盧媚媛 崔玉梅 莫小冠

神經(jīng)外科重癥患者由于病變壓迫、顱內壓增高等因素致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能遭受重創(chuàng)，處于重度昏迷，咽部感覺遲鈍，一旦分泌物潴留于呼吸道，阻礙肺泡氣體交換，血液氧合情況較差[1]。人工氣道借助氣管內導管，解除呼吸道梗阻，通過機械通氣干預維持肺泡生理功能[2]。然而人工氣道破壞呼吸系統(tǒng)正常防御功能，咳嗽反射與吞咽反射減弱，吞咽功能訓練與經(jīng)口進食指征不甚明確[3]。因此早期開展床旁評測吞咽障礙尤為關鍵。臨床通常采用洼田飲水試驗評估吞咽功能[4]，盡管通過染色食物對試驗進行改良能有利于辨別，但針對人工氣道患者而言，其安全性仍有待改善。聲門下吸引作為近年來廣泛應用的人工氣道構建策略，已證實對呼吸機相關性肺炎(VAP)有較為理想的預防效果[5]，但較少應用于吞咽障礙評估，本研究旨在借助聲門下吸引防止誤吸的原理，以改良染色食物吞咽功能評估試驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年5月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的100例神經(jīng)重癥人工氣道患者為研究對象，隨機將其等分為觀察組與對照組。納入標準：臨床癥狀及影像學檢查結果均符合各類神經(jīng)重癥相關診斷標準及ICU入住標準；存在經(jīng)鼻氣管內插管/氣管切開人工氣道相關指征；年齡18～85歲；分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：評測前已出現(xiàn)誤吸、肺部感染、口腔疾??；完全喪失吞咽反射；食管內外存在腫物壓迫或造成梗阻；合并嚴重代謝性疾病或自身免疫性疾病。觀察組中男27例，女23例；年齡33～84歲，平均(58.34±9.86)歲；顱腦外傷21例，腦出血15例，動脈瘤/蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦膜瘤/垂體瘤3例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)(6.03±1.14)分。對照組中男29例，女21例；年齡31～83歲，平均(57.26±9.73)歲；顱腦外傷23例，腦出血13例，動脈瘤/蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦膜瘤/垂體瘤2例；GCS評分(5.94±1.16)分。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者測試時取45°半臥位，人工氣道采用普通氣管套管，評測前給予排痰，充分吸凈氣道分泌物，氣囊放氣后給患者服用3種不同黏度的綠色染色食物，食物溫度控制在38～41 ℃，從最高黏度開始試驗，按5，10，20 ml逐步增加服用量，確認完全吞咽后，再次實施排痰干預，如吸出綠色物質可判定為誤吸，其體積為該黏度條件下患者誤吸閾值，開展更低黏度食物評測，評測完畢后給予患者充分的排痰。

1.2.2 觀察組 患者測試時取45°半臥位，人工氣道采用具有聲門下吸引功能的氣管套管，評測前給予排痰，充入空氣將氣囊壓力調節(jié)至30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，確保氣道密閉后，按黏度從高到低，給予上述3種綠色染色食物20 ml，確認完全吞咽后，以20 ml注射器抽吸聲門下吸引接頭，負壓調節(jié)至20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抽吸得到綠色物質可判定為誤吸，其體積為該黏度條件下患者誤吸閾值，評測完畢后給予患者充分的排痰。

1.3 觀察指標 于評測前及評測開始5 min后記錄患者呼吸頻次(RR)，通過指脈氧讀取血氧飽和度(SpO2)水平。于評測后即刻及評測后24 h時，采集患者肘靜脈血樣，乙二胺四乙酸二鈉(EDTA)抗凝，經(jīng)由稀釋等預處理后送全自動血液細胞分析儀測定白細胞計數(shù)(WBC)水平，另取血樣抗凝后充分離心提取上層血漿，通過降鈣素原(PCT)試劑盒，經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測試其水平。于評測后24 h時，對患者行常規(guī)胸部CT檢查，掃描范圍自聲門下水平至肺底水平，觀察包括肺間質滲出/實變、支氣管充氣征、胸膜下蜂窩樣變等在內的誤吸相關不良征象出現(xiàn)情況；記錄患者評測所需時間，比較兩組住院期間吸入性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者RR、SpO2比較 評測開始5 min后，觀察組RR、SpO2水平與評測前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且RR水平明顯低于對照組，SpO2水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者評測期間RR、SpO2水平比較

2.2 兩組患者生化指標比較 評測后24 h時，觀察組外周血WBC、PCT水平與評測后即刻比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者評測后外周血WBC、PCT水平比較

2.3 兩組患者影像學指標比較 評測后24 h時，觀察組胸部CT不良征象總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者評測后胸部CT不良征象發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組患者評測安全性比較 觀察組評測所需時間短于對照組，住院期間吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者評測所需時間及吸入性肺炎發(fā)生率比較

注：1)為u值，2)為χ2值。

3 討 論

吞咽障礙屬于神經(jīng)外科疾病常見并發(fā)癥，患者可因此增加窒息、脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等不良預后事件風險[6]，影響其康復效果，而這類患者的吞咽功能評估仍未在臨床取得統(tǒng)一意見。據(jù)相關文獻報道，人工氣道后，盡管患者呼吸系統(tǒng)可恢復正常生理功能，但此類侵入性操作可引起食管與舌骨運動受限、喉頭運動能力削弱、喉咽腔分泌物積聚、食管內氣壓改變不受控制等不良后果，正常吞咽過程無法順利執(zhí)行，吞咽障礙發(fā)生風險增高且障礙程度加大[7-8]。神經(jīng)外科護理工作節(jié)奏較快，任務相對繁重，護士在評估流程中極易忽略吸出物的觀察，因此通過染色吞咽測試能顯著提高吸出物的辨識度，從而準確對誤吸情況進行風險評估[9]。本研究中，吞咽障礙評測過程中觀察組患者RR、SpO2水平均保持相對平穩(wěn)，且評測所需時間明顯短于對照組，這表明聲門下吸引能以一次性抽吸替代多次吸痰操作，從而減輕負壓對咽喉部局部黏膜的刺激，避免患者產(chǎn)生RR提高、SpO2降低等生命體征波動情況，評測順利完成干擾減少，一定程度提高醫(yī)護人員工作效率。人工氣道患者因吞咽障礙誤吸的液體可潴留于氣囊之上，由于并未直接進入肺部，患者顯然無法產(chǎn)生咳嗽反射，臨床多將其稱為“隱性誤吸”，但液體仍可通過導管與氣管內壁間隙滲入肺部，有較高風險導致肺部感染，有必要及時吸痰將其清除[10-11]。

形成于氣囊上方的“黏液湖”是機械通氣患者發(fā)生VAP的主要病原菌來源，盡管目前已有部分ICU開始應用高容低壓的改良型氣囊裝置[12]，但對于神經(jīng)重癥患者，人工氣道留置時間較長，加之呼吸、咳嗽、體位變換、一過性氣囊壓力降低、吸痰操作等因素存在，氣囊與氣管內壁之間仍有較高風險形成褶皺結構，不能完全密閉[13]，增加VAP發(fā)生率。同理可知，吞咽障礙評測將增加“黏液湖”液體潴留量，傳統(tǒng)吸痰操作很難完全將其吸除，口咽部、胃腸道病原菌定植風險極大提高，不僅增加患者痛苦，也增加了醫(yī)護人員工作量，降低了護理管理質量。聲門下吸引裝置可有效引流出滯留在氣囊與聲門之間的痰液、口腔分泌物，及時阻止其進入下呼吸道，從而致病菌增殖所需環(huán)境喪失，增加局部抗菌藥物的濃度，殺菌療效更為突出，預防吸入性肺炎效果確切。本研究結果顯示，觀察組評測后外周血肺部感染相關標志指標WBC、PCT水平均持續(xù)趨于穩(wěn)定，且肺間質滲出/實變、支氣管充氣征、胸膜下蜂窩樣變等誤吸相關胸部影像學不良征象及住院期間吸入性肺炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示通過聲門下吸引開展早期吞咽障礙評測，能及早有效吸除氣囊上方潴留液體，進而避免致病菌定植與滲透進入下呼吸道，證實評估方法安全性較高。本研究聲門下吸引出分泌物量較多，可避免多次經(jīng)口實施導管吸痰，減少對正常鼻飼的影響，且該操作相對簡單，可通過一次性抽吸獲取氣囊上方液體積聚量，根據(jù)抽出液體中染色部分，可定量準確評估患者吞咽障礙導致誤吸的病變程度，有較高臨床應用價值。

綜上所述，聲門下吸引能有效改善染色食物測試法評估神經(jīng)重癥人工氣道患者吞咽障礙程度的安全性，減少患者生命體征波動，提高測試效率，降低吸入性肺炎發(fā)生風險，有利于早期準確評估其吞咽功能，以為臨床干預提供參考。