黃慧紅 梁婉桃 梁春燕 蘇以燕

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530200

宮腔鏡是一種纖維光源內鏡，是應用膨宮介質擴張宮腔，通過插入宮腔的光導玻璃纖維窺鏡直視觀察子宮頸、子宮頸內口、子宮腔及輸卵管開口的生理與病理變化，對病變組織準確取材檢查；同時也可直接對某些疾病在宮腔鏡下行手術治療[1-2]，如子宮異常出血、可疑宮腔粘連或畸形、宮腔占位、子宮內膜息肉、縱隔子宮、原因不明的不孕或反復流產、宮腔內異物取出等[3]。宮腔鏡應用于臨床已有150 余年，迄今已成為婦科常用診療技術，是目前廣泛應用于臨床診斷宮腔內病變的金標準[4-5]，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性較高、手術費用低等優(yōu)勢。然而，因宮腔鏡手術所需的動力設備、子宮擴張介質以及宮內壓力大、操作空間小、無法縫合等特點，存在著一些并發(fā)癥，甚至有致死的風險[6-8]，這要求醫(yī)護人員做好圍術期的護理，尤其是并發(fā)癥的辨別與處理，才能規(guī)避風險。本文就宮腔鏡手術的并發(fā)癥護理進展綜述如下。

1 國內外進展

宮腔鏡檢查起源于1869 年，愛爾蘭的Pantaleoni醫(yī)生對人體進行了首次宮腔鏡檢查，開創(chuàng)了宮腔鏡診斷宮內病變的先例。1992 年婦科手術用宮腔鏡問世，宮腔鏡手術進入臨床實踐階段。隨著技術水平的提高和設備的進一步完善，宮腔鏡從檢查診斷發(fā)展到了手術治療，手術治療也由簡單發(fā)展到復雜。我國的宮腔鏡技術早在20 世紀50 年代末已有醫(yī)技人員開始探索和研制；其中宮腔鏡診斷在1980 ～ 1990 年快速發(fā)展，而宮腔鏡手術治療在1990 ～ 2000 年得以普及，近二十年來宮腔鏡技術在我國廣泛應用，部分地區(qū)甚至達到或超過國際水平[9]。宮腔鏡手術診治宮內病變安全而便捷，目前有些醫(yī)院開展了宮腔鏡手術日間門診，進一步改善了醫(yī)患關系，提高了醫(yī)療服務質量。但自1869 年文獻報道宮腔鏡用于婦科疾病的臨床診治以來，宮腔鏡手術的并發(fā)癥也陸續(xù)被報道[10]。在圍術期護理上，徐鑫芳1996 年率先報道了宮腔鏡術前、術后的相關護理；2003 年趙新通過對1000 例宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術患者進行觀察，總結了宮腔鏡并發(fā)癥如空氣栓塞、低鈉血癥、子宮穿孔、電灼傷的預防及護理，顯著降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質量，也提升了護士危機意識和急救能力。近年宮腔鏡并發(fā)癥護理已逐漸形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的方案，護理用具也不斷改進。這些都可預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達到康復的良好效果。2014 年，Kayatas 等[11]報告宮腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為0.27%；檢索中國知網(wǎng)1978 ～2014 年數(shù)據(jù)庫和萬方2000 ～2014 年宮腔鏡手術并發(fā)癥數(shù)據(jù)庫，疾病發(fā)生率為0.64%[4]，雖然提示宮腔鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率較低，但有導致嚴重后果甚至死亡的可能。掌握宮腔鏡檢查與治療的適應證、禁忌證，進行規(guī)范診治，及宮腔鏡手術護理技術的不斷改進，預見性減少并發(fā)癥的發(fā)生或降低并發(fā)癥的嚴重程度，提高臨床手術療效。

2 手術護理進展

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 研究表明[12]，受疾病影響的患者容易產生焦慮、恐懼、抑郁等不良心理，可引起生理功能應激反應，進而影響手術療效。因此，醫(yī)護人員應重視患者心理調護和健康指導，尤其對于宮腔粘連和不孕癥的患者。護理工作中護士應及時發(fā)現(xiàn)患者的消極情緒，給予適當安慰，及時與患者家屬交流，幫助患者克服心理障礙，消除恐懼情緒。責任護士簡單易懂的向患者說明宮腔鏡手術的原理、過程、方法、術后可能出現(xiàn)的情況和處理方法，講解與疾病相關的醫(yī)療衛(wèi)生知識，樹立正確的健康觀念[13]。

2.1.2 宮頸準備 宮頸擴張效果直接影響手術的結果，而充分的宮頸擴張可以減輕術中擴張宮頸口的痛苦和減少出血量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術的順利進行。宮腔檢查手術前常規(guī)行陰道分泌物檢查、陰道沖洗和軟化宮頸等處理。目前臨床宮腔鏡術前宮頸準備主要有以下幾種：（1）口服米非司酮軟化宮頸；（2）手術前3d 或24h 在患者宮頸管內或陰道后穹窿置入米索前列醇片，劑量為400 ～600μg；（3）置入通用型一次性海藻擴張棒進行宮頸預處理[14]；（4）絕經(jīng)期婦女術前應用雌激素2周，可獲得與圍絕經(jīng)期婦女應用米索前列醇相同效果；（5）采用稀釋垂體后葉素（0.05U/mL ×4mL）于宮頸4、8 點處宮頸深部注射[4]。臨床上使用各種方式軟化宮頸時，應密切監(jiān)測患者有無腹痛、藥物不良反應，觀察宮頸準備效果。

2.2 術中護理

2.2.1 一般護理 手術室室溫和濕度適宜，患者體位正確擺放，建立靜脈通道。手術護士充分術前準備，與術者及時有效的溝通及預見性的主動操作配合；術中嚴密監(jiān)測手術時間及患者生命體征變化，并詳細記錄患者出入量，隨時配合調整膨宮壓力及膨宮液流速，如術中患者生命體征等出現(xiàn)異常變化及時反饋，做出相應處置。

2.2.2 術中保溫 由于宮腔鏡手術過程中大量膨宮液沖洗、吸收及液體輸入，十分容易導致術中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[15-17]，進而發(fā)生心律失常、心肌缺血、寒戰(zhàn)等不良癥狀，因此，給予患者有效的術中保溫十分重要。在患者進入手術室前30min，先調節(jié)手術室溫度，患者入室后為患者蓋好被子，減少不必要的暴露；術中液體保溫，將晶體液、膨宮液、灌注液置入37℃恒溫箱內；消毒時盡可能縮短患者皮膚消毒時間；術中使用血液循環(huán)泵加壓帶綁在患者雙下肢，保暖和促進靜脈回流；在手術結束前30min 通知病房護理人員調節(jié)病室室溫，可預防術后低溫及并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

2.3 術后護理

病房護士與復蘇護士做好交接，密切觀察患者生命體征、陰道流血流液、腹痛、頭暈、惡心嘔吐等情況并做記錄，對于異常情況，及時報告醫(yī)生進行干預及治療；患者術后予去枕平臥，待麻醉清醒后方可下床活動，遵醫(yī)囑禁食2 ～6h 后改流質飲食或半流質飲食；保持會陰清潔，每日碘伏消毒1 ～2 次。術后協(xié)助患者下床排尿，如排尿困難行外陰沖洗、聽流水聲誘導排尿等無效后可予導尿術，同時觀察尿液的色、質、量，警惕內出血的發(fā)生[3]。

3 并發(fā)癥護理進展

3.1 近期并發(fā)癥護理

3.1.1 出血 子宮出血的危險因素包括子宮穿孔、剖宮產瘢痕妊娠、植入胎盤、宮頸妊娠、動靜脈瘺、凝血功能障礙等。如術中切割病灶過深，達到黏膜下5 ～6mm 的子宮肌壁血管層時易導致出血[1]。出血的預防措施有術中行B 超監(jiān)護、腹腔鏡監(jiān)護、合適的膨宮壓力和子宮肌層切割不可過深；出血的處理方案依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術種類確定，可使用縮宮素及米索前列醇等宮縮劑、留置球囊壓迫宮腔、子宮動脈栓塞等；術中護士嚴密觀察患者生命體征和膨宮液的排出量、色、性質；術后護士密切觀察患者陰道流血流液情況，囑患者術后7d 內可有少量血性液，屬正?，F(xiàn)象不需處理，若陰道流血色鮮紅量超過月經(jīng)量，及時告知醫(yī)護人員。

3.1.2 子宮穿孔 引起子宮穿孔的高危因素包括子宮頸手術史、子宮頸狹窄、宮腔過小、擴宮力量過強、哺乳期子宮等[1]。術中需準確記錄膨宮液的出入量，如手術過程中發(fā)現(xiàn)膨宮液出入量相差≥1000mL 時，應提醒醫(yī)生注意子宮穿孔的發(fā)生；一旦發(fā)生子宮穿孔，立即協(xié)助醫(yī)生查找穿孔部位，做好搶救的準備。當患者生命體征平穩(wěn)、穿孔范圍小、無活動性出血及臟器損傷時，可使用縮宮素及抗生素保守觀察治療；對于可疑穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時，應立即手術處理。術后返回病房，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護6h，中心吸氧2h，嚴密觀察患者病情變化，如有出現(xiàn)腹痛、血壓下降、多汗、煩躁不安以及尿量減少等臨床癥狀及體征[19]，積極配合做好手術搶救。

3.1.3 過度水化綜合征（TURP） 由灌流介質大量吸收引起體液超負荷和（或）稀釋性低鈉血癥所致，主要臨床表現(xiàn)為先出現(xiàn)心率緩慢、脈壓增大，而后血壓下降、血氧飽和度下降、惡心嘔吐、胸悶氣促、咳粉紅色泡沫痰等，嚴重者可出現(xiàn)少尿或無尿、意識障礙、甚至休克。相應的處理措施包括吸氧、糾正電解質紊亂、處理急性左心衰竭、防治肺腦水腫。這要求護理人員：（1）術中密切觀察患者的生命體征及TURP 的典型臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生予以處理；（2）手術時應密切配合醫(yī)師，膨宮液總量應控制在15 000mL 以下，從低到高調節(jié)膨宮壓力（90 ～110mm Hg）及膨宮液流速（180 ～260mL/min），切忌超過平均動脈壓（MAP），當膨宮液總量＞15 000mL 或膨宮壓力大于MAP易導致循環(huán)血容量增加引發(fā)急性肺水腫、左心衰竭；詳細記錄液體出入量；（3）備好呋塞米等利尿藥，使用利尿劑時觀察尿量的變化；（4）術后密切觀察生命體征變化及尿量情況，指導患者做深呼吸和有效咳嗽等[20-21]。

3.1.4 空氣栓塞 在宮腔鏡手術中空氣栓塞是嚴重而罕見的潛在致命性并發(fā)癥，致死率可達70% 以上[8，22]。該病的發(fā)生是靜脈暴露、外界空氣壓力高導致[23]。因此充分做好圍術期的準備至關重要。術前準備時備足手術所需要的藥品和物品。術中預防應正確擺放體位，盡量避免頭低腳高位，排盡膨宮管內的氣體，術者減少反復操作，避免損傷宮頸管，嚴密監(jiān)控膨宮系統(tǒng)及生命體征等。發(fā)生時處理方法：（1）立即停止操作。（2）取頭高腳低左側臥位。（3）立即給予高流量（6 ～8L/min）鼻導管吸氧，濕化瓶中加入20% ～30% 的乙醇以濕化，使肺泡內泡沫的表面張力減低而破裂，改善肺泡通氣。當癥狀緩解后將濕化液改為滅菌注射用水。氧療持續(xù)至患者不感覺到胸悶及呼吸困難時，改低流量持續(xù)氧氣吸入，避免因突然停氧，造成患者病情反復或惡化[24]，并遵醫(yī)囑用藥。（4）心臟驟停者立即行胸外心臟按壓。宮腔鏡并發(fā)空氣栓塞少見但非常緊急而危險，需醫(yī)務人員分工明確通力協(xié)作，使應急處置井然有序。

3.1.5 感染 預防患者術后感染，應做到以下幾點：（1）了解宮腔鏡手術的適應證和禁忌證，選擇最佳時機手術，一般在月經(jīng)干凈后的3 ～7d 進行。（2）手術前做好手術器械的消毒滅菌。（3）術中嚴格無菌操作。（4）術后遵醫(yī)囑預防性使用抗生素。（5）住院期間嚴密監(jiān)測患者體溫，指導會陰護理。（6）告知患者出院后禁房事、游泳、盆浴一個月，預防逆行感染；如有發(fā)熱、陰道分泌物增多或腹痛，應及時就診。

3.2 遠期并發(fā)癥

3.2.1 宮腔或（和）子宮頸管粘連 在此項手術中最易發(fā)生的遠期并發(fā)癥是宮腔或（和）子宮頸管粘連，是由于手術時對宮腔內病灶或宮頸進行電切，導致子宮內膜基底層受到破壞，而發(fā)生宮腔或（和）子宮頸管粘連，主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調、閉經(jīng)、不孕不育或復發(fā)性流產等[25]，部分粘連患者需二次、甚至三次手術治療。術中使用透明質酸鈉和Interceed防粘連膜、放置宮腔球囊等可預防宮腔或（和）子宮頸管粘連的發(fā)生[26-27]。護理上需要做好出院指導，告知患者嚴格定期復診，并做好隨訪工作。

3.2.2 不良妊娠結局 繼發(fā)于宮腔鏡術后的妊娠子宮破裂罕見而嚴重，其中宮腔鏡子宮縱隔切除術后導致妊娠子宮破裂的發(fā)生率為1.0%～2.7%[7]，當發(fā)生在孕晚期和分娩時，可能危及母體及胎兒生命。宮腔鏡子宮矯形手術導致妊娠子宮破裂是由于子宮縱隔肌纖維不規(guī)律，結締組織松弛；或子宮縱隔切割過深，熱輻射致深部組織壞死。因此，一些研究者提出為降低術后妊娠子宮破裂的風險，對有妊娠愿望患者施行宮腔鏡子宮矯形術時，切割子宮縱隔宮底保留＜1cm 的殘隔可能有益[4]。對此高風險患者應做好隨診指導，在懷孕期間定期產檢，告知孕婦注意觀察腹痛、陰道流血流液的情況，如突然出現(xiàn)下腹劇烈疼痛并伴陰道出血時，應警惕子宮破裂的可能，及時就醫(yī)。

宮腔鏡手術雖然屬于一類微創(chuàng)手術，安全性較高，但稍有疏忽就有可能影響手術效果及患者預后，因此精心細致的護理、早期識別預防、正確處理并發(fā)癥對提升手術的治療安全性，降低風險，提升臨床治療效果，促進患者快速康復有著密切的關系。故護士在宮腔鏡圍術期，做好術前評估護理、術中監(jiān)護及配合操作、術后敏銳的觀察和規(guī)范管理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。