蔣銘，張志國，李博，李軍

作者單位：重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶405400

去骨瓣減壓術(shù)是顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)壓異常增高主要治療方案之一，可快速有效降低顱內(nèi)壓和改善臨床預(yù)后［1］；但大量臨床報道顯示［2-3］，病人在術(shù)后1～6個月較易發(fā)生腦積水，且50%以上為交通性腦積水；目前對于此類病人顱多行分流+顱骨修補術(shù)治療［4］，但對于同期還是分期完成兩種術(shù)式醫(yī)學(xué)界尚存在較大爭議，相關(guān)臨床診療指南亦無明確推薦［4］。本研究旨在探討分期/同期分流聯(lián)合顱骨修補方案對顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水病人療效及安全性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院2015年6月至2017年3月收治顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水病人共104例；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合交通性腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）腦積水發(fā)生于術(shù)后3～6個月；（3）側(cè)腦室明顯擴張；（4）腦室/頭頂間徑比值≥0.26；（5）年齡范圍為18～65歲；（6）病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е履X室擴大；（2）顱骨缺損直徑≤3 cm；（3）急性腦積水；（4）凝血障礙；（5）重要臟器功能障礙；（6）妊娠哺乳期女性；（7）臨床資料不全。其中A組（52例）采用分期分流聯(lián)合顱骨修補方案治療，男性35例，女性17例，年齡為（35.70±6.44）歲，顱骨缺損面積為（202.81±19.62）cm2，其中行下腔-腹腔分流術(shù)（VPS）分流術(shù)30例，行腰蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流術(shù)（LPS）22例；B組（52例）采用同期分流聯(lián)合顱骨修補方案治療，B組中男性37例，女性15例，年齡為（35.79±6.47）歲，顱骨缺損面積為（200.15±19.18）cm2，其中行VPS術(shù)33例，行LPS術(shù)19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 A組行分期分流聯(lián)合顱骨修補方案治療，即首先采用LPS術(shù)/VPS術(shù)，4周后再采用顱骨修補術(shù)；LPS分流術(shù)中腰椎穿刺后于穿刺點作長5 cm延長切口，穿刺成功后拔出針頭，沿穿刺針套將分流管置入（約10～12 cm），再進針5 cm后將穿刺針拔出，于穿刺平面上髂棘前內(nèi)側(cè)切開5 cm，導(dǎo)入腰穿分流管；再于腹直肌旁作長度5 cm切口，置入腹腔端分流管（約20 cm）后連接腹腔和髂棘處切口；VPS分流術(shù)中依次行側(cè)腦室及腦室穿刺，置管保證腹腔端達(dá)腹腔內(nèi)20～30 cm，分流泵置于枕部；B組則采用同期分流聯(lián)合顱骨修補方案治療，即先行腦積水LPS或VPS分流術(shù)，待腦脊液引流完、顱內(nèi)壓降低及腦組織回縮滿意后行鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）指標(biāo)包括睜眼、語言及活動，正常分值為15分，分值越低提示昏迷程度越重［6］；（2）格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）越高提示遠(yuǎn)期預(yù)后越佳，分值1～5分，分為死亡、植物生存、重度殘疾、中度殘疾及良好［6］；（3）記錄術(shù)后感染、血腫、引流管堵塞、分流不足或過度及癲癇發(fā)生情況。（4）療效判定標(biāo)準(zhǔn)［6］：顯效，癥狀明顯緩解或消失，顱內(nèi)壓下降，且腦室縮小；有效，癥狀有所緩解，顱內(nèi)壓下降，但腦室未見縮??；無效，臨床癥狀未見緩解或加重，顱內(nèi)壓未下降或升高，同時腦室未見縮小或擴大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0軟件；統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗或χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 A組中顯效30例，有效7例，無效15例，總有效率為71.15%；B組中顯效39例，有效8例，無效5例，總有效率為90.38%；B組近期治療總有效率顯著高于A組（χ2＝6.19，P＝0.01）。

2.2 兩組手術(shù)前后GCS評分和GOS評分比較 B組術(shù)后6個月GCS評分和GOS評分均顯著優(yōu)于A組、術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水104例手術(shù)前后格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）和格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）比較/（分，s）

表1 不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水104例手術(shù)前后格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）和格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）比較/（分，s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

?

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），見表2。

表2 不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水104例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.4 不同術(shù)式療效和術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率比較 VPS術(shù)和LPS術(shù)治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但LPS術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于VPS術(shù)（P＜0.05），見表3。

表3 不同分流方案聯(lián)合顱骨修補治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水104例不同術(shù)式療效和術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

顱腦損傷顱內(nèi)多存在大量血腫，臨床推薦早期行開顱去骨瓣減壓術(shù)治療，以有效消除占位、降低異常增高顱內(nèi)壓；但病人術(shù)后較易發(fā)生創(chuàng)傷后腦積水，總體發(fā)生率自10%～50%不等，且呈逐年增高趨勢［7］。對于顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水發(fā)生機制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為減壓術(shù)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒損傷及氣壓所致腦脊液吸收循環(huán)障礙密切相關(guān)［8］。

以往顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水治療采用內(nèi)科保守療法，如抑制腦脊液分泌、滲透性脫水、利尿、腦室外或腰池引流術(shù)等僅能在一定程度上緩解臨床癥狀，難以從根本上消除病因［9］；而顯微內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)被證實是腦室內(nèi)非交通性腦積水治療首選方案，但對于交通性腦積水療效尚存在爭議［10］。近年來臨床報道證實［11］，顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水病人能夠通過分流聯(lián)合顱骨修補方案獲得明顯預(yù)后改善；該術(shù)式能夠有效促進大腦正常解剖形態(tài)和顱內(nèi)壓恢復(fù)，加快顱腦損傷后生理功能改善，延緩神經(jīng)系統(tǒng)功能進一步損傷，從而達(dá)到更佳降低致死致殘率效果；但目前針對顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水病人分流術(shù)和顱骨修補術(shù)是否應(yīng)同期完成仍無明確定論。

國外部分學(xué)者認(rèn)為［12］，顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水病人應(yīng)在術(shù)后3～6個月后完成顱骨修補或成形，如早期完成手術(shù)因硬腦膜或纖維結(jié)締組織完整及致密性不佳，故皮下積液或感染發(fā)生風(fēng)險較高；另一項臨床研究顯示［13］，去骨瓣減壓術(shù)后3個月是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)關(guān)鍵階段，故應(yīng)盡早完成顱骨成形或修補術(shù)。本次研究結(jié)果中B組近期治療總有效率顯著高于A組（P＜0.05）；B組術(shù)后6個月GCS評分和GOS評分均顯著優(yōu)于A組、術(shù)前（P＜0.05），證實同期手術(shù)用于顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水病人治療在控制病情進展和改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有優(yōu)勢。已有研究顯示［14］，同期手術(shù)時病人首先接受LPS或VPS分流，保證膨出腦組織回落至骨窗平面下，進而促進顱腔原有形態(tài)恢復(fù)，從而為顱內(nèi)壓及腦部生理功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)；同時同期手術(shù)還能夠最大限度實現(xiàn)腦脊液引流，避免直接壓迫腦組織，以獲得滿意手術(shù)側(cè)減壓效果，提高腦部血流灌注量；此外同期手術(shù)下硬膜組織還能夠與修補所用鈦網(wǎng)緊密貼合，從而避免包括皮下積液在內(nèi)多種并發(fā)癥發(fā)生。而B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），則表明顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水病人行分期手術(shù)治療更有助于預(yù)防多種并發(fā)癥發(fā)生，安全性更值得認(rèn)可，與以往報道結(jié)果相符［15］，這與早期手術(shù)治療后腦組織屏障完整性欠缺密切相關(guān)。此外VPS術(shù)和LPS術(shù)治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但LPS術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于VPS術(shù)（P＜0.05），符合國外學(xué)者既往報道結(jié)果［16］，筆者認(rèn)為這與LPS術(shù)無須穿刺腦組織、手術(shù)時間短及降低分流阻塞有關(guān)，故在無明顯手術(shù)禁忌證時應(yīng)首選LPS術(shù)。但在LPS應(yīng)用過程中首先需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，其次術(shù)后需根據(jù)顱內(nèi)壓緩慢、分級調(diào)壓。

綜上所述，同期分流+顱骨修補方案治療顱腦損傷減壓術(shù)后交通性腦積水能夠顯著緩解相關(guān)臨床癥狀，促進顱內(nèi)壓水平降低和腦室縮小，降低傷殘等級，但分期手術(shù)則有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時采用LPS術(shù)更有助于提高手術(shù)安全性。