陳紅霞

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530021）

靜脈調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國家《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的醫(yī)囑由受過相關(guān)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的輸液和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。該中心是醫(yī)院集中配置靜脈藥物的部門，也是醫(yī)院管理的重要組成部分，其管理效果直接影響臨床合理用藥水平和用藥質(zhì)量[1]。本院PIVAS從2018年1月開始采用六西格瑪模式進(jìn)行質(zhì)量管理，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，評(píng)價(jià)該模式在PIVAS管理中的效果。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院PIVAS 2017年1月—12月、2018年1月—12月的質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 組織與管理2018年1月在我院PIVAS中成立六西格瑪管理小組，該小組包括PIVAS負(fù)責(zé)人1名、藥師5名、護(hù)士2名、工勤人員2名，人員涵蓋PIVAS工作流程的各環(huán)節(jié)。

1.2.2 六西格瑪管理模式實(shí)施①目標(biāo)的界定：將六西格瑪管理的目標(biāo)列為“優(yōu)化PIVAS工作流程，提高成品輸液質(zhì)量”。②研究問題的測量：管理小組成員將PIVAS工作流程進(jìn)行排序，分析各個(gè)主要流程可能存在的影響輸液質(zhì)量問題，確定不合格的醫(yī)囑審出率、配置差錯(cuò)率、藥品損耗率、成品輸液合格率這四個(gè)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)。③研究問題的分析：根據(jù)上述各項(xiàng)指標(biāo)總結(jié)產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因，并結(jié)合PIVAS藥師、護(hù)士工作中發(fā)現(xiàn)的問題制定改進(jìn)對(duì)策。④研究問題的改進(jìn)：針對(duì)上述問題進(jìn)行改進(jìn)，并從2018年1—12月實(shí)行六西格瑪管理模式，將其作為觀察組。

1.3 數(shù)據(jù)分析

按各項(xiàng)指標(biāo)收集兩組數(shù)據(jù)，進(jìn)行比較及回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)比較數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑審核情況

2.1.1 原因分析我院PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)采用“三級(jí)審方”制度，“一審”及“二審”均由系統(tǒng)捆綁美康合理用藥系統(tǒng)完成，通過上述兩級(jí)審查的醫(yī)囑再由人工完成“三審”。通過一、二級(jí)系統(tǒng)審方的把控，問題醫(yī)囑已大大減少，但人工審查的過程由于藥師水平良莠不齊，或過度依賴系統(tǒng)審方，或工作粗心等原因?qū)е虏缓侠磲t(yī)囑未能審出。此外，由于腫瘤化療必須根據(jù)檢查結(jié)果開具用藥醫(yī)囑，導(dǎo)致臨時(shí)醫(yī)囑過多，審方時(shí)間倉促。

2.1.2 改進(jìn)措施PIVAS負(fù)責(zé)人在嚴(yán)格管理醫(yī)囑審核中起主導(dǎo)作用，必須強(qiáng)調(diào)及增強(qiáng)藥師、護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，每周組織差錯(cuò)分析、討論、專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)以及技能培訓(xùn)，每日審核、督導(dǎo)、評(píng)價(jià)工作開展，根據(jù)審方發(fā)現(xiàn)的問題制定改進(jìn)措施。審方藥師通過定期參加學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方法提升業(yè)務(wù)水平，熟練掌握藥品常規(guī)劑量及配伍禁忌，注重培養(yǎng)個(gè)人工作責(zé)任心，減少審方失誤。此外，PIVAS需加強(qiáng)與信息科溝通，督促其及時(shí)將工作中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑維護(hù)進(jìn)入“一、二審”系統(tǒng)中；并補(bǔ)充完善電子醫(yī)囑的具體操作過程，提高可操作性，加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)操作，從根源上減少問題醫(yī)囑的發(fā)生。對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑過多的化療病區(qū)，可與醫(yī)師協(xié)調(diào)臨時(shí)醫(yī)囑的開囑時(shí)間，預(yù)留充分的審方時(shí)間。

2.1.3 改進(jìn)前后結(jié)果比較對(duì)照組共審核醫(yī)囑28 665例，不合理醫(yī)囑45例，所占比例為0.157%。觀察組共審核醫(yī)囑29 874例，不合理醫(yī)囑48例，所占比例為0.161%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 配置差錯(cuò)情況

2.2.1 擺藥環(huán)節(jié)PIVAS工作流程復(fù)雜繁瑣，人員分工不明確、藥品易混淆、用藥時(shí)間以及批次錯(cuò)誤、停藥漏停等均可影響擺藥準(zhǔn)確性[2]。

2.2.2 擺藥環(huán)節(jié)改進(jìn)措施PIVAS負(fù)責(zé)人明確劃分各流程人員的分工和責(zé)任，制定PIVAS崗位職責(zé)和操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程開展工作，確保安全。負(fù)責(zé)藥品耗材管理的人員要合理規(guī)劃藥架，對(duì)易混淆藥物加貼提示標(biāo)簽；對(duì)不同批次配置的藥物采用不同顏色的藥框裝以示區(qū)分，對(duì)于停藥的及時(shí)做好記錄，以防漏停。擺藥貼簽過程以藥品品種為單位集中式擺藥，即同品種的藥物集中貼簽、集中擺放、集中配置；并采用雙人多次核對(duì)制度，從源頭保證藥品和標(biāo)簽的一致性。

2.2.3 配置環(huán)節(jié)傳統(tǒng)模式所有輸液由護(hù)士單獨(dú)配置，配置完成由藥師核對(duì)藥品和空瓶。在配置過程中護(hù)士人均需調(diào)配數(shù)量過多，工作負(fù)荷過重，引起諸多問題；而細(xì)胞毒藥物配置后空瓶帶出生物安全柜核對(duì)容易污染環(huán)境，造成勞動(dòng)損害。

2.2.4 配置環(huán)節(jié)改進(jìn)措施改進(jìn)后由護(hù)士和藥師兩人作為一組，在同一個(gè)生物安全柜/水平層流潔凈臺(tái)內(nèi)互相核對(duì)，獨(dú)立配置。此舉核對(duì)次數(shù)，降低錯(cuò)誤的發(fā)生率；且護(hù)士能熟練操作各種輸液的配置，藥師熟悉藥品的用法用量及配伍禁忌，能互相取長補(bǔ)短，不僅提高工作效率，還能互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。安排機(jī)動(dòng)巡回人員進(jìn)入配制間，取放藥品和及時(shí)與外間人員通訊，配置人員集中精力配液，避免分散注意力。

2.2.5 前后結(jié)果比較實(shí)行六西格瑪管理模式后，PIVAS的配置差錯(cuò)率明顯下降，從2017年的0.024%降低到2018年的0.010%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 藥品損耗情況

2.3.1 原因分析PIVAS大部分工作流程均可導(dǎo)致藥品的損耗：原包裝自然破損、藥品玻璃脆弱易碎、操作失誤、配置失誤、藥框疊摞過高壓碎藥瓶。

2.3.2 改進(jìn)措施藥品的接收和上架維護(hù)指定專人負(fù)責(zé)，確保接收前藥品的完好和儲(chǔ)存過程無破損。擺藥過程輕拿輕放，不高摞藥框，避免破損；配置過程雙人核對(duì)，避免配置失誤引起藥品損耗。協(xié)同護(hù)理部定期培訓(xùn)配置人員操作，給配置人員創(chuàng)造條件學(xué)習(xí)交流，提高操作水平，減少藥品正常配置的損耗。

2.3.3 改進(jìn)前后結(jié)果比較觀察組PIVAS各工作環(huán)節(jié)發(fā)生藥品損耗率為0.037%，低于對(duì)照組的0.083%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 成品輸液合格情況

成品輸液不合格的主要因素為配置人員操作技術(shù)、細(xì)心程度[3,4]。通過六西格瑪管理模式對(duì)上述環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，影響成品輸液的問題基本上都得到解決。觀察組成品輸液合格率為98.53%，高于對(duì)照組的93.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 我院PIVAS 2017—2018年不合格的醫(yī)囑審出、配置差錯(cuò)、藥品損耗、成品輸液合格率比較

3 討論

靜配中心工作流程環(huán)節(jié)多、涉及人員廣，任何環(huán)節(jié)和個(gè)體引起的差錯(cuò)都會(huì)影響整個(gè)中心的管理質(zhì)量，管理質(zhì)量又直接影響醫(yī)療效果與患者用藥安全。大量研究顯示，成品輸液質(zhì)量受多因素影響，其他文獻(xiàn)報(bào)道也集中在配置差錯(cuò)、醫(yī)囑審核等環(huán)節(jié)，得出了許多結(jié)論，為質(zhì)量改進(jìn)奠定了基礎(chǔ)[5]。從實(shí)踐來看，醫(yī)師、護(hù)士的綜合業(yè)務(wù)能力以及能動(dòng)性是影響配置中心工作質(zhì)量的關(guān)鍵因素[6]，因此需要落實(shí)各崗位人員的操作規(guī)程培訓(xùn)及外出學(xué)習(xí)進(jìn)修，定期考核，確保技術(shù)人員操作準(zhǔn)確、熟練；并通過完善各項(xiàng)臺(tái)賬加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理[7]。與此同時(shí)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控亦需加強(qiáng)：藥品必須標(biāo)識(shí)清晰，將相似易混淆藥品隔遠(yuǎn)放置；定期查看清理架上藥物，避免漏液碎瓶污染其他藥物。結(jié)余或損耗的藥品及時(shí)登記處理，保證賬物相符[8]。配藥過程中常見的藥框疊摞過高壓碎藥瓶，主要對(duì)策是需要禁止藥瓶疊壓過高，最高不超過5層。

改進(jìn)PIVAS系統(tǒng)各個(gè)環(huán)節(jié)技術(shù)，落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控，有助于減少不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提升工作質(zhì)量。六西格瑪管理模式針對(duì)靜配中心現(xiàn)狀，圍繞中心工作的藥師以及護(hù)士開展，因藥師、護(hù)士對(duì)工作現(xiàn)狀最了解，進(jìn)行各項(xiàng)工作流程質(zhì)量的改進(jìn)，屬于自發(fā)性的質(zhì)量改進(jìn)，制定的對(duì)策更符合現(xiàn)狀[9,10]。通過六西格瑪管理模式的應(yīng)用，可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題及隱患，避免后續(xù)處理補(bǔ)救的麻煩，減少醫(yī)患糾紛；同時(shí)提升中心專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)性、認(rèn)真性，使管理有章可循、有據(jù)可依，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，具有重要的推廣意義。