諶劍飛

異態(tài)睡眠障礙是指睡眠時出現(xiàn)的特征性臨床表現(xiàn)障礙，相關(guān)性疾病包括睡眠期覺醒障礙、睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙、快速眼動睡眠伴隨的深睡眠及其他形式的睡眠障礙中的常見疾病。該病病因病機復(fù)雜，至今尚未明確，如快速眼動睡眠行為障礙等。中醫(yī)理論源遠(yuǎn)流長，但眾說紛紜，目前難以定論。糖尿病病人異態(tài)睡眠障礙臨床報道少見，現(xiàn)擬對糖尿病病人異態(tài)睡眠障礙進(jìn)行中西醫(yī)病因病機探討。

糖尿病病人睡眠障礙病因病機已有相關(guān)研究探討[1-3]，但異態(tài)睡眠障礙的中醫(yī)病機，由于相關(guān)疾病病因不同，目前仍探討之中?？焖傺蹌铀咝袨檎系K，中醫(yī)尚無命名，但從證候而論，病機與夢游、睡驚、夢魘等病癥相似，故認(rèn)為可歸于其中。糖尿病病人發(fā)生睡行癥(夢游)臨床報道雖然較少，長期門診和住院部詳細(xì)詢問病人中可見這種睡眠覺醒障礙存在，但未引起醫(yī)者的重點關(guān)注。病人精神焦慮或抑郁狀態(tài)下，尤其是發(fā)生低血糖，內(nèi)分泌科醫(yī)生常因病人預(yù)后良好，或?qū)Υ瞬∪狈ψ銐蛘J(rèn)識，但仍存在嚴(yán)重后果臨床報道已不鮮見[4]。與非糖尿病病人異常睡眠障礙類似，糖尿病病人夢游，特別是兒童，其病機多系先天稟賦不足，臟腑精氣不充，或遭受強烈驚恐、跌撲內(nèi)損傷神而為；或飲食勞倦，或頑痰瘀血，或情志失和，久病耗傷致臟腑功能失調(diào)，陰陽失交，營衛(wèi)失和，神明失司所起；以致氣血虧虛，心脾兩虛，心腎不交，或心火亢盛，或肝氣郁結(jié)，胃氣失和，或瘀血阻滯，邪擾眠中神魂不靜，神機暫時失常而發(fā)夢游。

睡驚癥又稱夜驚癥或夢驚癥，此睡眠覺醒障礙將其歸類為中醫(yī)驚恐范疇，多由糖尿病小兒稟賦不足，臟氣發(fā)育未充，引起臟氣虛損心氣不足，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致心膽氣虛而驚醒；或年老體弱、異常敏感體質(zhì)的糖尿病病人突然難以忍受疾病的驚恐，以致心虛膽怯、神魂不安而睡驚；或糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁內(nèi)傷七情，臟腑功能失調(diào)，驚恐傷神而發(fā)；或胃氣不和，積滯停積，損傷脾胃，胃失和降，或腸積熱擾，心神不安，而生夢驚；或痰滯瘀血，阻滯經(jīng)脈，氣血不暢，擾動心神，腦魂不寧引起[5]。

糖尿病夢魘較常見，是快速眼動睡眠行為障礙，屬中醫(yī)“噩夢”“夢魘”“魘寐”之列，病因多為驚恐受嚇或強烈焦慮，或血糖過低，腦系缺能，內(nèi)傷心氣，元神被擾而起[6-7]。病機在于臟腑虛損，精神衰弱，損傷心神，致心膽氣虛；或病邪所襲，痰熱血瘀，濁邪內(nèi)生所致。五臟藏精生血，以滋養(yǎng)神魂意志，若其被損則精氣陰血貧乏，心虛精耗，心不藏神，神不守舍，而致魂魄游離；或痰熱侵襲臟腑，擾動心神，腦神不安；或郁郁寡歡，郁怒不解，氣機逆亂，神魂不寧；或血瘀阻滯經(jīng)脈，心失所養(yǎng)，瘀血內(nèi)攻，擾動心神均可造成夢魘。

拘攣指在睡眠中不自主地出現(xiàn)陣發(fā)性小腿拘急攣縮，即夜間下肢痛性痙攣，屬中醫(yī)“瘛疭”范疇，系睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙。糖尿病時有發(fā)生，其病機與病人脾氣虛弱、血虛、肝腎陰虛致陰液不足，造成筋脈失養(yǎng)有關(guān)；或瘀血阻滯，經(jīng)脈不暢而為；或因肝陽動風(fēng)、肝經(jīng)濕熱、挾痰火動血生風(fēng)所致。

“齘齒”在糖尿病病人中盡管不多見，然有的病人夜間磨牙非常痛苦，且嚴(yán)重影響他人睡眠?！吨T病源候論·牙齒病諸侯》：“齘齒者……由血氣虛，風(fēng)邪客于牙車筋脈之間，故因睡眠氣息喘而邪動”；《金匱要略·痙濕暍病脈證治》認(rèn)為，“齘齒病因病機多由胃熱熾盛、風(fēng)邪襲于人體經(jīng)脈所致”；或邪擾腸胃與正虛失養(yǎng)而成。腸胃實熱，可上擾神明，中擾脾胃，驚動腦神發(fā)生齘齒。正虛失養(yǎng)，若因氣血不足或肝腎陰虛而起，則導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，神機被擾，拘急發(fā)生齘齒。消渴病者，上述證候常發(fā)于其中，如并發(fā)周圍神經(jīng)病變的不安腿綜合征[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人與幽門螺桿菌感染關(guān)系密切，易引起胃腸疾病。胃不和則睡不安，尤其是兒童型糖尿病，蟲癥是導(dǎo)致夜間磨牙的常見原因。是否與幽門螺桿菌感染有關(guān)目前尚不明確，但失眠與其有關(guān)漸被證實[9-10]

糖尿病病人遺尿，與自主神經(jīng)源性膀胱病變有關(guān)。成人病機首為臟虛失控，三焦氣化受阻，膀胱貯液失約而起；兒童除稟賦不足，臟氣發(fā)育未充等因之外，尚因真陰不足、肺腎、肺脾氣虛，或真陰虧損、腎陽虛衰，下元虛冷所致；七情內(nèi)傷，五志化火，熱使神魂擾動，膀胱失控；或濕熱犯肝，肝經(jīng)迫魂，阻滯膀胱而發(fā)等也是糖尿病病人之因。

重度肥胖2型糖尿病病人中鼾眠多見，發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征較多?！吨T病源候論》云：“肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”；或臟腑失調(diào)，痰瘀互結(jié)阻塞上氣道而為；或糖尿病多嗜食肥甘，損及脾胃，以致化源匱乏，肺脾氣虛，肌肉失去氣血充養(yǎng)，不能維持氣道張力，導(dǎo)致氣道塌陷狹窄，氣流出入受阻睡眠打鼾；或痰熱瘀血，積滯胸肺，肺氣過甚，宣降失司，呼吸不利引起；內(nèi)外損傷，瘀血停滯，或久病入絡(luò)，上行于竅，神亂氣竄而為；痰濁凝結(jié)日久，氣血痹阻，壅塞氣道，迫隘喉咽；氣息出入不利拍擊作鼾，甚則發(fā)生呼吸暫停等[8]。

目前關(guān)于睡眠障礙的中醫(yī)學(xué)說主要有陰陽說、衛(wèi)氣運行說、心主神明說和神主睡眠說，這些學(xué)說是歷代醫(yī)家的系統(tǒng)總結(jié)，具有獨特的中醫(yī)睡眠理論體系，糖尿病異常睡眠障礙也不例外。其中陰陽睡眠說闡明了睡眠和醒覺的基本原因，是中醫(yī)睡眠理論的總綱領(lǐng)；衛(wèi)氣運行睡眠說是陰陽睡眠說的具體體現(xiàn)，闡明了睡眠運動的本質(zhì)。心主神明說對心身疾病導(dǎo)致的睡眠障礙有獨特見解，為焦慮、抑郁障礙等失眠、嗜睡、異態(tài)睡眠的診治提供了依據(jù)；神主睡眠說，是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在睡眠理論上的創(chuàng)新，至今仍有爭論，其與西醫(yī)睡眠障礙理論更接近，認(rèn)為睡眠和覺醒是由神的活動來主宰，神統(tǒng)攝于心，關(guān)乎五臟，即睡眠和人體整體的功能活動狀態(tài)有關(guān)，與現(xiàn)代睡眠學(xué)的睡眠-覺醒中樞在大腦，睡眠時神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肌肉和各種神經(jīng)反射活動等密切相關(guān)，突出了中醫(yī)的整體睡眠觀，闡明了睡眠是人整體的生命活動形式，為現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展開拓了新思路。

糖尿病病人異態(tài)睡眠障礙西醫(yī)病機與非糖尿病病人病因病機密切相關(guān)。目前認(rèn)為睡行癥發(fā)病機制與嚴(yán)重干擾非快速眼球運動睡眠的病因密切相關(guān)，即任何加深睡眠和造成覺醒困難的因素均導(dǎo)致本病發(fā)生，如機體內(nèi)外刺激、家族遺傳及大腦發(fā)育異常、易引起睡眠激醒的疾病、鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁藥等造成睡眠期覺醒障礙而發(fā)病。糖尿病病人同時并有或伴有焦慮、抑郁病人不少，有研究表明，睡眠障礙與糖尿病發(fā)病率密切相關(guān)，是現(xiàn)代病因之一[9]。

睡驚癥發(fā)病機制認(rèn)為可能是機體對內(nèi)外各種刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)，系覺醒功能障礙。在易感者中，喚醒可能是重要的發(fā)病因素。部分焦慮糖尿病病人對環(huán)境刺激特別敏感如突然開燈等，內(nèi)在刺激如夜間饑餓時胃收縮、尿急時膀胱過度充盈、胰島素治療后睡眠中低血糖的異常精神活動等可誘發(fā)本病，且覺醒過程非常迅速與強烈。

糖尿病病人夢魘與非糖尿病病人病機未完全明確，但由系快速眼動期睡眠障礙所致已有定論。睡眠-覺醒晝夜節(jié)律紊亂導(dǎo)致快速眼動期睡眠周期提前、延長和增強，進(jìn)而引發(fā)本病。目前認(rèn)為與糖尿病伴有強烈焦慮、精神創(chuàng)傷、經(jīng)歷恐怖事件、過饑過飽、疲勞過度有關(guān)，入睡狀態(tài)中血壓降低導(dǎo)致心腦缺血，促使大腦皮層感覺中樞異常。糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)功能失調(diào)，常血壓偏低或心動過緩，這些均引起缺血性腦供血和供氧不足，導(dǎo)致夢魘；夜間嚴(yán)重低血糖，致使腦功能睡眠中樞活動異常發(fā)生夢魘；糖尿病并發(fā)或合并腦卒中、帕金森病等，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，也是夢魘可能致病的原因[10-11]。

夜間下肢痛性痙攣(拘攣)屬睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙。鈣代謝異常可能是病理生理基礎(chǔ)，糖尿病代謝障礙和妊娠，時易促其發(fā)作；尤其是糖尿病并發(fā)嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變，引起不安腿綜合征，誘發(fā)病人夜間下肢痛性痙攣，甚至徹夜不眠；糖尿病病人并發(fā)或伴發(fā)神經(jīng)肌肉與運動減少疾病，如帕金森病和關(guān)節(jié)炎等也是夜間下肢痛性痙攣發(fā)生的原因[12]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為快速眼球運動期睡眠行為障礙是由于腦干藍(lán)斑與下行的位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮性大細(xì)胞網(wǎng)狀核聯(lián)系中斷，繼而損傷脊髓運動神經(jīng)元超極化功能所致，與神經(jīng)系統(tǒng)變形疾病，特別是錐體外系病變中合并發(fā)生，糖尿病病人常并發(fā)或合并這些腦病。

睡眠磨牙病因和病機尚不明確，認(rèn)為是睡眠中大腦部分喚醒的癥狀，屬于神經(jīng)系統(tǒng)不自主下意識動作，除與白天情緒有關(guān)的中樞源性睡眠紊亂，內(nèi)部或外部，心理或生理的睡眠干擾刺激所觸發(fā)之外，與多巴胺活性或敏感性增加，腦部病變損害抑制磨牙高級中樞密切相關(guān)。睡眠磨牙的發(fā)病機制顯示，阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征是危險的因素之一，糖尿病肥胖病人阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病率較高，心理易受睡眠干擾刺激和腦部病變損害觸發(fā)。

糖尿病病人遺尿，主要與其所致自主神經(jīng)源性膀胱病變有關(guān)。原發(fā)性遺尿癥與兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制排尿反射尚未完全成熟有關(guān)，神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，如抗利尿激素夜間分泌量顯著減少時，產(chǎn)生大量稀釋尿可迫使膀胱隨意溢出；反之去氨加壓素和精氨酸加壓素對腎臟作用而使其受損時，也可發(fā)生。

原發(fā)性鼾眠病機目前尚未完全明確，但與氣道受阻高度相關(guān)。糖尿病過度肥胖病人睡眠期間肺功能殘氣量和順應(yīng)生理性下降，胸廓內(nèi)氣道和上氣道阻力增加，在快速眼動睡眠期或氣道受阻情況下，吸氣和呼氣阻力顯著增加，胸廓內(nèi)負(fù)壓增高導(dǎo)致咽部擴(kuò)張肌收縮延遲、減弱或消失；其張力下降、腭帆和咽壁順應(yīng)性增高；嚴(yán)重時導(dǎo)致咽部狹窄造成鼾聲大作，采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(PSG)對糖尿病睡眠呼吸暫停低通氣病人進(jìn)行夜間多指標(biāo)監(jiān)測，結(jié)果表明：鼾眠較非肥胖病人發(fā)生率存在較大差異；若伴有舌體肥大、咽腔狹窄、軟腭低垂、懸雍垂肥大更易引起鼾眠[13]。

應(yīng)用胰島素等降糖藥物治療糖尿病，發(fā)生夜間嚴(yán)重低血糖引起的睡眠障礙日益增多，包括失眠、嗜睡、肢體抽動、焦慮不安，尤其是覺醒、噩夢等異態(tài)睡眠。有研究報道，1型糖尿病病人低血糖發(fā)作時多導(dǎo)聯(lián)睡眠記錄儀顯示：激醒次數(shù)、睡中運動增多，而慢波睡眠減少；腦電圖地形圖可顯示α節(jié)律、δ節(jié)律等改變，β帶的電壓下降和總帶的頻率減慢[14]。夜間低血糖性覺醒反應(yīng)病機可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，氧化應(yīng)激性神經(jīng)損害密切相關(guān)，腦組織神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素代謝、電解質(zhì)轉(zhuǎn)運和血腦屏障功能障礙是主要原因之一。認(rèn)為其機制與胰高血糖素及腎上腺素分泌不足有關(guān)，反復(fù)發(fā)作的低血糖病人常伴腦萎縮，覺醒反應(yīng)在1型糖尿病病人中十分常見，夜間是發(fā)生低血糖的高峰，當(dāng)降糖藥物或給予胰島素強化治療時，嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致病人情感異常，如抑郁或焦慮，睡眠障礙(失眠、嗜睡、夢魘、睡中驚跳等)。多項研究認(rèn)為，低血糖性覺醒的發(fā)病機制與血管內(nèi)皮素、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)及糖化血紅蛋白關(guān)系密切[1，6]。