楊玲 邢倩倩 劉建利

乳腺癌主要治療手段為手術、放療及化療，目前化療多采取外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)作為化療藥物的給藥途徑，以提高用藥耐受性[1]。研究統(tǒng)計，導管相關性血流感染(CRBSI)的發(fā)病率約3.72%,形勢嚴峻，會加重病情，不利于預后[2-3]。本研究探討優(yōu)化PICC置管護理活動對CRBSI的防控效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年10月本院106例應用PICC置管的乳腺癌化療患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其等分為觀察組和對照組，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者對本研究知情同意并簽訂知情同意書。納入標準：年齡15～75歲；經(jīng)X線、超聲、MRI及病理活檢符合中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南及規(guī)范(2015版)中乳腺癌的診斷標準；行乳腺癌根治術后化療患者；首次采用PICC化療；術前生存質量卡氏評分(KPS)評分≥60分，預期生存期>6個月。排除標準：置管前合并靜脈炎、感染等并發(fā)癥；肝腎功能嚴重異常及凝血功能障礙；精神異常；存在轉移病灶；男性。觀察組：年齡26～50歲；乳腺癌分期：0期25例，1期23例，2期5例。對照組：年齡26～50歲；乳腺癌分期：0期24例，1期25例，2期4例。兩組患者年齡、乳腺癌分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組遵醫(yī)囑置管及常規(guī)PICC護理。觀察組采用PICC置管優(yōu)化護理活動，具體如下：

1.2.1 構建優(yōu)化護理團隊 由護士長及護理部主任對本科室護理人員導管置管技術進行考核，評選出3名置管技術水平優(yōu)異的護理人員，組建專業(yè)導管置管及考核團隊。

1.2.2 制定預防性CRBSI集束化目標監(jiān)測機制 團隊成員采用循證護理并與臨床實際相結合，總結出預防CRBSI集束化護理套餐，即手衛(wèi)生執(zhí)行情況、導管穿刺、專用護理包維護、無菌操作、無針連接系統(tǒng)更換與相關消毒規(guī)范、敷料使用、皮膚消毒、導管固定8個環(huán)節(jié)。細化各環(huán)節(jié)護理措施，同時結合本院其他科室PICC維護和CRBSI預防措施，計算出本院CRBSI相關的8個環(huán)節(jié)的執(zhí)行率(護理合格例數(shù)/總數(shù)×100%)。采用柏拉圖80/20分析法確定前80因素后，劃定重點解決項目和其發(fā)生原因。包含手衛(wèi)生、皮膚消毒、導管固定、無針連接系統(tǒng)更換及相關消毒規(guī)范、專用護理包維護4個方面。

1.2.3 制定改進措施 基于手衛(wèi)生、皮膚消毒、導管固定、導管穿刺為不合格因素。由PICC置管優(yōu)化護理團隊對科室全體護理人員進行理論和實踐操作的同質化訓練，制訂切實可行的改進方案：(1)手衛(wèi)生。邀請本院感染科主任講解CRBSI的發(fā)病機制，使護理人員樹立執(zhí)行手衛(wèi)生的必要性意識，并對手衛(wèi)生知識進行培訓和考核，在科室內(nèi)設置手衛(wèi)生相關標語，督導護士執(zhí)行手衛(wèi)生。(2)皮膚消毒和導管固定。優(yōu)化護理團隊，查閱文獻及PICC相關資料，便護理人員掌握不同消毒液的消毒范圍、作用時間、PICC固定方法及并發(fā)癥護理；靜療?？谱o士進行操作考核，針對皮膚消毒方法、待干時間、消毒力度及導管固定方法等進行一對一指導。指導患者置管后24 h進行運動操鍛煉，避免導管堵塞。(3)導管穿刺。入院后置管前由PICC護士及影像科醫(yī)師評估患者血管條件，避免導管相關靜脈血栓形成及穿刺不成功。腫瘤科、介入科、藥劑科依據(jù)患者化療藥物應用情況對PICC置管及導管管理過程中可能存在的相關并發(fā)癥與護理人員溝通，如藥物濃度較高，滴速過慢的藥物在注射過程中需要加強導管堵塞的防護，提高巡視頻率。

1.3 觀察指標 PICC相關血流感染：統(tǒng)計置管后相關血流感染(菌血癥或敗血癥)發(fā)生率。護理質量：觀察兩組患者首次穿刺成功時間并自制護理質量調(diào)查問卷，包括導管穿刺技術認可度和PICC管理方式，均采用5級評分法，極不滿意至非常滿意依次賦值為1～5分，分數(shù)越高代表該項目的護理質量越高。

2 結 果

2.2 患者護理質量比較 觀察組穿刺成功時間、技術認可度評分及PICC管理方式評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 患者穿刺時間及護理質量比較

3 討 論

通過靜脈血管給藥化療是腫瘤患者主要治療手段之一，多數(shù)化療藥物毒性大，刺激性強，如果發(fā)生藥物外滲可導致血管損傷，增加患者痛苦[4-5]。PICC置管能夠將化療藥物通過導管直接送入深靜脈，有效避免化療藥物對外周血管的侵害[6-7]。但PICC置管技術相對復雜，尤其是對于乳腺癌患者，由于其手術創(chuàng)口位于胸部，臨近PICC導管，更容易造成PICC導管堵塞及CRBSI。反復穿刺、穿刺不成功、導管固定不當、無菌操作不規(guī)范、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位等增加血流感染風險[8-10]。PICC置管優(yōu)化護理活動，降低穿刺次數(shù)，規(guī)范換藥及置管操作流程，避免患者發(fā)生皮膚破損，降低血流感染風險。結果顯示，觀察組CRBSI發(fā)生率低于對照組(P=0.359)；本研究由于樣本量較少，導致兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，但也證實了，PICC置管優(yōu)化護理活動能夠有效降低患者發(fā)生CRBSI的風險?；诒狙芯恐杏^察組護理人員的手衛(wèi)生及皮膚消毒方法執(zhí)行效果更高，感染發(fā)生率有效降低。觀察組穿刺成功時間、 技術認可度評分及PICC管理方式評分均高于對照組(P<0.05)。PICC置管優(yōu)化護理活動在置管人員上甄選出技術全面，置管成功率高的護士作為專業(yè)置管人員，有力地提高了置管成功率，避免穿刺次數(shù)過多的情況發(fā)生，并能夠提升患者對PICC置管的護理質量。

綜上所述，PICC置管優(yōu)化護理活動用于乳腺癌手術后化療患者能夠降低CRBSI的發(fā)生風險，縮短護士穿刺時間，提高了護士技術認可度及護理質量更高。