錢維娜，王莉莉，沈斌

作者單位：啟東市人民醫(yī)院神經(jīng)內科，江蘇 啟東226200

腦卒中后抑郁（PSD）是缺血性腦卒中病人發(fā)病后常見的情緒障礙，對神經(jīng)功能恢復具有不利影響。PSD已成為我國腦卒中二、三級預防靶點之一［1-2］。有研究表明，缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展過程與炎性反應、氧化應激反應密切相關［3］。隨著檢驗醫(yī)學的進步，急性時相反應蛋白的檢測愈發(fā)受到關注。當機體發(fā)生炎癥刺激時，血清淀粉樣蛋白A（SAA）將迅速升高至生理水平1 000倍以上，被視為急性期反應較為敏感的炎性標志物［4］，但其與PSD之間的關系國內鮮有報道。本研究通過對收治的缺血性腦卒中病人SAA的表達水平進行檢測，分析其與PSD發(fā)生的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組為2016年6月至2017年12月啟東市人民醫(yī)院收治62例缺血性腦卒中病人。入組標準：①符合腦卒中診斷標準［5］，且為首次發(fā)??；②腦卒中發(fā)病不超過72 h即入院；③意識基本尚存，能配合接受量表評估。排除標準：①存在嚴重意識障礙或無法配合調查；②卒中發(fā)病前已診斷為抑郁、認知功能障礙或其他精神疾?。虎酆喜盒阅[瘤、嚴重外傷或心肝腎功能障礙。男35例，女27例；年齡范圍為47～80歲，年齡（61.1±4.2）歲。對照組為同期該院30例健康體檢者，男15例，女15例；年齡范圍為40～80歲，年齡（60.8±4.5）歲。兩組病人年齡分布、性別構成比比較，均差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.34，P＝0.560；t＝0.31，P＝0.754）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 病人入院后完善相關資料采集和影像學檢查：①人口社會學：年齡、性別、文化程度、職業(yè)及婚姻狀況等；②生活方式及生物學資料：吸煙（正在吸煙，或已戒煙但未滿1年）、飲酒（每日飲酒量超過50 mL，或己戒酒但未滿1年）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、同型半胱氨酸血癥（HHcy）等發(fā)生情況；③影像學檢查：卒中部位、合并陳舊性腔隙性腦梗死、合并深部腦白質疏松等。④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）：根據(jù)評分結果將病情分為：＜5分為輕度、5～15分為中度、＞15分為重度。⑤并發(fā)癥：發(fā)熱、消化道出血、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等。

1.2.2 實驗室指標檢測 入院次日早晨8：00抽取空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min高速離心（離心半徑8 cm）10～15 min，留取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清SAA水平，測定儀為美國Bio-red公司生產(chǎn)的Bechmark酶標儀及其試劑盒；采用強生VITROS全自動免疫分析儀，血清Hcy水平測定采用熒光偏振免疫分析法。

1.2.3 抑郁的診斷標準及分組 參照《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第四版）》（DSM-Ⅳ）［6］，對腦卒中病人發(fā)病后1個月進行PSD診斷，并根據(jù)診斷結果分為PSD組（15例）和非PSD組（37例）。參照17項版漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）［7］評估PSD病人抑郁程度。由同一名醫(yī)務人員對所有病人入院時進行上述兩個量表測定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0版軟件統(tǒng)計包。計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以s表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗，PSD發(fā)生的影響因素采用多因素logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組血清SAA、HAMD評分比較 非PSD組、PSD組血清SAA水平較對照組明顯升高，PSD組較非PSD組，亦明顯升高，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 健康體檢者30例和腦卒中62例血清淀粉樣蛋白A（SAA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分比較/s

表1 健康體檢者30例和腦卒中62例血清淀粉樣蛋白A（SAA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分比較/s

注：與對照組比較，aP＜0.05；與非PSD組比較，bP＜0.05。PSD為腦卒中后抑郁

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2.2 PSD危險因素的單因素分析 抑郁與非抑郁病人的性別、文化程度、NIHSS評分、HHcy水平比較，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而婚姻狀況、職業(yè)、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、卒中部位及高脂血癥等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 PSD危險因素的多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，女性、NIHSS評分、血清SAA水平是缺血性腦卒中病人并發(fā)PSD的獨立危險因素，而文化程度則是保護性因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

PSD作為急性缺血性腦卒中后常見并發(fā)癥，通常伴有軀體癥狀，近年來已成為腦血管病領域關注的熱點問題［8］。研究報道稱，合并PSD的缺血性腦卒中病人神經(jīng)功能的恢復較慢，甚至可能出現(xiàn)加重，其康復時間明顯長于非PSD者，且可能增加病人發(fā)病后1年期間的死亡率［9］。多數(shù)觀點認為，卒中后6個月內是PSD的高發(fā)期，急性期尤為明顯，終生發(fā)病率約為20%～60%［10］，對于更早期PSD的發(fā)生率報道差異較大，基本在6%～41%范圍波動，本研究中62例病人腦卒中后1個月出現(xiàn)抑郁15例，PSD發(fā)生率為24.2%。目前，臨床醫(yī)師和病人對PSD的認識和重視程度不夠，導致其診治率較低。故明確PSD發(fā)病的相關危險因素，對于早期識別并予以干預是改善預后的關鍵因素之一。

PSD的病因復雜，多數(shù)觀點認為，PSD類似于其他精神疾病，也是由社會-心理-生物學等綜合因素所致［11］。卒中病人發(fā)病后隨著生理功能障礙、生活環(huán)境的改變及自我認同感降低等，極易誘發(fā)精神問題［12］。本研究中，性別、文化程度、NIHSS評分均是PSD發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05），與既往相關研究結果基本一致［13］。近年研究認為，Hcy等炎癥因子與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展密切相關，但其具體機制尚不清楚，可能與單胺遞質甲基化過程受阻、鈉-鉀-ATP酶抑制、Hcy及其代謝產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用等有關［14］。

SAA可通過激活并結合巨噬細胞和神經(jīng)膠質細胞上甲?；臉邮荏w、Toll樣受體，釋放C反應蛋白、腫瘤壞死因子等大量炎性細胞因子等多種途徑參與免疫調節(jié)［15-16］。最近研究發(fā)現(xiàn)，SAA與腦卒中后認知功能障礙及預后息息相關［17］。本組病例中，PSD組血清SAA水平、HAMD評分明顯高于對照組、非PSD組（P＜0.05），說明血清SAA可能參與缺血性腦卒中病人腦部急性炎癥反應，誘發(fā)發(fā)病后的抑郁情緒。同時，SAA是缺血性腦卒中病人出現(xiàn)PSD的獨立危險因素（P＜0.05），提示SAA可能通過誘導缺血性腦卒中后大量炎性因子的分泌釋放，促進PSD的發(fā)生和發(fā)展。因此，筆者建議應對缺血性腦卒中病人定期進行SAA檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)指標異常并及時干預。

總而言之，缺血性腦卒中病人血清SAA明顯升高，影響PSD的發(fā)生發(fā)展，但本研究納入病例數(shù)有限，SAA在PSD中的具體作用機制尚需積累樣本進一步研究論證。

表2 腦卒中62例腦卒中后抑郁（PSD）發(fā)生的單因素分析/例

表3 腦卒中后抑郁15例危險因素的多因素logistic回歸分析