汪靖園，薛 揮，劉夢瑩，臺明輝，魏 煒*

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，2.消化內科，3.超聲影像科，陜西 西安 710061)

TIPS能夠有效降低門靜脈壓力，減少消化道出血和頑固性腹腔積液發(fā)生，己經(jīng)成為微創(chuàng)治療終末期肝硬化門脈高壓征的有效手段[1-2]；但術后由于血栓或內膜增生引起的分流道支架內狹窄或閉塞可能引起門靜脈壓力再次升高繼而復發(fā)出血[3-4]，故動態(tài)監(jiān)測支架功能是TIPS術后隨訪的重點。CDFI可通過檢測支架內血流判斷分流道功能[5]，但受支架深度、角度及肝臟衰減等影響，部分支架內彩色血流充盈并不理想[6]。本研究探討CEUS評價肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術后分流道支架功能的價值。

圖1 患者男，46歲，TIPS術后分流道支架功能正常 A.CDFI示支架內血流全程充盈(箭)，無缺損； B.CDFI示支架內血流速度為134 cm/s

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2018年9月107例于我院消化科成功接受TIPS手術的肝硬化門靜脈高壓患者，男64例，女43例，年齡25～61歲，平均(41.3±15.7)歲；其中單純乙型肝炎59例、單純丙型肝炎32例， 7例同時罹患乙型及丙型肝炎，酒精性肝硬化4例，藥物性肝硬化3例，自身免疫性肝病2例。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭C1-5，探頭頻率2.8～5.0 MHz。取SonoVue凍干粉(意大利Bracco公司)25 mg，注入生理鹽水5 ml，快速振蕩并溶解至完全分散成微泡混懸液備用。

先行常規(guī)二維灰階超聲檢查，獲取TIPS支架長軸切面，觀察支架位置；于CDFI模式下觀察支架內血流充盈情況，獲得穩(wěn)定血流頻譜后測量血流速度，測量3次取平均值。啟動CONTRAST模式，機械指數(shù)0.08～0.10。抽取已制備好的造影劑混懸液1.0 ml經(jīng)肘正中靜脈快速團注，同時啟動計時器，重點觀察支架門靜脈相(20～120 s)，并同步存儲動態(tài)視頻，監(jiān)測支架增強時間、范圍及有無充盈缺損，評估支架通暢情況及狹窄率。對CDFI提示支架內狹窄或閉塞病例行CEUS或DSA，CEUS提示支架內狹窄或閉塞病例均行DSA；對已復發(fā)出血或胃鏡檢查示復發(fā)靜脈曲張病例，即使CDFI或CEUS陰性亦行DSA。

1.3 評價標準 CDFI支架通暢：支架內血流充盈完全，支架內血流速度80～240 cm/s，且支架兩端血管無血栓；CDFI支架失功能：支架內血流充盈差，血流信號呈細線狀、短棒狀或間斷分布，或流速<80 cm/s或>240 cm/s，或無血流。

CEUS支架通暢：支架內同步增強無缺損，或支架內局部少量充盈缺損，缺損處直徑狹窄率<50%；CEUS支架失功能：支架內增強不均勻，局部缺損處直徑狹窄率>50%，或全程均勻增強。

診斷金標準：對未接受DSA檢查者，隨訪期6個月內未發(fā)生消化道出血或復查胃鏡無靜脈曲張即認為支架通暢，反之則認為支架失功能；接受DSA檢查者以DSA結果為金標準。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用Med Calc 12.7.0.0統(tǒng)計分析軟件，分別計算CDFI、CEUS診斷TIPS術后支架功能的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值；以DSA結果為金標準，分別繪制CDFI、CEUS診斷TIPS術后支架功能的ROC曲線，應用Z檢驗比較2種檢查方法的AUC。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

107例患者均接受二維及CDFI超聲檢查，1例支架門靜脈端滑脫至肝實質內，1例支架門靜脈端緊貼門靜脈管壁導致失功能，3例因肝臟萎縮顯著及肝前腸氣遮擋支架未顯影；102例支架位置未見異常，其中74例CDFI提示支架通暢，血流速度(137±51)cm/s(圖1)，28例支架內血流充盈欠佳或無血流(圖2、3)，提示支架失功能。以6個月隨訪結果為金標準，CDFI診斷TIPS術后支架功能的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為64.71%(11/17)、80.00%(68/85)、39.29%(11/28)及91.89%(68/74)。

圖2 患者男，51歲，TIPS術后，CDFI示分流道不全閉塞，CEUS及DSA提示分流道功能正常 A.CDFI示支架內彩色血流充盈不全，管腔內部分區(qū)域無血流信號(箭)； B.CEUS示支架內腔全程均勻增強，無缺損(箭)，與CDFI不符； C.DSA示支架全程顯影(箭)，與CEUS相符

26例接受CEUS， 17例支架全程同步均勻增強(其中11例經(jīng)DSA證實支架通暢)，9例支架內不均勻增強或無增強，提示支架失功能；以6個月隨訪結果為金標準，CEUS診斷TIPS術后支架功能的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為90.00%(9/10)、100%(16/16)、100%(9/9)及94.12%(16/17)；以CEUS為標準，CDFI診斷TIPS術后支架功能的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為80.00%(4/5)、43.75%(7/16)、30.77%(4/13)及87.50%(7/8)。

圖3 患者女，47歲，TIPS術后，CDFI、CEUS及DSA提示分流道失功能 A.CDFI示支架內彩色血流充盈不全，管腔內見細線狀血流信號(箭)； B.CEUS示支架內無增強(箭)； C.DSA示門靜脈顯影，支架未顯影(箭)； D.DSA示支架再通后，門靜脈與支架同步顯影(箭)

CDFI與CEUS診斷TIPS術后支架功能的AUC分別為0.542和0.958，差異有統(tǒng)計學意義(Z=7.416，P<0.01)。見圖4。

圖4 CDFI與CEUS診斷TIPS術后支架功能的ROC曲線

3 討論

TIPS術后保持門靜脈-腔靜脈分流道通暢是確保治療效果的關鍵[7]。隨著病程推移，各種原因引起的支架失功能可降低療效，增加消化道出血及頑固性腹腔積液等發(fā)生危險。支架移位、支架內狹窄及閉塞是導致支架失功能的主要原因。其中支架移位造成的分流道失功能較為少見，其主要原因仍為支架內狹窄及閉塞，雖然覆膜支架的應用降低了其發(fā)生率[8]，但仍有8%～20%患者發(fā)生術后支架失功能[9]。早期急性血栓或后期內膜過度增生所致支架內狹窄均為影響TIPS治療效果的重要原因[10]，而支架失功能所致門靜脈壓力進行性升高使患者發(fā)生再出血的風險顯著增高，故盡早發(fā)現(xiàn)分流道失功能并及時有效處理至關重要。

DSA下分流道造影及測定門靜脈-腔靜脈壓力梯度是臨床評價支架功能的金標準，但其有創(chuàng)、費用高，患者依從性差，難以作為常規(guī)隨診方法。彩色多普勒超聲通過血流判斷支架功能，已成為術后監(jiān)測分流道的主要手段[11-12]，但由于支架管壁及覆膜遮擋，二維超聲并不能直接判斷血栓存在與否，且受超聲設備彩色敏感度、肝臟硬度衰減、支架深度及角度等多種因素影響，部分病例支架彩色血流顯像并不理想，可能顯示為細線狀、短棒狀間斷血流甚至無血流，造成漏診及誤診。有學者[13]以支架內血流速度評估支架功能，但診斷標準亦不統(tǒng)一，且操作者手法、支架角度、患者呼吸配合度等多個因素均可能影響流速測值，尤其是當支架長軸與超聲束方向垂直時，CDFI可能檢測不到血流而誤診為支架失功能；而當支架內膜過度增生或血栓造成管腔狹窄時，殘存管腔高速血流可能掩蓋狹窄造成的總分流量下降，故僅以支架內血流充盈情況或流速評價支架功能可能并不完全可靠。本研究中部分病例CDFI結果與DSA所見相反，也印證了上述論點。

CEUS通過提高靶目標局部血流顯像以獲得更多信息，已廣泛應用于診斷各器官及臟器病變[14]。本研究以CEUS判斷支架功能，發(fā)現(xiàn)其診斷敏感度90.00%(9/10)、特異度100%(16/16)、陽性預測值100%(9/9)及陰性預測值94.12%(16/17)均顯著高于CDFI[敏感度64.71%(11/17)、特異度80.00%(68/85)、陽性預測值39.29%(11/28)及陰性預測值91.89%(68/74)]。以CEUS結果為參照，本組CDFI診斷特異度僅43.75%(7/16)，陽性預測值30.77%(4/13)，且CEUS與DSA結果相近，提示CDFI相較于CEUS陽性發(fā)現(xiàn)可信度較低，由于不能判斷支架內是否存在狹窄，部分彩色血流充盈不佳病例即使測得高速血流亦不能評估支架功能；而CEUS能夠完整顯示支架內通暢情況，可較為客觀準確地判斷支架內狹窄，有效避免假陽性誤判，診斷準確率較高，與以往研究[15]相符；如CDFI顯示支架內無血流信號，造影模式下亦無增強，則可以充分肯定支架閉塞診斷，提高診斷效能。本研究中僅1例CEUS提示支架近心端局部狹窄而DSA陰性，原因可能為于DSA下C2管伸入支架內團注對比劑，新鮮血栓受C2管擠壓可能破裂碎解，同時短時間內團注對比劑造成的局部高壓可能促進血栓進一步脫落回心，出現(xiàn)局部狹窄程度降低或消失，造成CEUS假陽性結果。該例患者并未出現(xiàn)肺栓塞癥狀，可能與破裂碎解血栓較小、未栓塞肺動脈主干有關。筆者據(jù)此認為DSA下介入造影過程亦可能改變支架狹窄狀態(tài)，相較而言，無創(chuàng)的CEUS可能更能夠反映真實情況。本組CEUS診斷TIPS術后支架功能的AUC高達0.958，遠高于CDFI的0.542，提示CEUS的診斷效能顯著優(yōu)于CDFI，接近DSA。

綜上所述，CEUS可較為客觀地反映TIPS術后支架通暢情況，彌補常規(guī)超聲對于支架管腔顯示不清、彩色血流充盈不佳等缺點，避免不必要的有創(chuàng)操作，判斷支架功能的敏感度和特異度較高。但CEUS僅能提示支架是否通暢，不能提供血流動力學信息，可能忽視流速降低導致的分流功能下降。CEUS聯(lián)合CDFI能更為全面客觀地綜合評價支架功能。雖然CEUS診斷效能高度接近DSA，但必須以二維超聲能夠清晰顯示支架為基礎，對于肝臟顯著萎縮、肝前網(wǎng)膜或腸氣衰減導致支架不能顯示者，CEUS并不能替代DSA。