪郁久，氣機(jī)郁滯，故氣血相凝，久而瘀熱，血敗肉腐發(fā)為癰膿。《外科啟玄》又云：“夫瘡瘍者，乃氣血凝滯而生，豈有定位……因營氣凝滯于五臟六腑之內(nèi)，則為五臟六腑內(nèi)癰疽，如凝之于皮膚之外，腦背肢腹之間……”由此看來，癰疽即可發(fā)于五臟六腑也可發(fā)于皮毛之外，病因一致，那么薏苡附子敗醬散并非僅針對(duì)腸癰，亦可治其他部位的虛寒性炎癥性癰疽瘡瘍等。吾師指出此病機(jī)正和大多皮膚病的發(fā)病相合，濕邪為患是很多皮膚病的成因，而濕的形成與陽氣虛衰、運(yùn)化水液失職有關(guān)，治療當(dāng)以溫陽、除濕、清熱，暢通氣機(jī)，氣暢則血行，癰消結(jié)散。所以，該方同樣適合皮膚疾病，屬于陽氣虛損，濕滯血瘀，衛(wèi)氣不暢，營陰瘀阻，血敗肉腐成皮膚瘡。

2 配伍分析

方中薏苡仁十分、附子兩分、敗醬草五分，雖然組成只有3味藥，但其表達(dá)中醫(yī)治病的思想很重要。方中附子用量雖輕，但溫陽行氣破滯之力雄，溫補(bǔ)真陽，辛散走竄，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕……”，可振奮人體一身正氣，有利于祛邪；薏苡仁和敗醬草藥力大且專注祛實(shí)邪，其中，薏苡仁甘淡微寒，健脾利濕排膿，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》有言：“……專除陽明之濕熱，下氣，直達(dá)下焦。久服輕身益氣”；敗醬草辛苦微寒，《本草綱目》曰：“敗醬......善排膿破血，故仲景治癰”，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“敗醬草主治暴熱，火瘡，赤氣，疥瘙，疽痔，馬鞍熱氣”，有清熱解毒，活血散結(jié)，消癰排膿。

薏苡仁敗醬草配伍，增益逐瘀排膿之效，《本草備要》中提到：“薏苡仁，補(bǔ)脾胃，通，行水甘淡。微寒而屬土，陽明（胃）藥也。甘益胃，土勝水。淡滲濕。瀉水所以益土，故健脾”。薏苡仁益土健脾之效，可防止敗醬草苦寒傷胃，同時(shí)附子的辛溫制約了敗醬草的苦寒。全方寒溫并用，標(biāo)本兼顧，共奏溫陽健脾、清熱祛濕、消腫排膿之功。

3 唐教授臨證使用體會(huì)

唐教授不拘泥原方，臨證調(diào)整，對(duì)于無陽虛或無脾陽不足的兒童，去附子，單用薏苡仁、敗醬草，使用中有麩炒薏苡仁和生薏苡仁之別，兒童大便偏稀或不成形者，采用麩炒薏苡仁，去其微寒之性，唐教授認(rèn)為即便小兒有“脾常不足”的特點(diǎn)，但也不妨礙使用苦寒之性的敗醬草，因?yàn)檗曹尤誓巳褚帲蚝驘?，皆可用之，理脾健脾，益土以生金，故補(bǔ)肺清熱，肺主皮毛，乃皮科常用之藥。

對(duì)于素體陽虛，營血不足，反復(fù)發(fā)作的老年患者，隨證必用附子，一般用量3～6 g，取少量“稟雄壯之質(zhì)，有溫?zé)嶂浴钡母阶右赃_(dá)到“稟大熱之氣，而益太陽之標(biāo)陽，助少陽之火熱”，意在鼓舞漸衰之正氣，以利排膿消腫。類似于“陽和湯”中少佐麻黃，宣通經(jīng)絡(luò)，散寒結(jié)，引陽氣由里達(dá)表，通行周身，臨床效果頗佳。正如朱丹溪所云：“凡火盛者，不可驟用寒涼藥，必用溫散”。使用溫散藥物，同氣相求，能順?biāo)鞙責(zé)衢_泄之性，使熱邪由里向外透達(dá)，以解陽熱怫郁?！锻饪谱C治全生集》云：“然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也?！睂?duì)于皮膚病的治療，等同于外科治瘡瘍強(qiáng)調(diào)“消”“托”“補(bǔ)”三法。若病初起，膿未成，但用消法即愈；膿成未潰，需托毒排膿?；颊咤e(cuò)過初期“消”法，需用“托毒”之法，以扶正托毒。

4 病案分享

4.1 痤瘡 患者男，32歲，2018年10月8日就診?；颊邼冃越Y(jié)腸炎3年余，間斷性腹瀉，進(jìn)食生冷或情緒不佳即引發(fā)，面部米粒大小丘疹、膿皰及少許結(jié)節(jié)，色暗紅，伴疼痛，大便稀薄，不成形，夾膿血。大便日2行，腹脹，輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。平素畏寒，腹涼，食欲可，但不敢進(jìn)食生冷油膩之物，否則腹瀉加重。寐尚可。舌質(zhì)淡暗苔白邊齒痕，脈沉弦。辯證為脾胃陽虛，肝脾不調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)。處方薏苡附子敗醬散合小建中湯、痛瀉要方。薏苡仁30 g、敗醬草 15 g、黑順片 6 g（先煎）、桂枝 9 g、白芍 15 g、白術(shù) 12 g、陳皮 15 g、木香 9 g、黃連 6 g、茯苓 25 g、炙甘草9 g和桃仁10 g。水煎服，14劑。藥后面部痤瘡無新發(fā)，色澤轉(zhuǎn)淡，丘疹消退，仍有少許結(jié)節(jié)，痛減，大便日1行，質(zhì)較前成形，無膿血，腹脹及畏寒緩解，舌淡紅苔白，脈弦滑。一方去桃仁，加黨參6 g和獨(dú)活15 g，續(xù)服l4劑，面部痤瘡基本平復(fù)，大便日一行，質(zhì)可，無腹瀉、腹痛，納寐可，再服14劑。

按：該患者痤瘡伴有長期腹瀉，夾少量膿血便，進(jìn)食生冷油膩之品或緊張時(shí)，腹瀉加重，此為脾胃陽虛，運(yùn)化失司，津液不布，聚成痰濕，阻遏氣機(jī)，腸胃?jìng)鲗?dǎo)失司，土虛木旺，肝氣乘脾，出現(xiàn)腹瀉，日久化熱，濕熱互結(jié)，上熏頭面發(fā)為痤瘡，下注腸道而腹瀉。方中薏苡仁健脾利濕止瀉，脾健則濕無以化生，泄瀉自止；敗醬草清熱解毒利濕；附子辛熱溫煦，通行十二經(jīng)脈，溫補(bǔ)脾腎，振奮陽氣，蒸化濕邪以止瀉，小建中合痛瀉要方，針對(duì)中焦虛寒，肝脾不和，諸藥合用共奏溫補(bǔ)中焦，健脾化濕，調(diào)和肝脾，清濁止瀉之功效。二診，再加黨參、獨(dú)活，起到補(bǔ)益中焦，祛風(fēng)勝濕止泄，風(fēng)藥順其肝脾之性，引藥上行頭面。

4.2 濕疹 患者男，57歲。2018年12月6日初診?；颊邼裾罘磸?fù)發(fā)作3年余，冬重夏緩解，近半年無明顯誘因加重，外院予糖皮質(zhì)激素藥外涂可暫緩，停藥復(fù)發(fā)，并進(jìn)行性加重，遂就診余師。下肢片狀大小不等的暗紅斑，部分皮損干燥、粗糙、肥厚，搔抓后黃色瘡水滲出，近踝關(guān)節(jié)處雞蛋大小紅斑，黃色結(jié)痂。痛癢劇烈，影響生活質(zhì)量。平素畏寒，乏力，大便干稀不調(diào)，入睡困難，早醒。舌質(zhì)暗紅苔黃微膩，脈沉滑。處方薏苡附子敗醬散合麻黃附子細(xì)辛湯加減。生薏苡仁30 g、熟附子9 g（先煎）、敗醬草15 g、炙麻黃9 g、細(xì)辛 6 g、桂枝6 g、茜草10 g、紫草 10 g和鉤藤15 g（后下）。水煎服，7劑。藥后雙下肢濕疹明顯減輕，瘙癢減輕，可安然入睡，大便仍干稀不調(diào)。舌淡苔薄黃，加黨參6 g、茯苓15 g、白術(shù)9 g，續(xù)服7劑。脫屑、流水止，癢感基本消失，皮膚粗糙緩解。續(xù)服l4劑，囑患者注意飲食，隨訪1年濕疹未發(fā)。

按：該患者屬中醫(yī)“浸淫瘡”，病程日久，伴有畏寒、乏力、大便干稀不調(diào)，證屬脾陽不足，生津無力，寒濕內(nèi)郁，濕性重濁趨下，故皮損下肢為甚，雖部分皮疹呈滲出流水，色紅的熱像，但實(shí)為濕邪郁而化熱的表象，根本原因在于寒濕之體質(zhì)，所以唐教授采用薏苡附子敗醬散加麻黃附子細(xì)辛湯加減。附子振奮陽氣，溫陽祛寒；薏苡仁健脾除濕，一方面脾氣健運(yùn)則氣血運(yùn)行正常，脾主四肢，肌膚得以濡養(yǎng)，另一方面，脾健則水液代謝正常，水精四布，病理性濕邪得以祛除，熱無所依；敗醬草清熱解毒，活血散瘀，三藥合用可使瘀毒盡，經(jīng)脈通，氣血調(diào)和，肌膚得以濡養(yǎng)。細(xì)辛歸肺腎二經(jīng)，芳香走竄，通徹表里，既能祛風(fēng)散寒，又助麻黃達(dá)表，又可鼓動(dòng)腎中真陽，協(xié)助附子溫陽，兩方合用適合素體脾腎陽虛久治不愈之濕疹。加茜草、紫草，活血行血，取其“血行風(fēng)自滅”之義。

4.3 掌跖膿皰病 患者男，39歲。手足反復(fù)紅斑水皰、膿皰數(shù)年，近2個(gè)月加重。外院外涂激素藥膏，效果不佳，遂就診余師?，F(xiàn)手足對(duì)稱性肥厚性紅斑，其上針柄大小膿皰、水皰，粗糙、皸裂，瘙癢，接觸洗滌劑后加重，胃脘不適，食后脹滿，伴反酸燒灼，喜溫喜按，不喜涼食。納可，眠安，大便日一行，偏軟。舌紅苔白，脈沉細(xì)。處方：薏苡仁30 g、敗醬草15 g、炙附子 9 g、蒼術(shù) 10 g、黃柏 10 g、煅瓦楞 10 g、清半夏6 g、炮姜6 g、黃連3 g和炙甘草9 g。10劑。2周后二診，胃部不適明顯緩解，時(shí)有反酸。手足皮疹變薄，瘙癢減輕，仍有水皰、膿皰，原方去清半夏、炮姜、黃連，炙附子改6 g、加茯苓15 g和炒白術(shù)10 g。繼服2周。1個(gè)月后電話隨訪，手足皮疹基本平復(fù)。

按：掌跖膿皰病是一種慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，表現(xiàn)為掌跖部位的紅斑上，周期性發(fā)生的無菌性膿皰，伴角化、鱗屑、皸裂，患者自覺灼熱瘙癢[2]，大致與中醫(yī)古文獻(xiàn)所載“病瘡”相符，是皮膚科頑癥之一，中醫(yī)辨證多屬脾虛濕蘊(yùn)，郁久化為熱毒[3]。唐教授指出《金匱要略》原文中薏苡附子敗醬散可治腸癰伴肌膚甲錯(cuò)者，該患者手足肥厚性斑塊，角化過度，不正是“肌膚甲錯(cuò)”？其病程日久，水皰、膿皰反復(fù)發(fā)作，說明濕邪為患，又伴胃部不適、喜溫喜按，乃中焦脾陽不足，濕邪內(nèi)生，其病機(jī)完全和薏苡附子敗醬散相符，故用薏苡附子敗醬散、半夏瀉心湯、四妙散加減。薏苡附子敗醬散溫運(yùn)脾陽，清熱祛濕，辛以散結(jié)；半夏瀉心湯、四妙散祛濕熱以治邪，二診再加茯苓、炒白術(shù)健運(yùn)脾胃以扶正。

唐教授將薏苡附子敗醬散的治療范圍從腸癰過渡到皮膚病，完全是建立在病因病機(jī)相符、方證對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)上，屬于異病同治，只要辨證為陽虛寒濕兼有瘀熱互結(jié)者，均可以此方化裁治療，臨床中不應(yīng)拘泥于古人的方意，應(yīng)大膽嘗試，小心求證。