崔慶鵬,李天杰,羅鈺輝,李同海,李顯永,雷 銀,吳汶釗,劉孝東

(1. 云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650200； 2. 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650032)

前列腺結(jié)核是一種罕見的泌尿系統(tǒng)結(jié)核，而形成結(jié)核性膿腫者則更加少見。本病的發(fā)病率低，臨床癥狀缺乏特異性，因而常常被臨床醫(yī)生所忽視，極易造成誤診或漏診。前列腺結(jié)核的誤診或漏診往往造成抗菌藥物的濫用，甚至造成結(jié)核的加重或播散，使患者預后不佳。因此有必要對該疾病給予一定的重視。本文報告1例前列腺結(jié)核性膿腫的病例，并通過搜集數(shù)據(jù)庫中類似的病歷來總結(jié)分析該病的臨床特征及治療方法，為該疾病的診治提供一些臨床參考。

1 病歷報告

患者，男，因“腎病綜合征18個月，反復尿急、尿痛、發(fā)熱半年余”入住本院腎內(nèi)科，18個月前診斷為腎病綜合征，長期服用甲潑尼龍、雷公藤、環(huán)孢素等。入院后反復發(fā)熱，體溫：36.5℃～42℃，磁共振(MRI)示前列腺膿腫，遂轉(zhuǎn)入本院泌尿外科進行治療。完善術前相關檢查后行經(jīng)尿道前列腺電切術切開膿腫引流，術中見大量白色膿液，以淡碘伏反復沖洗尿道膀胱。術后給予頭孢哌酮/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁鈉抗感染治療，仍然反復高熱，病理檢查結(jié)果提示前列腺結(jié)核，胸部CT顯示雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)，遂停用抗生素，改用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療, 情況好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院?？浦委煛］o助檢查：(術前)胸片示雙肺間胸膜增厚(見圖1A),余未見明顯異常；(術前)前列腺MRI平掃+增強+彌散示：前列腺腫脹伴多發(fā)異常信號，考慮感染性病變，伴多發(fā)膿腫形成(大者4.2 cm×4.3 cm×4.8 cm,見圖2A)；右側(cè)精囊腺異常信號，考慮感染性病變累及。(術后)前列腺MRI平掃+增強+彌散示：前列腺呈術后改變，膿腫腔較前明顯縮小(大者2.5 cm×2.6 cm×1.7 cm,見圖2B)，右側(cè)精囊腺體積較前稍減小，信號較前減若。(術后)胸部、上中下腹部CT平掃示：雙肺散在粟粒樣結(jié)節(jié)(見圖1B)；雙肺下葉條索、斑片狀影，炎癥可能；雙腎周脂肪條狀密度增高，考慮炎性；前列腺內(nèi)片狀低密度影。病理檢查結(jié)果示：慢性肉芽腫性炎伴膿腫及點灶狀壞死，抗酸染色(+)，支持分枝桿菌感染，見圖3。特殊染色PSA(-)，抗酸(+)；免疫組化：P63(+),CKH(+),CD68(+,組織細胞)，CD3(+，淋巴細胞)，CD20(+，淋巴細胞)；CD34(脈管+)，PR(-)，actin(-),P504s(-)。TB-qPCR: 支持結(jié)核分枝桿菌感染。肝腎功能正常，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、尿沉淀抗酸桿菌染色均為陰性。診斷：(1)前列腺結(jié)核伴膿腫形成；(2)腎病綜合征；(3)雙肺粟粒樣結(jié)核。隨訪3個月，患者體溫恢復正常，尿路刺激癥狀消失。

A:術前胸片雙肺間胸膜增厚，心外形增大，未提示結(jié)核;B: 術后胸部CT平掃示雙肺散在粟粒樣結(jié)節(jié)，提示肺結(jié)核

圖1患者術前胸片及術后胸部CT結(jié)果

Figure1Patient’s preoperative chest X-ray film and postoperative chest computed tomography result

A：患者術前前列腺膿腫，較大膿腔約4.2 cm×4.3 cm×4.8 cm；B：術后前列腺膿腫殘腔，較術前明顯縮小,較大膿腔約2.5 cm×2.6 cm×1.7 cm

圖2患者手術前后前列腺MRI結(jié)果

Figure2Magnetic resonance image of patient’s prostate before and after operation

注：病理結(jié)果顯示慢性肉芽腫性炎伴膿腫及點灶狀壞死，支持分枝桿菌感染(HE染色，×100)

圖3患者前列腺病理檢查結(jié)果

Figure3Pathological findings of patient’s prostate

2 文獻檢索

使用PubMed數(shù)據(jù)庫，以tuberculous prostatic abscess進行檢索，閱讀全文，挑選出相關個案報道19篇文獻共23例患者；使用中國知網(wǎng)，以前列腺結(jié)核性膿腫進行檢索，共檢索到3例相關報道,其中有1例重復?，F(xiàn)將檢索到的25例前列腺結(jié)核性膿腫患者及本例患者臨床資料收集統(tǒng)計于表1。

基礎疾病為艾滋病及使用免疫抑制劑者共7例(占26.92%)，卡介苗灌注者共11例(占42.31%)；少數(shù)患者為肺結(jié)核播散至前列腺，明確者共2例，占7.69%；中老年患者18例(占69.23%)。前列腺結(jié)核性膿腫患者無明顯特異性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為下尿路癥狀(lower urinary tract symptom, LUTS)(16例，占61.54%)、發(fā)熱(6例，占23.08%)、前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)升高(5例，占19.23%)等非特異性癥狀。經(jīng)直腸前列腺超聲及超聲引導下穿刺是最重要的診斷方式(17例，占65.38%)，其次經(jīng)尿道前列腺切除術也是重要的診斷方法(4例，占15.38%)。

表1 26例前列腺結(jié)核性膿腫患者臨床資料

#：此文獻中包括5例前列腺結(jié)核性膿腫患者

3 討論

泌尿系結(jié)核占肺外結(jié)核病例的10%，而前列腺結(jié)核比腎結(jié)核、膀胱結(jié)核和精囊結(jié)核更少見, 僅占泌尿生殖道結(jié)核的2.7%[22-23]。前列腺膿腫(PA)也是一種罕見疾病, 其發(fā)病率占前列腺疾病的0.5%[24]，且前列腺膿腫的早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性, 該病的早期診斷和及時治療存在一定的困難, 病死率為3%～16%[25]。研究[26]表明，結(jié)核分枝桿菌引起的前列腺結(jié)核性膿腫約占所有前列腺膿腫的1.8%。前列腺結(jié)核性膿腫作為一種特殊類型的前列腺結(jié)核以及一種特殊類型的前列腺膿腫，則更加罕見，僅見于個案報道，其早期診斷及治療則更加困難。與其他泌尿系受累部位一樣，前列腺結(jié)核的癥狀是非特異性的。最常見的表現(xiàn)是尿路刺激癥，其次是血精癥。無菌性膿尿也可能是一個提示性的臨床特征[2,27-31]。前列腺結(jié)核性膿腫多發(fā)于免疫力低下的人群，數(shù)據(jù)庫收集的前列腺結(jié)核性膿腫患者，基礎疾病為艾滋病及使用免疫抑制劑者共7例(占26.92%)；膀胱癌患者行卡介苗膀胱灌注治療是前列腺結(jié)核性膿腫的另一大危險因素，卡介苗灌注者共11例，占40.31%；少數(shù)患者為肺結(jié)核播散至前列腺，明確者共2例，占7.69%；前列腺結(jié)核性膿腫多見于中老年人，達18例，占69.23%。本文患者特征符合以上特點，中老年男性，患腎病綜合征，長期使用免疫抑制劑。

前列腺結(jié)核性膿腫患者無明顯特異性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為LUTS(16例，占61.54%)、發(fā)熱(6例，占23.08%)、PSA升高(5例，占19.23%)等非特異性癥狀，容易被誤診。研究[26]表明，前列腺膿腫的臨床表現(xiàn)依次為發(fā)熱、尿路刺激征、 疼痛、排尿困難、急性尿潴留、血尿等，與本研究結(jié)果相符。本例患者術前無其他部位結(jié)核，為單純前列腺結(jié)核性膿腫，誤診為普通的前列腺膿腫。

前列腺結(jié)核性膿腫缺乏特異性表現(xiàn)，早期診斷較困難。經(jīng)直腸前列腺超聲及超聲引導下穿刺是最重要的診斷方式(17例，占65.38%)；其次經(jīng)尿道前列腺切除術也是重要的診斷方法(4例，占15.38%)，主要針對于膿腫較大者，既可以診斷又可以充分引流，但有可能導致結(jié)核的播散(本文患者術后出現(xiàn)肺結(jié)核)。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》[32]推薦對于疑似急性細菌性前列腺炎患者, 規(guī)范治療36 h后病情無改善, 建議行直腸B超明確有無前列腺膿腫。另外盆腔CT、MRI對前列腺膿腫的診斷均有幫助[33-34]?？傮w來說，前列腺結(jié)核性膿腫診斷主要依靠影像學顯示前列腺膿腫形成，病原學檢查示前列腺膿腫引流液抗酸染色陽性和培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，以及組織病理檢查示組織干酪樣壞死及前列腺肉芽腫性炎癥表現(xiàn)。目前，TB-qPCR也是重要的確診方式。此外，與肺結(jié)核痰培養(yǎng)或抗酸染色高陽性率不同，泌尿系統(tǒng)結(jié)核尿液的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或抗酸染色陽性率低[2]。

前列腺結(jié)核性膿腫患者一旦確診，需行標準的抗結(jié)核藥物治療，除藥物治療外，多數(shù)病例需外科介入治療，目前B超或CT引導下經(jīng)直腸穿刺引流術及經(jīng)尿道前列腺膿腫切開引流應用較多，經(jīng)會陰引流術因術后疼痛、影響性功能的不良反應已較少應用[33]。但手術介入治療是否會導致結(jié)核的播散尚無明確定論，特別是做診斷性切開引流未行藥物治療時。值得注意的是，膀胱癌術后卡介苗灌注引起的前列腺結(jié)核性膿腫，因卡介苗為牛型分枝桿菌制成的減毒活疫苗, 對吡嗪酰胺天然耐藥,因此，選擇抗結(jié)核藥物時,應該選擇除吡嗪酰胺外的藥物[21]。但因前列腺結(jié)核性膿腫缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期往往因患者發(fā)熱、尿路刺激癥狀、感染指標高而使用大量抗菌藥物，影響疾病的診斷治療。前列腺結(jié)核治愈的標準是尿液或前列腺液結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)均為陰性, 泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀及體征全部消失[35]。前列腺結(jié)核性膿腫預后主要取決于其基礎疾病和是否伴有顱腦的播散[19-20]。艾滋病患者[3]免疫力低下，大多患有其他部位結(jié)核，預后較差。