牛永義，王蕓生

作者單位：平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院中醫(yī)科，河南 平頂山467000

流行病學(xué)報(bào)道證實(shí)，因急性腦梗死死亡病人人數(shù)在全球死亡病因中已高居第2位，每年約650萬～680萬人［1］；其中我國新發(fā)急性腦梗死病人每年約為250萬～270萬，尤以腦梗死最為常見，70歲以上人群發(fā)病率更超過8%，已成為影響老年人群生活質(zhì)量主要疾病之一［2］。目前西醫(yī)對于急性腦梗死病人治療主要以保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，拮抗血小板聚集等對癥干預(yù)為主，但近年來相關(guān)回顧性報(bào)道均提示，單純西醫(yī)治療存在總體有效率較低、個體差異性大及安全性欠佳等問題［3-4］。目前越來愈多國內(nèi)學(xué)者將目光投向祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥，通過在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)藥療法已在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善日常生活自理能力方面顯現(xiàn)出良好優(yōu)勢［5］。本研究通過觀察清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療急性腦梗死風(fēng)陽上擾證療效及對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平的影響，探討中西醫(yī)結(jié)合方案在急性腦梗死治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院2016年5月至2018年5月收治急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人共116例，以隨機(jī)抽簽法分為對照組和觀察組，每組各58例；對照組中男性34例，女性24例，年齡為（64.70±5.53）歲，病程為（11.41±2.55）h，體質(zhì)量為（62.74±5.10）kg，根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病劃分，高脂血癥24例，原發(fā)性高血壓20例，冠心病14例，糖尿病9例；觀察組中男性37例，女性21例，年齡為（64.98±5.57）歲，病程為（11.35±2.51）h，體質(zhì)量為（62.29±4.97）kg，根據(jù)合并基礎(chǔ)疾病劃分，高脂血癥22例，原發(fā)性高血壓19例，冠心病16例，糖尿病10例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②符合風(fēng)陽上擾證辨證標(biāo)準(zhǔn)［7］；③病程范圍為8～48 h；③年齡范圍為18～75歲；④基線NIHSS評分范圍為5～22分；⑤病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往急性腦梗死病史；②短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管畸形、動靜脈瘤、顱腦外傷或顱內(nèi)腫瘤；③全身嚴(yán)重感染；④嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑤合并腦出血；⑥血液系統(tǒng)疾?。虎哌^敏體質(zhì)；⑧年齡＜18歲或＞75歲。

1.2 治療方法 對照組采用單純西醫(yī)方案治療，包括降低顱內(nèi)壓、抗血小板、降血糖、穩(wěn)定血壓及穩(wěn)定斑塊等，其中阿司匹林（Bayer S.P.A生產(chǎn)，生產(chǎn)批號20160312A，規(guī)格100 mg）口服100 毫克/次，1次/天，阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號20161014，規(guī)格20 mg）口服20 毫克/次，1次/天；觀察組則在此基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療，包括：①清熱熄風(fēng)活血湯，組分：石決明20 g（先煎）、夜交藤15 g、茯神15 g、鉤藤（后下）12 g、天麻12 g、山梔10 g、黃芩10 g、川牛膝10 g、杜仲10 g、益母草10 g及桑寄生10 g，每天1劑浸泡10 min后，一煎加水500 mL，文火慢煎25 min，取汁150 mL；二煎加水400 mL，文火慢煎20 min，取汁150 mL，兩煎相混合，分早晚2次服用；②葛根素注射液（湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號162107，規(guī)格100 mg）靜脈滴注，400毫克/次，1次/天；兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①隨訪6個月記錄改良RANKIN量表（mRS評分）良好例數(shù)，其中0分為完全無癥狀；1分為無明顯殘障，可順利完成以前正常工作生活活動；2分為輕度殘障，無法順利完成以前正常工作生活活動；3分為中度殘障，部分工作生活活動需協(xié)助，但行走無須協(xié)助；4分為重度殘障，離開他人協(xié)助無法行走；5分為嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁；6分為死亡；以≤2分作為判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算百分比；mRS評分分值0～6分［8］；②中醫(yī)證候積分指標(biāo)包括偏身癱瘓、舌強(qiáng)語謇、口眼 斜及耳鳴目眩［7］，每項(xiàng)總分6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重；②神經(jīng)功能損傷程度評價(jià)采用NIHSS量表［8］；③缺血半暗帶體積計(jì)算采用MRI彌散加權(quán)成像；④生活自理能力評價(jià)采用工具性日常生活活動能力（IADL）量表［8］；⑤總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及載脂蛋白B（APo-B）檢測采用貝克曼AU380型全自動生化分析儀；⑥血漿黏度、纖維蛋白原（FIB）及紅細(xì)胞壓積（Hct）檢測采用廣州威視LGP-300型全自動血液流變分析儀；⑦血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血管緊張素Ⅰ（Ang-I）及過氧化氫酶（CAT）檢測采用放射免疫法，試劑盒由上海生物工程技術(shù)有限公司提供。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］①臨床治愈，中醫(yī)證候積分減分率≥95%；②顯效，中醫(yī)證候積分減分率為70%～94%；③有效，中醫(yī)證候積分減分率為30%～69%；④無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

表1 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例一般資料比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料以s表示；同組治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組治療前或治療后的比較采用成組t檢驗(yàn)的方法；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示，等級數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗(yàn)的方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組近期療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療近期療效比較

2.2 兩組遠(yuǎn)期mRS評分良好率比較 觀察組治療后遠(yuǎn)期mRS評分良好率62.07%(36/58例)高于對照組31.03%（18/58例）（χ2＝11.23，P＜0.001），見表3。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組、治療前（P＜0.05），見表4。

表3 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療遠(yuǎn)期mRS評分比較/例

2.4 兩組治療前后NIHSS評分、缺血半暗帶體積及IADL評分比較 觀察組治療后NIHSS評分、缺血半暗帶體積及IADL評分均優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組治療前后血脂指標(biāo)水平比較 觀察組治療后血脂指標(biāo)水平均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05），見表6。

2.6 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 觀察組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組、治療前（P＜0.05），見表7。

2.7 兩組治療前后VEGF、Ang-I及CAT水平比較 觀察組治療后VEGF、Ang-I及CAT水平均顯著高于對照組、治療前（P＜0.05），見表8。

表4 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的中醫(yī)證候積分比較/（分，s）

表4 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的中醫(yī)證候積分比較/（分，s）

注：組內(nèi)與治療前比較，aP＜0.05

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表5 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的NIHSS評分、缺血半暗帶體積及IADL評分比較/s

表5 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的NIHSS評分、缺血半暗帶體積及IADL評分比較/s

注：組內(nèi)與治療前比較，aP＜0.05

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表6 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的血脂指標(biāo)水平比較/s

表6 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的血脂指標(biāo)水平比較/s

注：組內(nèi)與治療前比較，aP＜0.05；TC為總膽固醇，TG三酰甘油，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，APo-B為載脂蛋白B

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表7 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較/s

表7 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較/s

注：組內(nèi)與治療前比較，aP＜0.05；FIB為纖維蛋白原，Hct為紅細(xì)胞壓積

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表8 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的VEGF、Ang-I及CAT水平比較/（pg/mL，s）

表8 急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人116例中單純西醫(yī)方案治療與西醫(yī)方案基礎(chǔ)上輔以清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療的VEGF、Ang-I及CAT水平比較/（pg/mL，s）

注：組內(nèi)與治療前比較，aP＜0.05；VEGF為自管內(nèi)皮生長因子，Ang-Ⅰ為血管緊張素Ⅰ，CAT為過氧化氫酶

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3 討論

急性腦梗死總體死亡率可達(dá)15%以上，存活人群中亦有25%～40%合并后遺病變［9］；急性腦梗死發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，其中腦動脈粥樣硬化是公認(rèn)病理生理學(xué)基礎(chǔ)，病人因血液成分異常改變，血流速度減慢及血栓形成等導(dǎo)致病情發(fā)生發(fā)展［10］；故對于急性腦梗死病人臨床治療應(yīng)將促進(jìn)梗死區(qū)域血液循環(huán)恢復(fù)放在首位［11］。西醫(yī)對于急性腦梗死病人符合指征人群應(yīng)盡可能采用靜脈溶栓治療，但這一比例往往不足30%；而其他病人往往僅能通過藥物治療以增加腦部病灶血液供應(yīng)、減輕神經(jīng)功能損傷，但用藥后病人實(shí)際臨床預(yù)后改善往往難以獲得滿意效果［12-13］。

近年來中醫(yī)藥在急性腦血管疾病輔助治療中的重要性已獲得廣泛認(rèn)可［14］。中醫(yī)認(rèn)為急性腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，病者因年老衰弱，肝腎虧虛，水難涵木，無以制陽，日久肝陽上亢，陽亢化風(fēng)，上擾清竅，經(jīng)脈痹阻而發(fā)為本病［15］。故急性腦梗死風(fēng)陽上擾證治療當(dāng)將補(bǔ)益肝腎、平肝清熱及活血熄風(fēng)作為治則。本次研究所用清熱熄風(fēng)活血湯源自《雜病證治新義》，組方中鉤藤清熱熄風(fēng)，天麻息風(fēng)定驚，可為君藥；石決明平肝潛陽，可為臣藥，與君藥合用，能加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；夜交藤通絡(luò)祛風(fēng)，茯神寧心安神，山梔清熱瀉火，黃芩涼血解毒，杜仲補(bǔ)益肝腎，益母草活血通絡(luò)，桑寄生益腎祛風(fēng)，皆為佐藥；川牛膝引血下行則為使藥；全方配伍可共奏平肝陽、清血熱、補(bǔ)肝腎之功效。

現(xiàn)代中醫(yī)藥理學(xué)研究提示，鉤藤能夠有效增加血清VEGF水平，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，增加梗死病灶血流灌注量［16］；夜交藤具有擴(kuò)張腦部供血血管，增加病變區(qū)域血流灌注及減輕神經(jīng)元損傷等多種作用［17］；天麻提取物可顯著降低血小板聚集率，促進(jìn)缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，從而達(dá)到改善遠(yuǎn)期預(yù)后的目的［18］；而桑寄生中皂苷成分則在增加一氧化碳合成量、加快脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)清除、促進(jìn)腦部微循環(huán)血流灌注恢復(fù)等方面作用已獲得證實(shí)［19］。而葛根素注射液則是一類由野葛干燥根內(nèi)提取出的總黃酮類中成藥制劑，在人體內(nèi)能夠發(fā)揮包括抗凝、抗血小板聚集、降低腦血管痙攣程度及改善腦補(bǔ)血液循環(huán)等多種作用［20-21］；同時對于模型大鼠給予葛根素注射液靜脈滴注后還有助于減輕腦部炎癥反應(yīng)水平，避免腦梗死病灶范圍擴(kuò)大［22］。

本次研究結(jié)果中，觀察組近期療效和遠(yuǎn)期mRS評分良好率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分、缺血半暗帶體積、IADL評分、血脂指標(biāo)及血液流變學(xué)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液輔助用于急性腦梗死風(fēng)陽上擾證病人可有效減輕神經(jīng)功能損傷、緩解臨床癥狀體征、控制缺血半暗帶體積，且在改善血脂和血液流變學(xué)指標(biāo)方面具有優(yōu)勢。同時觀察組治療后VEGF、Ang-I及CAT水平均高于對照組、治療前（P＜0.05），則證實(shí)急性腦梗死風(fēng)陽上擾證采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療有助于增加VEGF、Ang-I及CAT表達(dá)量，而該方案療效更佳可能與此密切相關(guān)。已有研究顯示［23-24］，VEGF可通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖和降解血管基底膜，顯著增加微循環(huán)血管通透性，從而達(dá)到減輕腦水腫癥狀、降低神經(jīng)功能損傷程度等作用；其水平與腦梗死區(qū)域血管新生速率及腦梗死體積密切相關(guān)；而Ang-I在人體內(nèi)可與VEGF協(xié)同加快血管新生，其水平與腦梗死神經(jīng)功能損傷程度呈明顯負(fù)相關(guān)［25］。急性腦梗死病人在發(fā)病早期因過多氧自由基和毒性化學(xué)基團(tuán)存在，導(dǎo)致線粒體功能障礙，影響正?？箼C(jī)體氧化反應(yīng)，進(jìn)而造成神經(jīng)元細(xì)胞凋亡加快；而抗氧化酶CAT在機(jī)體內(nèi)部能夠快速有效清除氧自由基，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)中樞神經(jīng)細(xì)胞功能［26］；其水平與病人神經(jīng)功能損傷程度呈明顯負(fù)相關(guān)［27］。

綜上所述，清熱熄風(fēng)活血湯合葛根素注射液治療急性腦梗死風(fēng)陽上擾證可有效改善近遠(yuǎn)期預(yù)后，促進(jìn)病變縮小，提高生活自理能力，調(diào)節(jié)血脂指標(biāo)，降低血液黏稠度，并有助于刺激VEGF、Ang-I及CAT合成。