徐云 許月 成茜 丁漣沭

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可有效解決臨床長期、反復(fù)靜脈穿刺的操作，具有操作簡捷、維護(hù)簡單、使用安全的特點(diǎn)，提高護(hù)理人員工作效率和減少臨床糾紛[1]。PICC置管過程中導(dǎo)管異位為主要并發(fā)癥，常見于異位至頸內(nèi)靜脈，臨床常規(guī)通過徒手按壓提高穿刺成功率，但暴力穿刺不僅無法徹底提高穿刺成功率，還影響患者穿刺過程中的舒適。本研究探討約束板下送管在PICC置管患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年3月收治的行PICC置管患者160例，隨機(jī)將其等分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組中男43例，女37例；年齡31～62歲，平均(47.29±6.01)歲；學(xué)歷：大專及以下41例，本科及以上39例；疾病類型：乳腺癌29例，肺癌27例，食管癌12例，淋巴瘤9例，其他腫瘤3例。研究組中男46例，女34例；年齡31～64歲，平均(49.01±5.29)歲；學(xué)歷：大專及以下39例，本科及以上41例；疾病類型：乳腺癌28例，肺癌28例，食管癌11例，淋巴瘤10例，其他腫瘤3例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施徒手按壓進(jìn)行穿刺置管，指導(dǎo)患者取仰臥位，采取皮尺測量自穿刺部位至上腔靜脈的長度，扎止血帶并進(jìn)行常規(guī)消毒，穿刺后將導(dǎo)管經(jīng)鞘內(nèi)置入，當(dāng)送管至15 cm時(shí)護(hù)理人員可采用掌根在頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)1～1.5 cm處垂直向內(nèi)按壓[2]，力度以暫時(shí)阻止頸內(nèi)靜脈血流為宜，直至導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，穿刺過程中若患者出現(xiàn)躁動(dòng)情緒或行為可采取徒手按壓上肢，避免體位發(fā)生變化影響導(dǎo)管走向，穿刺成功后采取X線攝片定位[3]。

1.2.2 研究組 在PICC置管約束板輔助下進(jìn)行穿刺送管，其中PICC置管用約束板設(shè)備，包括矩形芯板、手腕固定帶、保護(hù)套、120°定位片、45°定位片，其中矩形芯片和手腕固定帶前段分別對(duì)稱縱向兩個(gè)腰孔，穿過1根手腕固定帶，在保護(hù)套后端短邊固定兩個(gè)角度的固定片[4]，保持定位片投影呈直角三角形，其中120°定位片的一個(gè)直角邊與保護(hù)套左側(cè)共線，另一直角邊固定在保護(hù)套后端短邊，其斜邊與保護(hù)套短邊夾角呈30°銳角，而45°定位片其一直角邊與保護(hù)套右側(cè)長邊共線，另一直角邊固定在保護(hù)套后端短邊，保護(hù)套背面有固定整體裝置的約束帶[5]。矩形芯板內(nèi)側(cè)有海綿墊，避免卡傷手臂，手腕固定帶設(shè)有魔術(shù)粘貼，可有效固定整體設(shè)備。操作時(shí)指導(dǎo)患者保持仰臥位，將手臂外翻向上放置在芯板上，然后手腕固定帶綁住手腕，根據(jù)穿刺需要調(diào)節(jié)芯板與軀干固定角度，扎止血帶并常規(guī)消毒，其后按照穿刺流程進(jìn)行操作[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者導(dǎo)管異位、首次置管成功率和舒適度評(píng)分。送管舒適度采用舒適狀況量表(GCQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括心理、生物、精神、社會(huì)文化及環(huán)境4個(gè)維度28個(gè)條目，各條目采用Likert 1～4分4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高表明舒適度越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管異位發(fā)生率、首次置管成功率比較(表1)

表1 兩組患者導(dǎo)管異位發(fā)生率、首次置管成功率比較 例(%)

2.2 兩組患者置管過程舒適度評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者置管過程舒適度評(píng)分比較(分，

3 討 論

PICC即通過外周靜脈穿刺插管并將導(dǎo)管頭端置于上腔靜脈，臨床適用于需要反復(fù)輸入刺激性藥物、高滲黏稠的液體、反復(fù)輸入血制品、需使用壓力泵后加壓輸液、需長期輸液治療患者，為贏得最佳搶救時(shí)機(jī)而提供安全可靠的靜脈通道[9]，具有穿刺成功率高、操作簡單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但導(dǎo)管異位(導(dǎo)管頭端未置于上腔靜脈)成為該技術(shù)的主要并發(fā)癥，常見異位于頸內(nèi)靜脈，與患者穿刺側(cè)上肢與頭部夾角呈直角或鈍角時(shí)，使得頸內(nèi)靜脈夾角增大，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端易誤入頸內(nèi)靜脈[9]有關(guān)。PICC置管患者均在清醒狀態(tài)下進(jìn)行穿刺，穿刺過程中的痛感和異物感使得患者本能移動(dòng)手臂，某種特殊疾病患者在情緒躁動(dòng)情況下不聽醫(yī)護(hù)人員勸阻，間接改變上肢靜脈與鎖骨下靜脈角度，增加導(dǎo)管異位和反復(fù)穿刺風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)穿刺可增加穿刺處痛苦和日常護(hù)理工作量[10]。

3.1 PICC置管約束板對(duì)導(dǎo)管異位的臨床應(yīng)用價(jià)值 常規(guī)通過宣教和護(hù)理人員徒手按壓形式雖然增加患者穿刺過程中肢體穩(wěn)定性，但常規(guī)護(hù)理患者存在負(fù)性心理、肢體制動(dòng)延遲等問題[11]，增加穿刺失敗或?qū)Ч墚愇伙L(fēng)險(xiǎn)，PICC置管約束板主要通過穿刺全程無改變性的肢體制動(dòng)進(jìn)行約束穿刺側(cè)肢體，確保穿刺過程肢體擺放和靜脈角度，增加患者首次穿刺置管成功率和降低導(dǎo)管異位發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，首次置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);一方面，可提升患者首次穿刺成功，降低患者反復(fù)穿刺的經(jīng)濟(jì)成本和精神壓力；另一方面，可降低導(dǎo)管異位發(fā)生率[13]。

3.2 PICC置管約束板對(duì)置管過程舒適度的改善效果 PICC置管約束板由芯板和保護(hù)套等零部件組成，固定裝置中均采用魔術(shù)粘貼，肢體受力部位均勻，且芯板與腕部接觸部位采用高彈海綿墊內(nèi)襯，增加患者穿刺過程中舒適性[14]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，研究組患者置管過程舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于PICC置管約束板在一定程度上增加腕部固定穩(wěn)定性和持久性，可有效解決常規(guī)徒手按壓法穿刺側(cè)靜脈受壓影響血液循環(huán)和穿刺側(cè)肢體麻木等問題[15]。

綜上所述，PICC置管約束板可有效提高患者穿刺過程中舒適感，降低患者由于心理和條件反射所致首次穿刺失敗、導(dǎo)管異位發(fā)生率，為臨床治療提供極有利的治療條件，為患者創(chuàng)建安全救治的靜脈通道。