曾和松 顏紅兵 余小平

作者單位：430030 湖北武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科（曾和松）；國家心血管病中心 北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心（顏紅兵）；國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院冠心病中心（顏紅兵、余小平）

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy， DAPT）是接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）患者術后的標準治療［1-2］。氯吡格雷仍然是目前使用最廣泛的P2Y12抑制藥［3］。然而，由于基因變異，大約三分之一的患者對氯吡格雷無或低反應，需要接受新型P2Y12抑制藥治療（例如替格瑞洛或普拉格雷）［4-5］。因此，如何根據(jù)基因類型量身定制抗血小板治療方案一直是臨床研究的熱點［6-7］。

在剛剛結束的美國心臟病學會2020年會上發(fā)表的TAILOR PCI（Tailored Antiplatelet Initiation to Lesson Outcomes Due to Decreased Clopidogrel Response after Percutaneous Coronary Intervention）研究［8］結果顯示，與標準治療比較，根據(jù)基因類型選擇PCI術后抗血小板治療并不能減少心血管不良事件?？雌饋斫Y果似乎令人遺憾，但是深入分析后卻看到了基因分型導向抗血小板治療的曙光。

1 氯吡格雷與遺傳因素

影響血小板反應多樣性的因素包括臨床因素、細胞因素和遺傳因素三個方面，其中遺傳因素的相關研究最受關注［9-11］。氯吡格雷是一種噻吩 啶類藥物，在體外為無活性的前體藥物，經(jīng)腸道吸收后再經(jīng)肝代謝為活性藥物，而后活性產(chǎn)物與血小板表面的P2Y12受體發(fā)生不可逆的結合，從而阻斷了腺苷二磷酸對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，促進環(huán)腺苷酸依賴的舒血管物質(zhì)磷酸蛋白的磷酸化，進一步抑制了纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合及活化，最終抑制了血小板的聚集。其中參與的基因包括ABCB1、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19和ITGB3等。因此代謝通路上的相關基因發(fā)生變異，會影響氯吡格雷的吸收、活化和結合。

基因組學研究顯示，多個與氯吡格雷吸收以及P2Y12受體激活或抑制相關的基因中， CYP2C19在氯吡格雷代謝中起著核心作用［12］。根據(jù)CYP2C19的不同基因型表現(xiàn)，可分為4種代謝型：（1）超快代謝型，攜帶CYP2C19等位基因*17的純合子或雜合子（中國人群頻率極低）；（2）快速代謝型（正常代謝型），攜帶CYP2C19等位基因*1的純合子；（3）中間代謝型，攜帶1個CYP2C19功能缺失（loss function，LOF）等位基因和1個野生型基因的雜合子，可表現(xiàn)為CYP2C19*1/*2或*1/*3；（4）慢代謝型，攜帶2個LOF等位基因，可表現(xiàn)為純合子如CYP2C19*2/*2或*3/*3，也可表現(xiàn)為突變雜合子如CYP2C19*2/*3（較少）［13］。

2 CYP2C19基因變異與臨床結果

兩項CYP2C19基因與氯吡格雷代謝的人群研究顯示，攜帶CYP2C19 LOF等位基因（主要是CYP2C19*2）的患者臨床預后較差，此類患者體內(nèi)氯吡格雷活化代謝率下降，不能充分抑制血小板聚集，缺血事件發(fā)生率上升［14-15］。然而，兩項重要的薈萃分析卻得到不同的結論［16-17］。一項主要針對接受PCI的患者（占受試者的91%）的分析顯示，9865例接受氯吡格雷的研究參與者（55%急性冠狀動脈綜合征患者）中，攜帶1個（HR 1.55，95%CI 1.11～2.17，P=0.01）或2個（HR 1.76，95%CI 1.24～2.50，P=0.002）CYP2C19 LOF等位基因者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）風險顯著增加，發(fā)生支架內(nèi)血栓形成風險也顯著增加［16］。另一項對42 016例患者進行的薈萃分析顯示，攜帶1個或2個CYP2C19 LOF等位基因的攜帶者發(fā)生MACE的風險更高（相對風險為1.18，每1000例中絕對事件風險增加8～12例）［17］；但是當該分析僅限于200項事件的研究，并且僅限于在隨機試驗中進行基因分析時，CYP2C19基因型與MACE沒有顯著相關性。

盡管上述研究顯示接受氯吡格雷治療的CYP2C19 LOF患者發(fā)生MACE的風險增加，但是這些研究的局限性在于未進行前瞻性基因分型，并且治療決策并非基于基因分型結果，因此結論容易產(chǎn)生偏差。此外，僅在收集了DNA的亞組患者中進行了藥物遺傳學分析，而在整個患者隊列中均未進行。 因此，由于缺乏前瞻性臨床證據(jù)表明基于CYP2C19基因型而改變抗血小板治療獲益的前瞻性臨床證據(jù)，相關指南不建議對接受PCI患者常規(guī)進行CYP2C19基因分型［1-2，18］，對于CYP2C19 LOF等位基因攜帶者，使用替格瑞洛或普拉格雷［19］。

3 基于基因分型抗血小板治療的循證醫(yī)學證據(jù)

按研究內(nèi)容來劃分，實際上相關領域的研究經(jīng)歷了三個階段。

（1）第一個階段以觀察性研究為主，旨在初步評估基因分型的可行性。一項對1815例穩(wěn)定性冠狀動脈疾病和急性冠狀動脈綜合征接受PCI患者進行的觀察性研究表明，由臨床醫(yī)師決定是否進行CYP2C19基因分型和選擇抗血小板治療，結果與使用替格瑞洛或普拉格雷治療的患者比較，CYP2C19 LOF等位基因患者接受氯吡格雷治療后發(fā)生MACE的例數(shù)增多［20］。由于缺乏隨機性，CYP2C19 LOF等位基因組氯吡格雷治療的患者中，糖尿病、既往卒中和周圍血管疾病患者所占比例較高，并且年齡比CYP2C19 LOF等位基因組其他抗血小板藥物治療的患者要大，這可能會使結果產(chǎn)生偏差。

另一項單中心觀察性研究對1193例接受PCI并且高?；颊吒鶕?jù)CYP2C19檢測結果選擇DAPT以及LOF等位基因攜帶者使用替格瑞洛或普拉格雷。主要實施終點包括基因型測試頻率和選擇替代性DAPT策略。通過比例風險回歸分析，比較基因型和DAPT組在12個月內(nèi)發(fā)生主要不良心腦血管事件的風險和臨床嚴重出血事件。結果顯示，在真實世界中，實施以CYP2C19基因型指導的DAPT策略可行和可持續(xù)，在CYP2C19 LOF等位基因攜帶者中與使用氯吡格雷相關的主要不良心腦血管事件的高風險提示，使用基因型指導的DAPT策略可以改善臨床結果［21］。然而，盡管隨后一項專家共識反映了臨床專家對這個問題的重視［6］，但是，在獲得設計良好的循證醫(yī)學研究結果之前，這種觀察性研究的結果很難改變目前的指南建議，即不建議在接受PCI的患者術前常規(guī)檢測CYP2C19基因來指導臨床實踐。

（2）第二個階段以POPular（Patient Outcome After Primary PCI）Genetics研究［22］為代表，旨在評估基因分型的非劣效性。該研究是在接受PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中，比較替格瑞洛或普拉格雷的標準治療和基因型指導下口服P2Y12抑制藥的選擇策略。POPular Genetics研究［22］是一個隨機、平行和開放標簽的研究，將入選患者隨機分為基因型指導策略組（1242例）和使用替格瑞洛或普拉格雷的標準治療組（1246例）?；颊咂骄挲g62歲，女性比例為26%，合并糖尿病比例為12%。在基因型指導組中攜帶LOF等位基因的患者接受替格瑞洛或普拉格雷治療，而沒有該等位基因的患者則服用氯吡格雷1年，隨訪時間為12個月。主要研究終點［包括12個月時死亡、心肌梗死、卒中、支架內(nèi)血栓形成或嚴重出血（PLATO定義）］在基因型指導組為5.1%，在標準治療組為5.9%（非劣效性P＜0.001）。12個月時，基因型指導組嚴重出血或輕微出血（PLATO定義）為9.8%，標準治療組為12.5%（P=0.04）。次要研究終點（包括12個月時心血管死亡、心肌梗死、卒中或支架內(nèi)血栓形成）在基因型指導組為2.7%，標準治療組為3.3%（P＞0.05）；12個月嚴重出血（PLATO定義）在基因型指導組為2.3%，標準治療組為2.3%（P＞0.05）；12個月嚴重出血（BARC 3～5型標準）在基因型指導組為2.5%，標準治療組為2.3%（P＞0.05）。12個月嚴重出血（TIMI標準）在基因型指導組為1.2%，標準治療組為1.3%（P＞0.05）。

POPular Genetics研究提示，在接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中，基因型指導策略與標準治療相比，優(yōu)勢是減少了嚴重出血或輕微出血，但是與三個標準定義的嚴重出血減少無關。POPular Genetics研究是一項非常重要的試驗，因為許多國家或地區(qū)沒有替格瑞洛和普拉格雷，并且價格昂貴。在這些國家或地區(qū)，大量患者是在沒有檢測基因類型情況下使用氯吡格雷，因而有潛在的風險。然而，POPular Genetics研究是一個非劣效性研究，只是將基因分型策略與無基因分型策略進行了比較。

（3）第三個階段以TAILOR PCI研究［8］為代表，旨在顯示基因分型的優(yōu)越性。TAILOR PCI研究（NCT0174 2117） 是一項隨機平行研究，將穩(wěn)定性冠心?。?6%）或急性冠狀動脈綜合征（86%）并接受PCI的患者隨機分為基因型指導策略組（2652例）和標準治療組（2650例），旨在驗證“根據(jù)CYP2C19 LOF基因型指導選擇PCI術后DAPT將改善預后”的假設?；颊咂骄挲g62歲，女性占23%，合并糖尿病比例為27%。所有患者均接受12個月的DAPT。對基因型指導策略組903例LOF等位基因（*2或*3）受試者與標準治療組946例LOF等位基因受試者進行了隨訪12個月的初步分析。在基因型指導策略組中，攜帶*2或*3等位基因的受試者服用替格瑞洛90 mg、每日2次，否則服用氯吡格雷75 mg、每日1次。在標準治療組，受試者服用氯吡格雷75 mg、每日1次，并在12個月時進行基因分型，有10%患者接受了比伐蘆定治療，9%接受了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥。研究結果顯示，基因型指導策略與標準治療策略相比，12個月時主要結果——心血管死亡、心肌梗死、卒中、支架內(nèi)血栓形成或復發(fā)性缺血（首次事件）差異無統(tǒng)計學意義（HR 0.66，P=0.056）。12個月時TIMI定義的嚴重出血或輕微出血治療組之間相似。基因型指導策略組與標準治療組相比，隨訪12個月時心血管死亡、心肌梗死、卒中、支架內(nèi)血栓形成或復發(fā)性缺血事件（多發(fā)復發(fā)事件）明顯減少（HR 0.60，P=0.011）。

TAILOR-PCI研究［8］是迄今規(guī)模最大的評估使用CYP2C19基因檢測來指導治療策略的研究。雖然其主要終點沒有達到在1年內(nèi)降低50%，但是對主要終點的預先指定的敏感度分析發(fā)現(xiàn)，研究期間發(fā)生的累積主要終點事件減少了40% （95%CI 0.41～0.89，P=0.011）。盡管這些結果沒有達到研究者預測的效果，但是這項研究為基因指導治療獲益提供了支持的證據(jù)，即接受基因指導治療的患者與未接受基因指導治療的患者相比，不良事件減少了約三分之一。并且事后分析顯示，與未接受基因指導治療的患者相比，接受基因指導治療的患者在治療前三個月的不良事件發(fā)生率降低了近80%，這說明了基因指導治療的最大好處可能發(fā)生在這一高風險時期。正是這些結果，使得研究人員決定延長這項研究的隨訪時間到24個月，有可能獲得新的信息。

4 小結

CYP2C19的可變性會影響血漿氯吡格雷代謝物的濃度，影響血小板反應性和臨床結果。CYP2C19 LOF基因型導致活性氯吡格雷代謝產(chǎn)物水平顯著降低，這與不良臨床結果相關。藥物基因組學在指導接受PCI的患者中使用氯吡格雷或其他抗血小板治療方面的作用和臨床效力仍然是介入心臟病學中最重要的未解決問題之一，其主要原因是支架設計、新型抗血小板藥物的快速變化以及治療方面的其他變化，根據(jù)基因類型量身定制抗血小板治療面臨著許多復雜的情況。雖然期盼已久旨在專門解決該問題的TAILOR-PCI研究并沒有獲得預期的結果，但是全面深入分析卻顯示了該研究的良好前景。