許 娟, 高 飛

(鄭州大學人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院感染科，鄭州 450003)

白塞氏病是一種病因不明、特發(fā)的、累及多系統(tǒng)的炎癥性疾病，以反復發(fā)作的口腔及外生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎、皮膚損害為特征的綜合征[1]。本病可累及全身多個臟器，與上消化道出血癥狀相符合，后者主要由食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰等器官發(fā)生病變引起，多由消化性潰瘍導致[2]。白塞氏病可引發(fā)多部位潰瘍，鄭州大學人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院診治的1例肝硬化合并白塞氏病上消化道出血的患者，為潰瘍面作用于曲張的胃底靜脈導致的上消化道出血。經過實施營養(yǎng)支持、出血監(jiān)測、止血、監(jiān)測生命體征、心理指導、飲食指導等護理措施，該患者于2018年12月22日好轉出院。本研究對該患者在院期間實施的護理措施進行總結，報道如下。

1 病例介紹

患者郝某某，女，45歲，以“上腹部不適伴黑便3 d，加重1 d”為主訴，于2018年12月12日22:10急診入院，平車推入病房，入院時神志清楚，精神差，面部及雙上肢輕度水腫，貧血貌。15 a前因頻發(fā)口腔潰瘍，下肢結節(jié)紅斑，診斷為白塞氏病、上腔靜脈阻塞，長期口服白芍膠囊、華法林。脾臟肋下2 cm體格檢查。胃鏡顯示：食管靜脈串珠樣曲張，頂部伴一潰瘍面，噴射性出血。彩超顯示：①三尖瓣輕度反流。②肝實質彌漫性損傷。③膽囊壁毛糙。血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)：78 g·L-1，紅細胞計數(shù)：2.73×1012·L-1；凝血功能：凝血酶原時間(PT)：18.6 s，PT活動度45%，國際標準化比值(INR)1.6%。入院診斷：①食管靜脈曲張破裂出血。②肝硬化失代償期。③白塞氏病。④門靜脈高壓。⑤上腔靜脈阻塞綜合征。

DHARMAGAT等[3]關于白塞氏病的報道中提到一位白塞氏病5歲女孩的治療，采取免疫抑制劑聯(lián)合激素治療。汪秀梅等[4]研究指出使用泮托拉唑治療因潰瘍導致的上消化道出血不僅效果確切，而且不良反應發(fā)生率低，與本研究患者住院期間給予止血、護胃、抗感染治療相一致，治療后該患者于12月18日排出約600 mL黑色稀便,后繼續(xù)給予對癥處理，于12月22日好轉出院。

2 護理措施

總結并使用黃春美等[5]、薛愛珠等[6]、劉會領等[7]研究中提到的Rockall 危險性積分系統(tǒng)對該患者進行相應評分，得出其評分為7分，屬于高危組，需實施高危組個性化護理措施。現(xiàn)將護理措施總結如下。

2.1 基礎護理 對于消化道出血的患者應嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，并做好詳細記錄，注意患者精神狀態(tài)與意識，并觀察靜脈的充盈情況及皮膚的溫濕度，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆。對于出現(xiàn)胃不適或惡心嘔吐的患者，需要考慮有嘔血的可能；出現(xiàn)腹脹與腹部不適的患者應考慮便血的可能[8]。對該患者遵醫(yī)囑立即給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征。應用氣墊床保護患者皮膚，避免長期臥床導致壓瘡。監(jiān)測患者大便及嘔吐物的顏色、性質和量并準確記錄。告知患者暫禁食禁水。禁食禁水期間會引起口腔及唇部干燥，可用溫開水漱口，但禁止下咽。唇部可用護唇膏或香油涂抹。給予口腔護理，每日2次。

2.2 用藥護理 遵醫(yī)囑立即給予止血藥物特利加壓素(翰唯)1 mg+生理鹽水60 mL，以10 mL·h-1微量泵泵入，生長抑素(乙己蘇)3 mg+生理鹽水60 mL以5 mL·h-1微量泵泵入。雙路微量泵均根據(jù)醫(yī)囑調節(jié)泵速。給予左氧氟沙星0.6 g，每日1次；泮托拉唑鈉40 mg+生理鹽水100 mL，每日2次；人血白蛋白20 g，每日1次；“全合一”1 000 mL腸外高營養(yǎng)輸注。住院期間暫停所有口服類藥物。

2.3 留置中長線導管維護 為維持正常機體需要量，該患者于12月13日留置中長線導管，給予“全合一”腸外營養(yǎng)混合劑1 000 mL,每日1次,靜脈泵入。輸注第2天患者右上肢腫脹較前嚴重，給予腫脹處皮膚護理。于12月19日拔除中長線導管，留置右下肢靜脈留置針進行液體輸注。

歐陽靚等[9]實驗中提出，使用3M透明敷貼對深靜脈導管進行固定粘貼，不良反應少、固定效果好。呂紅衛(wèi)等[10]提出在經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管穿刺點滲液中使用紗布加壓覆蓋穿刺點，可減少穿刺點滲液。該患者靜脈壓力高，中長線導管置管處易滲血。結合兩位學者的研究結果，對該患者使用3M透明敷貼和一塊無菌紗布，根據(jù)無張力粘貼和無菌原則覆蓋導管穿刺點，外露部分使用3M防過敏膠帶(U形)妥善固定導管，在導管外露部粘貼中長線導管標識并填寫臂圍、置管日期、時間、導管置入長度、外露長度和操作者全名。每4小時使用10 mL無菌生理鹽水進行沖封管，避免因上腔靜脈血管炎癥導致管路堵塞。每日晨交班測量肘上10 cm處臂圍，建立臂圍記錄單，及時發(fā)現(xiàn)置管處上臂圍的變化，便于早期發(fā)現(xiàn)液體有無外滲。每隔1 d更換透明敷貼及無菌紗布。拔管后無菌紗布覆蓋穿刺點，穿刺點局部加壓20～30 min。告知患者拔管后2 d禁止洗澡，1周內置管側肢體禁止提舉重物。

抬高右上肢促進血液回流。使用10 mL硫酸鎂注射液+10 mL溫水,每日2次，每次20 min，濕熱敷。濕熱敷后給予多磺酸粘多糖(喜療妥)涂抹，每日3次。應用土豆切成薄片給予腫脹處敷貼。遵醫(yī)囑應用白蛋白，提高血液內膠體滲透壓，減輕水腫。及時拔除右上肢中長線導管，避免藥物外滲。抬高床頭45°～60°，促進面部血液循環(huán)，改善面部水腫情況。

2.4 飲食護理 上消化道出血患者采用飲食教育護理干預的效果較高，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者健康，提高其生活質量。郭麗敏[11]、游洋等[12]的研究也指出，飲食問題是導致上消化道出血患者反復發(fā)作的主要原因。為避免進食不當造成患者再次消化道出血，要求患者出血基本控制后方可進食。禁食期間，患者使用腸外營養(yǎng)，嚴格控制泵速為100 mL·h-1。

患者于入院第3天出血基本控制，Hb無明顯變化，請院內營養(yǎng)科會診并由營養(yǎng)兼職護士給予膳食干預，制訂適用于該患者的飲食方案，指導患者合理進食。告知其可進食溫涼流質飲食，如：大米湯、小米湯、清雞湯、清魚湯、面湯等。一日可進6餐，一餐約100 mL。隔一日可進食半流質飲食，如大米紅棗粥、小米山藥粥、大米紅豆粥、雞湯面葉、雞蛋燴豆腐、酸奶等，各類飯菜要求軟爛。一日可進食4餐，每餐約200 mL。再隔一日可進軟食，如菜泥、肉泥、軟面包、饅頭等。一日可進3餐，每餐約300 mL。

2.5 心理指導 李婕[13]提出，有效的心理護理能夠使患者情緒穩(wěn)定，心理壓力減輕，醫(yī)患關系更加融洽，患者能積極配合醫(yī)務人員進行治療，還可以增進對醫(yī)務人員的理解，提高護理質量，減少醫(yī)療糾紛。邵慧敏[14]的研究表明，對患者實施心理護理可以加快出血患者止血。該患者存在的心理問題如下。①焦慮：與患者對上消化道出血相關知識了解較少有關，告知患者白塞氏病和上消化道出血的相關知識、疾病注意事項。②恐懼：與白塞氏病及上消化道出血治療過程緩慢，患者擔心預后有關，護理人員應及時巡視病房，多與患者溝通，使其了解此類疾病的治療過程。③預感性悲哀：與患者擔心住院費用及治療效果有關，此時護理人員可以告知患者市醫(yī)保報銷途徑及報銷比例，減輕患者擔憂。④自我形象顧慮：與患者長期臥床、生活護理受到限制有關，護理人員應認真做好晨間護理，使患者舒適。此外，護理人員在與患者進行溝通時運用共情的方式；鼓勵患者表達自己內心的感受，認真傾聽并適時給予回復；列舉疾病康復案例，增強患者配合治療的信心。

2.6 藥物不良反應的護理 患者在應用止血藥物時出現(xiàn)惡心、嘔吐和血壓升高的反應，對于此類不良反應的護理措施有：①立即告知管床醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑調節(jié)止血藥物的泵入劑量。②嚴密監(jiān)測生命體征變化，監(jiān)測患者大便顏色、性質和量。③根據(jù)醫(yī)囑對癥處理。

2.7 出院宣教 告知患者禁食堅硬、辛辣、高纖維素、刺激性食物。強調攝入堅硬、粗糙、刺激性飲食有再出血的風險，肝硬化患者攝入低蛋白飲食出現(xiàn)肝性腦病的風險。每日蛋白攝入量不應高于40 g，多食蔬菜水果，少量多餐，保證一日進4～6餐，進食速度宜緩慢。烹飪食物時應遵循少油少鹽原則，每日食鹽量不宜超過6 g。多食優(yōu)質蛋白類食物，如：魚類、精瘦肉類，可少量食用植物蛋白。為患者發(fā)放科室自制飲食宣教手冊，指導患者出院后進食種類的選擇。

禁止從事重體力勞動，避免劇烈運動。少去或不去人員復雜的場所，外出時佩戴口罩及帽子，穿松緊適宜的衣褲鞋襪。避免受傷，一旦受傷應增加出血點按壓時間，避免因血管內壓力過大而導致的出血。

根據(jù)醫(yī)囑調整激素類藥物的用量，不可擅自調整。密切關注自己身體狀況，出現(xiàn)用藥后不良反應需及時就醫(yī)。告知患者該疾病易引起靜脈內血栓，講解血栓形成的臨床表現(xiàn)，及預防血栓的方法。

出院后科室延續(xù)護理小組會動態(tài)監(jiān)測患者病情變化及隨訪情況，督促患者及時復查，協(xié)助患者復查時各項手續(xù)的辦理。告知患者發(fā)現(xiàn)不適立即前往就近醫(yī)院治療，待病情平穩(wěn)后再考慮轉院。

3 護理體會

研究[15]證實，對上消化道出血患者實施雙維度四位一體式的護理，可以幫助患者早日康復。該患者入院時診斷為急性上消化道出血，按急性上消化道出血護理常規(guī)實施護理，留置中長線導管用于輸注靜脈高營養(yǎng)。拔管原因為液體輸注不暢、血管狹窄、靜脈內壓力過高、管路易堵塞，故遵醫(yī)囑拔管。白塞氏病較為特殊，與因食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的護理措施存在差異，對此類患者護理人員在進行護理操作前，應充分評估并了解與疾病相關的知識，再實施相應護理措施，避免對患者造成傷害和增加住院費用。因此，多維度思考疾病的臨床表現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)各類疾病不同的護理措施可以提高護理水平。