李麗 王建國 劉鋒

氣管、支氣管異物是危及兒童生命的急重癥之一，異物種類多以花生、葵花子、黃豆等植物性異物居多，而如塑料筆帽等較大的特殊氣管異物僅占5%[1]。異物體積大常不易鉗夾，通過聲門易滑脫，反復(fù)鉗取易致聲門水腫、缺氧,甚至窒息死亡，或聲帶創(chuàng)傷遺留聲音嘶啞，故需緊急行氣管切開術(shù)，經(jīng)氣管切開處鉗出異物使患兒轉(zhuǎn)危為安。2015年7月我院收治1例塑料筆帽氣管異物伴呼吸困難患兒，緊急行全麻硬性支氣管鏡下輔助氣管切開異物取出，無并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將圍術(shù)期的護理配合報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，3歲，主因誤吸塑料筆帽后呼吸困難2 h,于2015年7月20日22:15急診入院。玩耍時口含塑料筆帽突然摔倒誤吸，當時出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難，家長用力捶背后無好轉(zhuǎn)，口唇發(fā)紺，由當?shù)乜h醫(yī)院救護車吸氧送我院入住耳鼻咽喉科，入院查體神志清楚，驚恐狀，T 36.0℃，P 110次/min，R 34次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呈吸氣性呼吸困難，可聞及喉鳴音，聽診雙肺呼吸音清晰、對稱，吸氧狀態(tài)下SaO295%，心臟未聞及器質(zhì)性雜音，腹軟，肝脾未觸及腫大。急行胸透未見縱隔擺動，胸片正位像可見主氣管內(nèi)異物征象。依據(jù)異物吸入史，典型的喉鳴聲，吸氣性呼吸困難，結(jié)合肺部聽診及影像學(xué)特征，入院診斷為氣管異物伴Ⅱ度呼吸困難。遂決定行全麻硬性支氣管鏡下異物取出術(shù)，靜吸復(fù)合麻醉，硬支氣管鏡下輔助高頻噴射機噴氧，術(shù)中見筆帽尖頭向下，鱷魚嘴鉗將異物牽拉至聲門下，異物試取3次無法順利通過聲門，為防止致死并發(fā)癥緊急決定行氣管切開，于3～4氣管環(huán)間縱形切開氣管，直視下將異物經(jīng)氣管切開處取出，手術(shù)順利,手術(shù)時間30 min搶救成功。術(shù)中未出現(xiàn)窒息、聲音嘶啞、皮下氣腫等并發(fā)癥，術(shù)后第2天拔除氣管插管，蝶形膠帶固定，術(shù)后1周切口愈合良好。復(fù)查胸片無肺部感染，痊愈出院。

2 手術(shù)配合方法

接到手術(shù)通知后，手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉醫(yī)師三方評估病情后快速進入應(yīng)急狀態(tài)。

2.1 備齊手術(shù)用品，配合麻醉師、手術(shù)醫(yī)師觀察病情 手術(shù)用物包括滅菌敷料包， Storz氣管鏡及鱷魚嘴異物鉗，直達喉鏡，冷光源，高頻噴射供氧設(shè)備，心電監(jiān)護設(shè)備，麻醉機及搶救藥物等。調(diào)好手術(shù)床，準備手術(shù)墊肩枕等。患兒吸氧進入手術(shù)室，安撫其勿哭鬧，仰臥位于手術(shù)床上，面罩安氟醚混合氧氣麻醉狀態(tài)下快速建立靜脈通道，以便手術(shù)中用藥搶救。調(diào)整好滴速，防止出現(xiàn)肺水腫。充分暴露頸部及胸部至乳頭位置，置墊肩枕，仰垂頭使氣管處于水平位。接好心電電極，觀察血氧飽和度、心率及心電變化，接通300 W氙燈冷光源及直達喉鏡用導(dǎo)光纖維，接好吸引器隨時準備吸出氣管分泌物及可能的反流胃液，防止誤吸。密切觀察口唇顏色，胸廓起伏，心率及血氧變化，出現(xiàn)血氧飽和度下降及時提醒麻醉師及手術(shù)醫(yī)師。

2.2 手術(shù)過程三方巧妙配合 靜吸復(fù)合麻醉成功后，直達喉鏡下暴露聲門，氣管鏡順利通過聲門，高頻噴射裝置通過硬性支氣管鏡側(cè)孔供氧，發(fā)現(xiàn)異物位于總氣管，異物尖頭向下，鱷魚嘴異物鉗夾住筆帽壁牽拉至聲門下，因異物大調(diào)整角度試3次無法通過聲門，故決定行氣管切開取異物。

護士打開氣管切開包，護士左手幫助扶好氣管鏡，繼續(xù)高頻噴氧，右手捏緊異物鉗防止異物脫落。手術(shù)醫(yī)師在麻醉醫(yī)師配合下完成緊急氣管切開術(shù)，于3～4氣管環(huán)間縱形切開氣管，直視下將異物經(jīng)氣管切開口處取出。麻醉師術(shù)中配合拉鉤，輔助吸引出血，使術(shù)野保持清晰。異物取出后放置并固定小兒氣管套管?？梢暵樽砗礴R檢查聲門區(qū)稍腫脹，給予地塞米松5 mg入壺減輕水腫?；純禾K醒平穩(wěn)后安返病房監(jiān)護室，交代好氣管切開護理注意事項。

3 討 論

該病例為3歲患兒特殊氣管異物，氣道阻塞嚴重，病情危急，筆帽尖端通氣，未造成誤吸后立即窒息死亡，實屬萬幸。筆帽為塑料材質(zhì), 可有氣流通過, 胸透時可無縱隔擺動，胸片異物直接顯影不明顯, CT成像可及時確診[2-3]。我院氣管支氣管異物取出術(shù)經(jīng)驗豐富，全麻下硬性支氣管鏡下取異物，并發(fā)癥少，病死率極低，術(shù)后恢復(fù)快[4]。氣管異物術(shù)前即有不同程度的缺氧，手術(shù)刺激不可避免使病情加重，應(yīng)用心電監(jiān)護儀能及時準確地發(fā)現(xiàn)患兒缺氧狀態(tài)，應(yīng)用高頻噴射通氣能充分供氧，保證重要臟器功能處于良好狀態(tài)。根據(jù)血氧分壓，調(diào)整高頻噴射供氧通氣量。通常頻率為每分鐘100次，氧驅(qū)動壓為0.5 kg/cm2。該患兒強行通過聲門易造成聲帶損傷、喉頭水腫加重呼吸困難，故果斷氣管切開非常必要。

本例3次通過聲門試取存在黏膜創(chuàng)傷，術(shù)后及時應(yīng)用可視麻醉喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門區(qū)稍腫脹，為防止喉頭水腫加重，分泌物黏稠咳出困難，故保留氣管套管通暢呼吸。術(shù)后第2天聲門區(qū)腫脹消失拔除氣管套管，蝶形膠布切口消毒拉攏固定，術(shù)后1周切口愈合良好。

氣管支氣管異物是危及生命的急癥，及時迅速取出異物是關(guān)鍵，護士是急癥患者綠色通道應(yīng)急救治人員，故護理配合十分重要[5-8]。特別是夜間搶救人員不足，病情危急的情況下做到護士、醫(yī)師、麻醉師三方各負其責，巧妙配合是搶救成功的關(guān)鍵。從手術(shù)使用設(shè)備和物品準備，患者入室安撫，吸氧、擺體位、麻醉、心電監(jiān)護、建立液路、精心手術(shù)到氣管切開及術(shù)后氣管切開護理指導(dǎo)的每一個環(huán)節(jié)都做到了細致入微，果斷處置。

總之，氣管支氣管異物氣管切開護理配合至關(guān)重要，可避免術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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