董玲燕，強(qiáng)琰，劉艷波，謝靜燕

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）婦科，江蘇 南京210006

外陰白色病變是一組女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的常見慢性疾病，包括外陰硬化性苔癬、鱗狀上皮增生和其他皮膚病［1］。臨床上表現(xiàn)為外陰瘙癢、病變皮膚變白、皮膚粗糙增厚或變薄皸裂、彈性喪失或潰瘍，是一種較難治愈、易復(fù)發(fā)的頑固性疾病。如何減輕病人瘙癢等不適，減少復(fù)發(fā)一直困擾著我們臨床醫(yī)生。為此，我們選擇二氧化碳激光治療外陰白色病變，經(jīng)過臨床應(yīng)用，取得了一定的療效，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院門診外陰白色病變病人34例，入組標(biāo)準(zhǔn)：明確外陰白色病變，瘙癢等癥狀明顯；局部炎癥、破潰治療后；病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：外陰上皮內(nèi)瘤變、外陰惡性病變；急性生殖道、泌尿道感染；精神心理異常者。隨機(jī)（分組方法按照門診就診號進(jìn)行分組，單數(shù)為激光組，雙數(shù)為超聲組）選取其中15例為激光組，年齡范圍為42～77歲，年齡（57.3±10.45）歲。外陰病變病史年限范圍為1～10年，外陰病變病史年限（4.67±3.27）年。余病人19例為超聲組，年齡范圍為27～77歲，年齡（50.9±12.60）歲。外陰病變病史年限范圍為1～10年，外陰病變病史年限（4.42±2.61）年。兩組在年齡、病史等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.59，P＝0.12；t＝0.24，P＝0.81）。治療前詳細(xì)詢問病史，常規(guī)取病變皮膚活檢排除外陰上皮內(nèi)瘤變、外陰惡性病變，取陰道分泌物檢查排除生殖道感染。未絕經(jīng)病人月經(jīng)干凈3～7 d進(jìn)行治療。所有病人均已完成全部療程。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 激光組采用飛頓菲蜜麗二氧化碳激光多功能工作平臺，超聲組采用重慶海扶公司海極星超聲聚焦治療儀。

1.2.2 治療方法 激光組：術(shù)前40 min采用利多卡因乳膏局部浸潤麻醉。病人取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒外陰，紗布擦干治療區(qū)，治療探頭緊貼治療區(qū)皮膚進(jìn)行激光治療，逐步治療覆蓋整個(gè)治療區(qū)域。每次治療2～3遍。治療范圍：病變區(qū)域及距病變邊緣外5 mm。治療參數(shù)：一般從40 mj/pixel開始，如病人能耐受，可增加能量密度，遞增幅度5 mj/pixel，最高達(dá)60 mj/pixel，如病人刺痛感明顯，可適當(dāng)降低能量密度。療程：1次/月，3～4次/療程，以后每年一次的維效治療即可。治療后保持外陰清潔、干燥，3 d內(nèi)保持治療部位干燥，一周內(nèi)避免性生活。

超聲組：病人取膀胱截石位，碘伏溶液消毒外陰，給利多卡因雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉后，進(jìn)行超聲治療。治療參數(shù)：頻率5 MHz，采用連續(xù)掃描，治療范圍包括整個(gè)外陰病變區(qū)。治療后治療區(qū)皮膚黏膜輕微充血水腫，皮膚黏膜保持完整。治療后局部涂抹紫草油或金霉素眼膏，24 h內(nèi)予間斷冰敷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 采用視覺模擬評分法（VAS）對治療前后瘙癢程度進(jìn)行評分 0（無）～10分（最大程度）0分：無瘙癢，1～3分：輕度瘙癢4～6分：中度瘙癢，7～10分：重度瘙癢。激光組每次治療前、療程結(jié)束后及每次隨訪時(shí)均評分。超聲組治療前后及隨訪時(shí)評分。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按顯效、好轉(zhuǎn)、無效區(qū)分。顯效：癥狀消失，原外陰白色病變區(qū)色素恢復(fù)正常，皮膚黏膜彈性恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：外陰瘙癢明顯減輕，色素及皮膚彈性有所恢復(fù)。無效：癥狀、體征均無改變。復(fù)發(fā)：治療有效1年以上，再次發(fā)生外陰瘙癢并局部皮膚黏膜色素減退。

1.3.3 滿意度調(diào)查 非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意。均為療程結(jié)束后1個(gè)月時(shí)評分。

1.3.4 觀察病人有無治療區(qū)域皮膚水泡、破潰、出血等副作用。

1.3.5 隨訪情況 激光組病人每次治療后一周電話詢問皮膚水腫消退等情況，每次治療前常規(guī)瘙癢評分及查體，療程結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪有無瘙癢復(fù)發(fā)及皮膚顏色改變情況。超聲組病人治療后一周電話詢問皮膚水腫消退、水泡愈合等情況。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期隨訪有無瘙癢復(fù)發(fā)及皮膚顏色改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPASS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組病人年齡、病史情況，采用配對樣本t檢驗(yàn)評價(jià)激光組及超聲組前后瘙癢評分變化，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評價(jià)激光組及超聲組前后瘙癢評分變化情況。采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）評估比較激光組與超聲組病人療效評定情況，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后瘙癢評分情況 激光組15例病人中7例病人第一次治療后瘙癢癥狀即改善明顯，其余8例病人療程結(jié)束后瘙癢得到不同程度的改善。超聲組19例病人治療后當(dāng)時(shí)即感瘙癢程度減輕。

表1 外陰白色病變34例治療前后瘙癢評分比較/（分，s）

表1 外陰白色病變34例治療前后瘙癢評分比較/（分，s）

注：兩組治療前后差值比較：t＝0.244，P＝0.809

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2.2 療效評定結(jié)果 激光組15例中4例病人皮膚顏色、彈性恢復(fù)正常（顯效4例），其余11例病人皮膚白色病變區(qū)域縮小（好轉(zhuǎn)11例），3例皮膚萎縮嚴(yán)重病人皮膚彈性均有所恢復(fù)，皮膚皸裂均明顯改善。超聲組19例病人治療后所有病人瘙癢程度均有所改善，皮膚顏色皮膚彈性均有不同程度改善（顯效6例，好轉(zhuǎn)13例）。組間秩和檢驗(yàn)Uc＝135.5，P＝0.811。

2.3 治療后滿意度調(diào)查情況 激光組1例病人表示不確定，總體滿意率93.3%。超聲組1例病人不確定，1例病人表示不滿意，總體滿意率89.4%。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 激光組有3例病人治療當(dāng)時(shí)有少許滲血，90%病人治療后1～2 d輕度不適，外陰皮膚黏膜輕微水腫，10%病人治療后無任何不適感。所有激光組病人無一例出現(xiàn)皮膚水泡等并發(fā)癥。超聲組多數(shù)病人治療后局部皮膚有不同程度的充血水腫，3 d后局部水腫明顯減輕，5～7d后局部水腫完全消失。有5例病人治療后皮膚有水泡形成，予藥膏治療后均治愈。

2.5 術(shù)后隨訪情況 激光組隨訪時(shí)間較短，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。超聲組隨訪期間2例復(fù)發(fā)，均為治療1年后復(fù)發(fā)，已予二氧化碳激光治療，暫未再次復(fù)發(fā)。

3 討論

外陰白色病變包括外陰硬化性苔癬、外陰鱗狀上皮增生等，是一組慢性炎癥性皮膚病。有一項(xiàng)對183例外陰皮膚病變病理的回顧性分析中顯示，在外陰皮膚病中外陰硬化性苔癬最多見，占38.8%。晚期外陰硬化性苔癬等病變可以根據(jù)其典型的臨床和病理區(qū)分，但早期外陰硬化性苔癬或其他外陰炎性皮膚病往往難以進(jìn)行分類［2］。盡管分類困難，但其臨床癥狀相似。外陰白色病變主要影響生殖器和肛周區(qū)域的皮膚，導(dǎo)致持續(xù)的瘙癢、疼痛及皮膚顏色改變。最近的一項(xiàng)研究顯示外陰硬化性苔癬發(fā)病率為14.6/10萬［3］。如果不在初期階段就開始干預(yù)、治療，最終可以導(dǎo)致嚴(yán)重的損害，包括陰唇的融合和陰道口縮小等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。外陰硬化性苔癬很少自行緩解，而且如長期不緩解，外陰癌的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［4-5］。外陰白色病變的治療包括一般治療、局部藥物治療、物理治療及手術(shù)治療等。除一般治療外，局部藥物治療通常是治療的第一選擇，這種治療雖然能夠改善癥狀，但是不能恢復(fù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)，而且需要病人持續(xù)性使用。手術(shù)治療破壞了外陰正常的組織結(jié)構(gòu)，會(huì)使手術(shù)部位留下疤痕且復(fù)發(fā)率高［6］。物理治療包括激光、微波、聚焦超聲治療等，這些治療不破壞外陰解剖組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，更易被病人接受。

二氧化碳激光技術(shù)應(yīng)用于表皮的消融已有很長一段時(shí)間了［6-7］。隨著分級激光技術(shù)的進(jìn)步，二氧化碳激光開始應(yīng)用于婦科臨床。二氧化碳激光系統(tǒng)可以照射更深層的陰道壁，激活細(xì)胞外基質(zhì)，最終促進(jìn)膠原蛋白合成［8］。由于外陰鱗狀上皮的厚度通常不超過0.1 cm，二氧化碳激光破壞皮膚深度可達(dá)0.2 cm，故治療可以消除異常上皮組織，甚至真皮層內(nèi)神經(jīng)末梢，從而控制瘙癢引起的惡性循環(huán)。激光熱效應(yīng)使組織內(nèi)毛細(xì)血管再生，改善組織微循環(huán)，促進(jìn)局部的新陳代謝，使組織營養(yǎng)增加，同時(shí)，微剝脫作用也加速了組織的再生能力和細(xì)胞活性，改善局部組織營養(yǎng)狀態(tài)，從而達(dá)到治療效果［9］。本研究使用的新型的像束二氧化碳激光，治療成本降低，像束激光技術(shù)與傳統(tǒng)二氧化碳激光治療進(jìn)行了結(jié)合，多點(diǎn)聚焦式、掃描式的雙模式像束激光，無創(chuàng)熱作用模式使病人疼痛感減輕。點(diǎn)陣式激光作用于病變皮膚，使作用部位的皮膚周圍保留了一些未受激光作用的區(qū)域，這樣可以幫助皮膚快速地恢復(fù)，副作用小。有文獻(xiàn)報(bào)道此種二氧化碳激光治療可以有效地扭轉(zhuǎn)典型的絕經(jīng)后陰道壁組織至絕經(jīng)前狀態(tài)［10］。有文章指出在此種治療中特定的細(xì)胞因子熱休克蛋白43、47、70參與了陰道壁組織的重構(gòu)和復(fù)興，從而激活了纖維母細(xì)胞產(chǎn)生新的膠原蛋白和血管［11］。

本院激光組15例外陰白色病變病人經(jīng)二氧化碳激光治療后所有病人瘙癢癥狀得到不同程度的改善，7例病人第一次治療后瘙癢癥狀即改善明顯，其余8例病人療程結(jié)束后瘙癢得到不同程度的改善。療程結(jié)束后所有病人治療有效，其中4例顯效，11例好轉(zhuǎn)。所有病人從治療結(jié)束至今尚未見復(fù)發(fā)。錢虹等［12］對比了二氧化碳激光及藥物治療外陰白斑，發(fā)現(xiàn)用超脈沖二氧化碳激光治療外陰白斑的臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)藥物療法。侯亞楠等［13］發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣式二氧化碳激光和聚焦超聲均為治療外陰白色病變的有效方法.在短期改善性交痛、提高性生活滿意度方面，激光效果更明顯。國外有個(gè)案報(bào)道：在7例其他治療耐受的外陰硬化性苔蘚無效的病人中，6例難治性外陰硬化性苔蘚經(jīng)二氧化碳激光治療后癥狀消失，其中3例經(jīng)過一次激光治療就改善的非常好，2例經(jīng)過了多次治療達(dá)到很好的改善，治療后，所有病人都能得到與局部皮質(zhì)類固醇治療同等好的療效。病人在6個(gè)月至4年的隨訪期間仍保持良好［14］。這與本研究結(jié)果相仿。本研究15例激光組病人中3例病人治療后復(fù)查了病變區(qū)域活檢，病理結(jié)果顯示角化過度現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，鱗狀上皮增生改善，透明帶消失。

激光組及超聲組瘙癢評分及療效評價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見治療效果相當(dāng)。有報(bào)道顯示聚焦超聲治療外陰病變與二氧化碳激光治療不同是一種由內(nèi)到外的方法。它將超聲波透過表皮組織，促進(jìn)深層組織重建和改善微循環(huán)，增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，改善了微血管和神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況，使組織的修復(fù)和再生。所以治療后復(fù)發(fā)率較其他物理治療低［15］。本研究病人因隨訪時(shí)間較短暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，但因本研究治療后每年有一次維效治療，相信能控制一定的復(fù)發(fā)率。有研究建議病人應(yīng)該每三個(gè)月評估一次，直到局部外陰皮膚顏色和質(zhì)地正常，隨后至少每年一次隨訪［16］。另有一項(xiàng)對46例兒童外陰硬化性苔蘚病人的研究表明：外陰病變經(jīng)局部治療后建議藥物維持治療，堅(jiān)持維效治療的病人能更好的抑制病變的發(fā)展和外陰疤痕的形成［17］。此二氧化碳激光治療每年維持治療一次，與以上兩項(xiàng)建議相符。兩組滿意度調(diào)查比較，激光組滿意度高于超聲組，可能與超聲組疼痛、水腫等副作用多有關(guān)，超聲組治療后有5例病人出現(xiàn)水泡，且治療時(shí)疼痛明顯，治療后24 h間斷冰敷，護(hù)理稍顯復(fù)雜，故滿意度要低于激光組。同時(shí)二氧化碳激光治療較聚焦超聲治療操作更簡單、方便，治療后不需特殊護(hù)理，也更易為病人及醫(yī)護(hù)人員接受。

二氧化碳激光治療外陰白色病變療效肯定；治療時(shí)疼痛感輕微，治療后表面無創(chuàng)，副作用輕；治療劑量易掌握，安全性高；療效肯定，病人依從性好，可以作為治療外陰白色病變的又一選擇或復(fù)發(fā)病人的新選擇。但本治療治療例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間尚短，需進(jìn)一步觀察療效及維持情況。