佘世昌

（銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

痔（haemorrhoids）是臨床上一種常見、多發(fā)的肛腸疾病，分為外痔、內(nèi)痔和混合痔。中醫(yī)學認為本病的病因病機與飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，或氣血不和，或感受風濕燥熱邪氣，或臟腑虛弱，或過勞過逸等有關?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病的發(fā)生主要與飲食、便秘、久坐、解剖學、內(nèi)括約肌功能紊亂等因素有關。其治療措施有手術或非手術治療。本文對近年來痔病治療現(xiàn)狀綜述如下：

1 非手術治療

1.1 非藥物治療

適用于痔病的初期治療。注意飲食起居、加強自我鍛煉、保持大便通暢及會陰部清潔等以改善患者生活質(zhì)量。飲食、鍛煉及注意肛門衛(wèi)生可以防治痔病，并非“逢痔必治”[1]。針灸在治療痔病及其術后并發(fā)癥得過程中，與中醫(yī)學是密不可分的。《針灸甲乙經(jīng)》中曰：“痔痛，攢竹主之；痔，會陰主之”，攢竹、三陰交、陰陵泉、足三里、長強、承山、命門、大腸俞等是臨床常用穴位。王全理[2]選用腰骶部的痔瘡反應點，加上大腸俞，用消毒的三棱針橫向進針挑斷橫筋，再兩手拇指食指相對捏出血以治療痔瘡，可以緩解痔瘡癥狀。

1.2 藥物治療

1.2.1 中藥治療

中藥治療主要包括中藥內(nèi)服、外用兩方面。中藥內(nèi)服，結合痔病的臨床表現(xiàn)、當代中藥藥理學研究及中醫(yī)理論對進行辨證論治，痔病患者均適用。姜東萍等[3]觀察168例Ⅰ、Ⅱ期出血性痔病患者口服芩薊涼血合劑后，一周后隨訪發(fā)現(xiàn)便血癥狀改善有效率達91.07%，出血癥狀緩解占36.66%，未再復發(fā)占43.88%，治療后患者癥狀明顯改善。

中藥外治主要為中藥膏劑外涂、栓劑納肛、中藥洗劑坐浴、熏洗等治療混合痔，所用藥物多為清熱解毒、涼血止血、祛風除濕等為主。因其藥物直接作用于皮膚和黏膜，易于吸收、效果好、毒副作用小，在臨床上較為常用。何強等[4]治療組34例Ⅱ內(nèi)痔患者采用三黃栓劑塞肛治療，對照組30例采用麝香痔瘡栓塞肛治療，治療14天后，治療組總有效率97.1%，對照組90.0%(P<0.05)，三黃栓劑有減輕疼痛、墜脹、脫出、潮濕及便血的作用。羅志林等[5]外敷如意金黃膏及馬應龍痔瘡膏治療60例嵌頓性混合痔患者，治療7d后，總有效率治療組為93.3%，對照組為66.7%，如意金黃膏有清熱燥濕、消炎止痛、活血化瘀之功。苗憲振等[6]觀察59例混合痔患者在使用馬應龍麝香痔瘡膏聯(lián)合中藥熏洗療效，其總有效率以及恢復時間較對照組快（P＜0.05），得出痔瘡膏聯(lián)合中藥熏洗能提高療效、縮短恢復時間。楊叢家[7]用中藥熏洗坐?。ㄓ煽鄥?、白芷、地膚子、金銀花、紫花地丁、生地黃等組成）治療痔瘡術后，與高錳酸鉀坐浴治療對照，治療組總有效率為88.2%，對照組總有效率為67.6%。均未出現(xiàn)不良反應，此方有清熱涼血解毒、化瘀止血、潤腸通便之功。許華嬌等[8]發(fā)現(xiàn)中藥坐浴最佳的坐浴溫度為38℃-41℃、最佳的坐浴時間為5min。

1.2.2 西藥治療

西藥治療包括內(nèi)服、外用以及注射法三部分。地奧司明片是目前臨床上常用的黃酮類，治療內(nèi)痔出血的內(nèi)服藥物，對急性痔瘡發(fā)作的各種癥狀有緩解作用[9]。該藥物具有改善微循環(huán)、增強靜脈張力、促進淋巴回流的作用，減輕局部炎癥反應，降低微血管的通透性，最終消除水腫。張偉峰[10]將95例痔瘡術后創(chuàng)緣水腫病人，觀察組總有效率為97.72%；對照組總有效率為87.23%，證明地奧司明片可以減輕痔瘡術后水腫及促進創(chuàng)面愈合。曾理[11]采用邁之靈治療30例輕中度內(nèi)痔出血患者，治療7d后，有效率明顯高于馬應龍痔麝香瘡膏，肛周靜脈叢血流速度明顯增加，血管內(nèi)徑及面積降低。

外用藥分為膏劑和栓劑，臨床上常用的痔瘡膏和復方角菜酸酯栓（又稱太寧栓）。張曉延[12]將96例采用改良外剝內(nèi)扎術治療后的環(huán)狀混合痔患者，常規(guī)運用馬應龍痔瘡膏換藥，治療組在原用藥基礎上再加復方角菜酸酯栓，治療后，患者術后不適癥狀即并發(fā)癥明顯減輕，并能加速傷口愈合。

注射法在臨床上也較常用，主要適用于I、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔伴貧血、混合痔的內(nèi)痔部分；一些年老體弱、有心、肝、腎等疾病、嚴重高血壓的內(nèi)痔亦可適用；外痔、血栓痔、伴感染等的內(nèi)痔不宜行此療法。目前常用的硬化萎縮法中的硬化劑注射液有消痔靈注射液、聚桂醇注射液、芍倍注射液等；壞死脫落法中的壞死劑有603消痔液及新6號枯痔液，目前已較少使用。程永升等[13]采用聚桂醇注射液注射內(nèi)痔部分，外痔部分采用電刀行減壓切口治療90例混合痔患者，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），得出聚桂醇注射液治療混合痔不僅操作簡便、療效確切，在術后疼痛、并發(fā)癥及恢復方面均有明顯的療效。聚桂醇注射液是一種硬化劑，注射到內(nèi)痔黏膜下或基底部或痔核中，引起其發(fā)生無菌性炎癥反應，使其痔核中靜脈團及其膜損傷、纖維細胞增生、血栓纖維化，從而達到痔核萎縮、止血目的[14]。李秋成等[15]采用消痔靈注射加外剝內(nèi)扎術治療249例混合痔患者，治療組在術后脫出、便血、肛門、肛門狹窄等方面明顯少于對照組，消痔靈注射液具有固脫收斂、肛墊上提、內(nèi)痔硬化萎縮的作用，消痔靈注射加外剝內(nèi)扎術治療混合痔是一種安全且簡單有效的術式。

1.3 器械療法

包括套扎法和物理療法兩類。在1963年，由Barron首次使用膠圈套扎內(nèi)痔[16]療法，臨床上常用的是自動痔瘡套扎術，由傳統(tǒng)結扎法發(fā)展而來。因器械簡陋、操作復雜等易致多種并發(fā)癥，傳統(tǒng)的膠圈套扎法現(xiàn)已近乎不用。依據(jù)肛墊下移學說及靜脈曲張學說，將特質(zhì)膠圈套入痔核的本體或痔上黏膜處，從而阻斷痔核的血液循環(huán)壞死脫落。仲崇威等[17]治療48例痔瘡出血患者，總共使用56次自動痔瘡套扎術，總有效率為97.9%。目前歐美國家治療痔瘡出血，非手術療法中首選膠圈套扎，此法適應癥主要為各種內(nèi)痔以及部分混合痔。張勝威等[18]將60例混合痔患者采取RPH治療，手術時間及創(chuàng)口愈合時間減少，術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，治療總有效率為96.7%。術后隨訪6-12個月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥及復發(fā)病例。

痔病的非手術治療，除了上述療法，臨床上還應用激光、銅離子電化學療法、冷凍、紅外線凝固等物理療法，其治療方便，不需要住院，但治愈率低、復發(fā)率高及并發(fā)癥多，在臨床上已較少使用。歐陽山等[19]運用銅離子電化學治療70例混合痔患者，銅離子電化學治療混合痔的效果顯著，減少了術中出血量，術后疼痛、并發(fā)癥及復發(fā)率也相應減少。趙永余等[20]采用紅光治療儀治療121例痔術后患者，7d后，傷口愈合情況、疼痛情況及水腫情況明顯優(yōu)于對照組。

2 手術治療

2.1 外剝內(nèi)扎術及其改良術式

混合痔外剝內(nèi)扎術是一種開放式痔切除術，即Millian-Morgan術，是臨床上的經(jīng)典術式。該術式操作簡便，需保留足夠?qū)挼酿つ蚝推つw橋。手術過程中不推薦常規(guī)切除內(nèi)括約肌，減少對肛門功能的損傷。該術式術后并發(fā)癥較多，如水腫、出血、疼痛等，因此，臨床上出現(xiàn)很多改良術式。李小強[21]認為該術式配合中藥熏洗治療混合痔，對患者術后恢復有促進作用。彭賢任[22]采用M-M術聯(lián)合消痔靈注射治療，效果好，術后并發(fā)癥少，混著易于接受。M-M術聯(lián)合其他治法，可以加強療效。

在M-M術的基礎上進一步演變而來的分段齒形結扎術、保留肛管上皮術、保留齒線術等改良外剝內(nèi)扎術，可以彌補傳統(tǒng)術式的不足。

分段齒形結扎術在治療III、IV期及環(huán)狀混合痔尤為適用。其操作要點是外痔切除、內(nèi)痔結扎后，兩者分離和結扎的連線，在痔核脫落后創(chuàng)面呈齒形，在保護肛門功能上起著至關重要的作用。雖然能避免術后疼痛、黏膜外翻等風險，但仍有術后水腫的問題，需進一步改良。劉利華[23]認為該術式，將混合痔一次手術解決，大大降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率，但仍要重視常見并發(fā)癥的防治工作。

保留肛管上皮術早在1979年便提出。其操作要點是強調(diào)肛管上皮部分采取少切、窄切，內(nèi)痔及外痔部分采取寬切，使切口呈兩頭寬中間窄的“啞鈴”狀，脫垂出來的痔核高位結扎，兩邊黏膜進行縫合，肛口開放引流。該術式操作繁瑣，優(yōu)點是可以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進創(chuàng)面加快愈合[24]。

保留齒線術也是近年來國內(nèi)學者越來越重視改良的術式。在肛腸疾病中，齒線對患者的功能有著至關重要的作用。在齒線附近，有效的分離內(nèi)外痔，能減少手術對齒線區(qū)肛門組織的損傷。吳嶺等[25]探討該術式聯(lián)合痔上動脈結扎內(nèi)懸吊外切剝術的療效，可以保護肛門功能，加快創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 吻合器痔切除術

吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH術）需理性要嚴格選擇手術適應證。主要適用與III、IV期環(huán)形內(nèi)痔及部分直腸脫垂患者，一般不用于孤立性脫垂患者。手術過程中，在吻合后，應仔細檢查吻合口并徹底止血。PPH術可能造成術后吻合口大出血，直腸陰道瘺等嚴重并發(fā)癥，術后觀察用藥應仔細。PPH術的研究越來越多，有研究表明與傳統(tǒng)術式相比，更建議將M-M術作為II、III、IV期混合痔的首選手術方式[26]。

選擇性痔上黏膜切除術（TST術）是南京市中醫(yī)院王業(yè)皇教授發(fā)明，是在PPH術的基礎上新近發(fā)明的一項新微創(chuàng)技術。利用特制的肛腸鏡，形成不同的開環(huán)式窗口，只切除暴露的痔區(qū)黏膜，盡可能的減少對肛門正常組織及生理功能的損傷，也彌補了PPH術不能適用的其他適應癥。張秋等[27]探討TST術與PPH術，對術后并發(fā)癥及肛腸動力的影響，得出TST術更有效的減少了并發(fā)癥，并能促進肛腸動力的恢復。

2.3 能量設備輔助下的痔切除術

高頻電刀痔切除術在臨床上常使用的痔切除術。臨床上高頻電刀的使用，大大降低了術中出血量，術中止血徹底，術后出血風險降低。相對于組織剪，對組織的損傷程度較高，對于術后創(chuàng)面的愈合速度是否存在影響有待于進一步的研究。秦文祥等[28]研究高頻電刀對創(chuàng)面的影響，指出使用高頻電刀能縮短手術時間，止血徹底，同時也造成創(chuàng)面愈合時間延長，正確使用電刀，會減少電刀對創(chuàng)面的部分影響。

超聲刀痔切除術，超聲刀其產(chǎn)生的熱量較小，通過其金屬刀頭發(fā)出的55.5KHz超聲頻率振動，破壞組織細胞結構，使其水分氣化從而蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細胞崩解，達到組織凝固和血管閉合止血的目的。閆序波等[29]采用該術式聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術治療，與M-M術對比，在療效上優(yōu)于M-M術組，超聲刀組在術中有效的保護了肛門的生理結構和功能，及齒線區(qū)的生理功能，有利于患者術后恢復。

超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（DG-HAL術）主要利用超聲準確定位痔動脈，再對需要切除的痔動脈進行縫扎治療。相關報道指出痔動脈的結扎部位應在齒線上1-3cm為宜，也有不同看法的，需進一步證明。該術式操作精準、損傷小、恢復快、術后并發(fā)癥較少，長期療效需進一步隨訪。相關研究表明，DG-HAL術與傳統(tǒng)術式及PPH術對比，更安全有效，DG-HAL術未大范圍損傷黏膜，結扎后，在長期缺血缺氧的條件下，黏膜組織出現(xiàn)慢性炎癥，進而纖維化粘連在黏膜下層，促使肛墊復位，能有效改善痔核脫垂癥狀[30-31]。

3 展望

混合痔的非手術治療包括一般治療、針灸治療、中西藥內(nèi)服、外敷、塞肛、熏洗、坐浴、注射療法等，但對于有癥狀的混合痔患者不能根治，只能緩解癥狀；手術治療是消除有癥狀的或脫垂發(fā)的痔核。混合痔的手術方式越來越多，臨床上最經(jīng)典的術式是M-M術及其改良術式，雖術后并發(fā)癥較多，但療效顯著、安全，大多數(shù)術式都是在M-M術的基礎上發(fā)展而來。肛腸外科醫(yī)生必須對肛周生理解剖結構及其生理功能熟練掌握，才能更好的追求治療效果。各種術式在手術操作過程中，如何把握好切除的度，直接影響患者術后的恢復、肛門功能的損傷與否?，F(xiàn)代技術的發(fā)展，創(chuàng)新術式越來越多，這需要多中心、大樣本來證實手術效果。確保能研究出徹底治愈該疾病，又能最大程度保護肛門功能，減少術后并發(fā)癥，讓患者滿意。