袁貝貝 向慧珍，2 雷 丹

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首 416000；2.湖南省懷化市第一人民醫(yī)院婦科，湖南懷化 418000

近年來，隨著我國“二孩”政策的放開，剖宮產(chǎn)率逐年升高，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）也越來越多，嚴(yán)重影響孕婦的身心健康，誤診或未及時(shí)治療均可危及孕婦生命，目前，CSP 尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南，值得醫(yī)學(xué)者繼續(xù)研究探討，本文從CSP的定義與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷、臨床分型、治療方案對CSP的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CSP 的定義

CSP是一種特殊類型的異位妊娠[1]，是指受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處[2]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。若繼續(xù)妊娠可導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血，甚至危及孕婦生命[3]，因此CSP 不容忽視，及時(shí)終止妊娠對預(yù)防CSP 患者發(fā)生危重并發(fā)癥具有重要意義[4]。

CSP的發(fā)病率在整個(gè)世界呈上升趨勢，尤其在中國[5-6]。WHO 調(diào)查顯示，我國近年來的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[7]，我國“二孩”政策的開放進(jìn)一步使得剖宮產(chǎn)率升高，CSP的發(fā)生率也相應(yīng)呈上升趨勢。有關(guān)CSP的報(bào)道越來越多，自1978年首次報(bào)道CSP 病例[8]，2001年有18例英文文獻(xiàn)報(bào)道[9]，2002年隨后的6年中報(bào)道了近200例[10]。CSP的發(fā)病率約1:2216?1:1800[11]，占異位妊娠的6.1%[12]。因此，臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對CSP的重視。

2 CSP 的發(fā)病機(jī)制

CSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層連續(xù)性中斷，切口愈合不良，形成微小裂隙，再次妊娠時(shí)受精卵易種植于裂隙處，即形成CSP[2]。此處底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入肌層，絨毛植入或穿透子宮肌層，加之此處缺少肌纖維，瘢痕組織不能有效收縮，導(dǎo)致子宮大出血[9]。研究顯示，剖宮產(chǎn)時(shí)雙層縫合子宮比單層縫合可相對優(yōu)化子宮瘢痕的愈合[13]。蛻膜整合素β3和白血病抑制因子（LIF）在CSP 發(fā)病中可能也起著重要作用，CSP的發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)[14]。

相關(guān)研究顯示，CSP的發(fā)生和剖宮產(chǎn)次數(shù)、與前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間間隔有關(guān)[15]，還有待進(jìn)一步研究。向陽等[2]認(rèn)為CSP 與手術(shù)方式、縫合方式、機(jī)體抵抗力、傷口感染等有關(guān)聯(lián)。筆者認(rèn)為上述因素均與CSP的發(fā)生有關(guān)，但還有待進(jìn)一步研究哪些因素具有較大的影響力。

3 CSP的臨床表現(xiàn)及診斷

3.1 CSP的臨床表現(xiàn)

CSP的臨床表現(xiàn)如下，①停經(jīng)：多數(shù)患者均有停經(jīng)史；②不規(guī)則陰道流血：CSP的首發(fā)癥狀一般為不規(guī)則陰道流血，發(fā)生時(shí)間可早可晚，瘢痕部位未破裂時(shí)，癥狀輕[3]，易被誤診為流產(chǎn)；③腹痛：妊娠中晚期，可因子宮破裂出現(xiàn)劇烈腹痛甚至休克[16]；④清宮術(shù)中出血多：由于誤診行清宮術(shù)導(dǎo)致大出血者高達(dá)80%[12]。且隨著孕囊的增長，子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)也增高，因此建議早診斷、早治療，盡可能在孕早期終止妊娠。

3.2 CSP的診斷

CSP的診斷主要根據(jù)患者的病史及臨床表現(xiàn)、血人絨毛膜促性腺激素（hCG）值及影像學(xué)等檢查。

既往有剖宮產(chǎn)史，現(xiàn)有停經(jīng)，伴或不伴腹痛或不規(guī)則陰道流血等；血hCG值升高，較正常宮內(nèi)妊娠無明顯區(qū)別[3]，B 超示：宮腔及宮頸內(nèi)未見妊娠囊；子宮切口瘢痕處可見妊娠囊；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷；妊娠囊或周邊血流信號豐富，系高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（RI＜0.5）血流圖；附件區(qū)未探及包塊[10]。

因超聲具有無創(chuàng)、可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，故超聲的普及及三維超聲的引入提高了CSP的早期檢出率及精確度，彩色多普勒超聲（TVCDU）可進(jìn)一步了解局部血流情況，TVCDU的敏感性高達(dá)86.4%[17]，其具有高度精確性，因此有望成為診斷CSP的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18]。

磁共振成像（MRI）具有很好的軟組織對比度，可確定孕囊位置及孕囊植入的深度[1]，還可通過圖像觀察異位妊娠的特異性表現(xiàn)，這是陰道彩超（TVS）所不能及的，但因其價(jià)格昂貴，一般在B 超有疑問時(shí)才補(bǔ)充MRI 檢查。

腹腔鏡及宮腔鏡也可用于CSP的診斷，因其具有創(chuàng)性，臨床少有應(yīng)用。血hCG值較高者提示絨毛活性強(qiáng)，宮腔鏡檢查需謹(jǐn)慎，但需與先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等鑒別[9]。

4 CSP的臨床分型

2000年Vial 等根據(jù)受精卵的種植情況將CSP 分成2型[10]：①內(nèi)生型：妊娠囊種植于瘢痕處，較為表淺，且向子宮頸或子宮腔內(nèi)生長，隨著妊娠囊的發(fā)育有子宮破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)；②外生型：絨毛于瘢痕缺陷處肌層內(nèi)深深種植，向膀胱方向生長，此型在孕早期即可發(fā)生子宮破裂[19]。

近年來，隨著對CSP的深入研究，向陽[3]歸納國內(nèi)外學(xué)者的建議，將CSP 分為如下3型。Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)胚胎型，孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的子宮下段宮腔內(nèi)，可見胚胎，絨毛下局部肌層薄，孕囊周圍血流豐富；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，可見孕囊變形，胚胎結(jié)構(gòu)模糊，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富；Ⅲ型：包塊型或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，孕囊附著于瘢痕處，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層分界不清，局部血流信號極豐富可探及高速低阻血流頻普。

5 CSP的治療方案

CSP 患者若繼續(xù)妊娠，則有子宮破裂及大出血，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，一旦確診，建議及早終止妊娠。治療CSP的目的是清除妊娠組織，預(yù)防子宮破裂及大出血[20]。但目前尚無規(guī)范化的統(tǒng)一治療方案[3]，瘢痕肌層厚度及CSP的類型等被認(rèn)為是預(yù)測CSP 結(jié)果的潛在指標(biāo)[21]。主要包括以下幾種治療方法：藥物治療、清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞治療、手術(shù)治療及其聯(lián)合等[22]。每種方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合治療在某些情況下會(huì)有更好的效果。而治療方法的選擇多根據(jù)患者的臨床癥狀、分型、孕齡、血流信號及血hCG值等綜合考慮，制定個(gè)體化的治療方案，包括患者對未來生育的愿望。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，孕齡＞8周及孕囊直徑＞4 cm是CSP 保守治療失敗的主要危險(xiǎn)因素[23]。成功的治療可理解為不需要額外的治療；二次治療最主要的原因?yàn)殛幍来蟪鲅托g(shù)后血HCG值高水平[4]。無論選擇哪種治療方法，減輕臨床癥狀、清除孕囊、降低血hCG值是保證CSP 解除的必要條件。

5.1 藥物治療

藥物治療適用于生命體征平穩(wěn)、孕齡＜8周、血hCG＜5000 U/L、無子宮破裂征兆的CSP[3，24]。有學(xué)者認(rèn)為藥物治療成功率為71%?80%[15]，藥物治療的患者中約6%需行子宮切除術(shù)挽救生命[10]。

藥物主要有米非司酮、甲氨蝶呤（MTX）等。藥物治療有子宮破裂及大出血風(fēng)險(xiǎn)，用藥前應(yīng)全面評估瘢痕肌層厚度，指導(dǎo)患者的個(gè)體化用藥方案[25]。①M(fèi)TX：化療藥物，一種非常有效的葉酸拮抗劑，致使絨毛壞死、胚胎死亡。可全身用藥或局部用藥，此藥物對肝腎功能有輕度損害，因此用藥前行肝腎功能檢查，肝腎功能缺陷者禁用，治療期間定期監(jiān)測，MTX 治療CSP的安全性、有效性已有國際報(bào)道[9]，有文獻(xiàn)稱其療效為59%?80%[24]。②米非司酮：孕激素拮抗劑，主要使底蛻膜壞死、胚胎死亡。藥物治療需要較長時(shí)間，治療期間均應(yīng)密切觀察患者有無陰道流血、腹痛等不適，血HCG值下降情況及B 超監(jiān)測包塊縮小、血流變化情況，評估治療效果，必要時(shí)需緊急手術(shù)治療。

張麗娟等[26]的研究顯示，對于包塊＜5 cm的CSP患者可優(yōu)先考慮藥物等保守治療，必要時(shí)再聯(lián)合其他治療方法。若無出血等不適，可不用清宮，待妊娠物自行排出，定期隨診[16]。藥物治療雖然療效有限，時(shí)間較長，但是治療費(fèi)用低，且在基層醫(yī)院較實(shí)用[27]。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)方法有多種，如清宮術(shù)、病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)以及聯(lián)合治療等。

5.2.1 清宮術(shù) 清宮術(shù)是傳統(tǒng)而簡單的治療方法，由于子宮瘢痕處肌層薄弱且收縮差，盲目的單純清宮易導(dǎo)致大出血，甚至子宮穿孔，且難以徹底清除妊娠物，其治療總有效率<70%[25]，故有學(xué)者將其列為禁忌證[9]，尤其是Ⅱ、Ⅲ型CSP 患者，不建議行單純的清宮術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，孕齡≤7周，肌層≥3.5 mm，且病灶凸向?qū)m腔的患者，可行B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)[10]，相對盲清宮具有定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。若清宮過程中出現(xiàn)大出血，可行宮腔填塞壓迫止血，無效者則有切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.2 腹腔鏡及宮腔鏡治療 腹腔鏡及宮腔鏡治療在一定程度上替代了開腹行病灶切除，宮腔鏡適用于病灶凸向?qū)m腔且陰道流血不多、血hCG值較低的CSP患者[18]，有文獻(xiàn)報(bào)道稱宮腔鏡對于孕囊直徑＜30 mm、孕齡＜7周的早期Ⅱ型CSP 確切有效[28]，宮腔鏡具有直接可視化、定位準(zhǔn)確、時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)；而腹腔鏡適用于病灶凸向膀胱的Ⅲ型CSP 患者，腹腔鏡手術(shù)是其首選治療方法[3]，具有手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)行瘢痕修補(bǔ)術(shù)，減少了CSP的復(fù)發(fā)率。若兩者治療過程中出現(xiàn)大出血，則立即改為開腹手術(shù)。

5.2.3 開腹病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù) 開腹病灶切除術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，一般是藥物治療及腹腔鏡手術(shù)失敗后大出血的補(bǔ)救方式。開腹病灶切除術(shù)被認(rèn)為是最可靠的處理方法，在清除妊娠組織的同時(shí)，也去除了與宮腔相連的腔隙及竇道，不但減少了CSP 復(fù)發(fā)率，且血hCG值下降快；但對患者的創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長。當(dāng)孕囊或不均勻腫塊直徑≥4.9 cm 時(shí)，臨床醫(yī)生更傾向采用開腹手術(shù)徹底切除妊娠組織[17]。若子宮破裂、失血性休克且患者無生育要求，則行全子宮切除術(shù)挽救患者生命。

5.3 聯(lián)合治療

目前聯(lián)合治療已成為治療CSP的主力軍，包括藥物殺胚后行清宮術(shù)、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）后行清宮術(shù)、宮腹腔聯(lián)合治療等，要綜合分析考慮，針對不同患者選擇最適宜她們的治療方法。

藥物治療后，當(dāng)血hCG 降至1000 U/L 以下，再行清宮術(shù)可大大提高其安全有效性[24]。

UAE 為近年來新開展的技術(shù)，是減少CSP 出血的有效方法，清宮術(shù)前行UAE，可降低清宮術(shù)中及術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。UAE 可快速、準(zhǔn)確地栓塞，不失為病情危重且有生育要求患者的首選[18]。其原理為明顯降低子宮血流灌注，明膠海綿顆粒一過性地堵塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈及部分分支，致使瘢痕處妊娠組織缺血而壞死脫落，48 h 內(nèi)行清宮術(shù)，可達(dá)到較好的清除效果，降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，UAE 后清宮比藥物后清宮更安全有效[24]。UAE 宜用于妊娠≥8周、孕囊直徑≥6 cm、血HCG值高、病灶近子宮漿膜層或血運(yùn)豐富、清宮術(shù)中及術(shù)后大出血概率高及保留子宮意愿強(qiáng)烈的患者。但UAE 有2%?10%導(dǎo)致閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

相關(guān)研究顯示，UAE 聯(lián)合宮腔鏡，治愈率高達(dá)98.5%，且無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥[25]。

另有學(xué)者認(rèn)為，陰道超聲引導(dǎo)下行孕囊吸取及MTX的局部注射為CSP的一線治療方法[29]。

6 小結(jié)

近年來，CSP的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，通常首發(fā)臨床表現(xiàn)為陰道流血和/或腹痛，但約1/3的患者無明顯臨床癥狀，易漏診，TVS 可在一定程度上提高CSP的檢出率。雖然目前尚無統(tǒng)一的治療方案，但及早診斷及治療是預(yù)防子宮破裂及大出血等危重并發(fā)癥的關(guān)鍵。在基于分型的臨床診斷基礎(chǔ)上，選擇不同的治療方法從而制定個(gè)體化的治療方案，可避免過度治療及治療不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。另一方面，臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，從源頭上降低CSP的發(fā)生率，同時(shí)加強(qiáng)對有剖宮產(chǎn)史孕婦的早期篩查，做到及早發(fā)現(xiàn)，及早終止妊娠。CSP 保守治療后再次妊娠者臨床上已不少見，但是再次CSP的發(fā)生率為5%?25%[2]。對于無生育要求的女性，進(jìn)行健康避孕宣教，避免非意愿再次妊娠。CSP 保守治療后對以后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏充足的臨床隨診資料，還需進(jìn)一步評估、研究。

筆者認(rèn)為根據(jù)超聲檢查對CSP 進(jìn)行分型診斷很有必要，可以較好地評估CSP 終止妊娠時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)，基于不同的CSP 分型，選擇適宜患者的治療方式，可為臨床治療提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。