趙蒙

作者單位：鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州450000

新生兒呼吸窘迫綜合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生與釋放不足，使肺順應(yīng)性下降，進(jìn)而產(chǎn)生肺萎縮，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸窘迫，是新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)室和死亡的重要原因［1］。NRDS的診斷主要依賴臨床體征和肺部X線［2］，然而疾病早期臨床體征較輕時(shí)，X線檢查特異性較小，且隨著檢查次數(shù)增多，輻射并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會增大。床旁超聲可以實(shí)現(xiàn)新生兒和急重癥的床旁檢測，且可以較好的彌補(bǔ)X線檢查的缺點(diǎn)，在肺部疾病中的應(yīng)用日益廣泛［3-4］。研究表明，床旁肺超聲評分（Lung ultrasound score，LUS）可以半定量評估肺部通氣和肺水含量的改變，但其在NRDS中的應(yīng)用較少［5］。本研究擬對比床旁超聲與X線對NRDS診斷效率，并探討LUS是否可以對NRDS病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年6月至2017年9月鄭州市婦幼保健院呼吸窘迫綜合征病兒58例，其中男33例，女25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有新生兒體征、臨床癥狀及檢查均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》［6］NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天心臟等結(jié)構(gòu)畸形的新生兒；染色體疾病的新生兒。另選同期出生無呼吸系統(tǒng)疾病的健康新生兒30例作為對照組，男18例，女12例。病人或其家屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞M9便攜超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率8～12 MHz，病兒取仰臥位、側(cè)臥位，以腋前線、腋后線、雙側(cè)胸骨旁線及雙乳頭連線分前上、前下、腋上、腋下、后上、后下共計(jì)12個(gè)區(qū)，探頭垂直后平行肋骨進(jìn)行掃查，觀察胸膜線、A線、B線、肺實(shí)變程度及有無胸腔積液，以李一冰、管亞麗［7］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行超聲診斷，并參考唐菊等［8］對肺部超聲分級、分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級（1分），A線為主，僅在呼氣相橫隔上方可見零星B線；Ⅱ級（2分），可以顯示A線，呼氣相橫隔上方可見呈瀑布征融合的B線密集分布，吸氣相可見零星B線；Ⅲ級（3分），A線消失，呼氣相和吸氣相橫隔上方均可見呈瀑布征融合的B線密集分布；Ⅳ（4分）級，肺實(shí)變。每個(gè)區(qū)域評分以最嚴(yán)重的表現(xiàn)為準(zhǔn)，LUS為12個(gè)區(qū)評分的總和，最嚴(yán)重的評分表現(xiàn)為48分。所有肺部檢查和評分均由專業(yè)培訓(xùn)的檢測者完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以xˉ+s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，多組間行單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC）分別計(jì)算LUS對輕、中、重度NRDS的預(yù)測值、靈敏度和特異度；采用Spearman秩相關(guān)分析LUS與X線分級的相關(guān)性；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組病兒間年齡、胎齡、體質(zhì)量、身長及是否足月等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）58例與無呼吸系統(tǒng)疾病健康新生兒30例一般資料比較

2.2 各組LUS分析 NRDS組新生兒雙肺、左肺、右肺及雙側(cè)肺LUS均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）58例與無呼吸系統(tǒng)疾病健康新生兒30例肺超聲評分比較/（分，s）

表2 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）58例與無呼吸系統(tǒng)疾病健康新生兒30例肺超聲評分比較/（分，s）

注：左肺評分為左前、左側(cè)和左后6個(gè)區(qū)域評分之和；右肺評分為右前、右側(cè)和右后6個(gè)區(qū)域評分之和；雙側(cè)肺評分為左側(cè)和右側(cè)肺4個(gè)區(qū)域評分之和

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2.3 不同程度NRDS病兒LUS分析 LUS對不同程度NRDS新生兒預(yù)測閾值從輕到高漸次增加、敏感度、特異度均較高（80%以上），見表3。ROC曲線見圖1。

表3 不同程度新生兒呼吸窘迫綜合征病兒58例床旁肺超聲評分（LUS）及預(yù)測價(jià)值比較

圖1 床旁肺超聲評分（LUS）預(yù)測輕度、中度、重度新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的ROC曲線

2.4 NRDS病兒LUS與X線分級之間的相關(guān)性分析 隨著X線分級的增高，LUS顯著增大（表4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝58.36，P＜0.001）；Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩者呈顯著正相關(guān)（r＝0.858，P＜0.01）。

表4 不同X線分級新生兒呼吸窘迫綜合征的床旁肺超聲評分比較

3 討論

NRDS臨床進(jìn)展快，病死率高，多見于早產(chǎn)兒，其病理機(jī)制主要是肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，表面張力增加，致使肺泡塌陷缺氧，二氧化碳潴留，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫癥狀［9］。目前，臨床主要通過X線胸片、血?dú)夥治鼋Y(jié)合臨床癥狀進(jìn)行診斷［10］。近年來，超聲檢查可以對多種肺部疾病進(jìn)行診斷，具有無輻射、簡單易學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，且可以實(shí)現(xiàn)床旁檢查，在NRDS中的應(yīng)用愈加廣泛［11］。正常的肺聲像圖表現(xiàn)為胸膜線連續(xù)光滑，并有多條與之平行均勻的A線。新生兒NRDS時(shí)，肺泡表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致肺不張，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)含水量增加，超聲波聲束在肺泡氣-液界面發(fā)生反射，形成束帶樣偽像B線，同時(shí)胸膜線中斷、不光滑，A-線消失、不均勻，肺不張區(qū)域聲像圖表現(xiàn)為特征性肺實(shí)變［12］。

目前，肺超聲對NRDS的診斷多是定性診斷，缺少量化標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者通過計(jì)數(shù)B線的方法對肺超聲半定量評分。Jambrik等［13］以B-線數(shù)目評估血管外和肺間質(zhì)肺水含量，發(fā)現(xiàn)其與X線肺水評分呈線性相關(guān)。Gargani等［14］研究顯示在豬的急性肺損傷模型中，B線數(shù)量可以反映肺通氣面積的變化，且早于PaO2/FiO2下降。但NRDS病兒B線常呈密集分布，計(jì)數(shù)操作比較繁瑣且不夠準(zhǔn)確。NRDS病兒病情程度不同，肺水含量及雙肺病變的程度和性質(zhì)等也不同，導(dǎo)致超聲聲像圖變化不同，本研究采用12區(qū)分區(qū)法對雙肺超聲進(jìn)行分級并賦予評分，通過分區(qū)顯示不同層面肺組織的病變，結(jié)果顯示NRDS組病兒雙肺、左肺、右肺及雙側(cè)肺LUS均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明通過12區(qū)分區(qū)的分別評分可以直觀的評估每個(gè)區(qū)域的病變，對肺部同一區(qū)域進(jìn)行多方位評價(jià)，較好的顯示局灶性病變。肺部評分尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，不同學(xué)者分區(qū)有所不同。

X線分級是臨床上判斷NRDS病兒病情公認(rèn)的檢查，本研究結(jié)果顯示隨著病情的加重LUS顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝37.83，P＜0.01）；LUS預(yù)測輕、中、重度NRDS的分值分別為10.5分、21.5分、31.0分，敏感度分別為80.0%、89.5%、96.6%，特異度分別為93.3%、77.7%、84.2%；LUS與X線分級呈顯著正相關(guān)（r＝0.825，P＜0.01），說明LUS可以較好的評估NRDS病兒病情嚴(yán)重程度。這與于紅奎等［15］研究結(jié)果一致。李蓮花等［16］研究結(jié)果顯示床旁LUS可以評估急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人肺部通氣面積的變化，進(jìn)而對病情嚴(yán)重程度評估，同時(shí)還能有效預(yù)測ARDS病人的預(yù)后和病死率。?；勖舻龋?7］研究了床旁LUS對新生兒氧合能力的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示LUS與平均氣道壓呈正相關(guān)，且LUS與PaO2/FiO2、肺泡-動脈氧分壓差、氧合指數(shù)及動脈血氧與肺泡氣氧分壓比值均相關(guān)。

綜上所述，床旁LUS是NRDS病兒病情評估和復(fù)查隨訪的有效手段，可以為臨床診療提供有力的評估依據(jù)。