冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是由血管管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧乃至壞死的一種心臟病變[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，CHD可分為無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病等，是一種由多種危險(xiǎn)因素(如年齡、高血壓、血脂異常、糖尿病、高血糖等)協(xié)同作用導(dǎo)致的心血管疾病。CHD嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)CHD逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[2-3]。CHD病人體內(nèi)多種生化指標(biāo)改變，如膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、凝血功能等，均與疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。目前已發(fā)現(xiàn)的傳統(tǒng)高危因素不能完全解釋心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生，因此，對(duì)CHD進(jìn)行及時(shí)有效地監(jiān)測(cè)、診斷與治療并對(duì)病人預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的新型檢測(cè)指標(biāo)[如小而密低密度脂蛋白膽固醇(small dense low density lipoprotein，sdLDL-c)、D-二聚體等]受到重視。中醫(yī)藥CHD歷史悠久，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展背景下，中醫(yī)藥作為CHD治療的重要方式，發(fā)揮重要的作用。

1 CHD與膽固醇

膽固醇是人體內(nèi)重要的脂質(zhì)成分，膽固醇不僅是細(xì)胞膜的重要組成部分，還與許多物質(zhì)的合成代謝相關(guān)，如維生素D、膽汁酸及性激素等[4]。人體內(nèi)膽固醇大多與脂蛋白結(jié)合形式存在、運(yùn)輸，進(jìn)而轉(zhuǎn)運(yùn)到身體各個(gè)部位發(fā)揮相應(yīng)作用[5]。

CHD主要是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性病變所致，而脂類(lèi)代謝是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，2016年中國(guó)新血脂治療指南提出，堅(jiān)持血脂治療導(dǎo)向，控制低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平[6]。常規(guī)血脂檢測(cè)包括三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C、載脂蛋白-A1、載脂蛋白-B(ApoB)、脂蛋白(α)及游離脂肪酸等。其中LDL-C主要成分為膽固醇，通過(guò)與低密度脂蛋白結(jié)合，將膽固醇運(yùn)輸出肝臟。LDL-C根據(jù)大小和密度分為A型顆粒和B型顆粒。A型顆粒較大，密度為1.025～1.040 g/mL，是大而輕低密度脂蛋白(large buoyant LDL，ILDL)；B型顆粒即小而密低密度脂蛋白膽固醇，顆粒較小，密度接近1.044～1.063 g/mL，B型顆粒TG及ApoB含量較A型高，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[3，7-12]。

近年來(lái)研究表明，sdLDL-C升高是CHD重要的危險(xiǎn)因素之一。sdLDL-C具有以下特點(diǎn)：顆粒小，血管壁穿透性強(qiáng)；數(shù)量多，且唾液酸含量少，更易進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞；sdLDL-C分子中ApoB發(fā)生變化，與LDL-C受體親和力差，因而血漿半衰期延長(zhǎng)，在體內(nèi)不易清除[13-14]；sdLDL-C常與胰島素抵抗并存，脂蛋白代謝紊亂，產(chǎn)生增多[15]；sdLDL-C易被機(jī)體氧化，誘發(fā)炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞和動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞泡沫化，因而sdLDL-C具有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用，與CHD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[16-20]。Coresh等[21]研究表明，sdLDL-C可于CHD發(fā)病前數(shù)年出現(xiàn)升高；Maeda等[22]研究發(fā)現(xiàn)，sdLDL-C具有較強(qiáng)且持久的致動(dòng)脈粥樣硬化性損傷作用；Tasi等[23]對(duì)大量穩(wěn)定型心絞痛病人和健康對(duì)照人的研究表明，高水平sdLDL-C是血糖正常病人發(fā)生冠心病的重要危險(xiǎn)因素。Shen等[24]對(duì)冠狀動(dòng)脈病變病人動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行超聲多普勒監(jiān)測(cè)同時(shí)，測(cè)定血清sdLDL-C水平，結(jié)果表明，sdLDL-C水平與機(jī)體動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。St-Pierre等[25]對(duì)魁北克地區(qū)進(jìn)行的心血管前瞻性研究，通過(guò)半定量電泳方法，證實(shí)sdLDL-C升高可作為未來(lái)7年心血管疾病預(yù)測(cè)的獨(dú)立有效指標(biāo)，而ILDL預(yù)測(cè)性較差；早期橫斷面流行病學(xué)調(diào)查顯示，sdLDL-C升高與心血管疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，且獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測(cè)穩(wěn)定CHD個(gè)體心血管意外事件再次發(fā)生具有重要意義[14]。因此，對(duì)sdLDL-C進(jìn)行檢測(cè)相較于傳統(tǒng)LDL-C更具臨床價(jià)值，有助于CHD的早期發(fā)現(xiàn)及在治療過(guò)程中進(jìn)行及時(shí)有效的藥物干預(yù)。

2 CHD與D-二聚體

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生和發(fā)展與炎癥、損傷、血栓的形成及纖溶功能密切相關(guān)。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)通常是由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊破裂，血栓形成導(dǎo)致的，因此，纖溶系統(tǒng)激活可能與CHD發(fā)病機(jī)制有關(guān)[26]。近年來(lái)，凝血-纖溶系統(tǒng)失衡在CHD中作用逐漸得到重視。血漿脂類(lèi)升高，可增加血小板聚集，促進(jìn)凝血因子Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ活性，纖維蛋白原水平升高，從而促進(jìn)凝血活性；血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)增多，組織型纖溶酶原激活物(t-PA)活性降低，進(jìn)而抑制纖溶系統(tǒng)[27]。D-二聚體是纖維蛋白交聯(lián)后的降解產(chǎn)物，其血漿水平反映活性纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的形成與降解，而血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)參與血小板黏附和聚集，因此凝血因子在心血管疾病事件中的作用逐漸受到研究人員重視[28-31]。前期研究表明，進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)預(yù)防后，相較于穩(wěn)定型心絞痛，個(gè)體發(fā)生心肌梗死或致命性CHD風(fēng)險(xiǎn)，與D-二聚體水平具有明顯相關(guān)性[30，32]。因此，凝血系統(tǒng)改變與CHD的發(fā)生發(fā)展有密切聯(lián)系[33]。Merlini等[34]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死(acute myocardial infraction，AMI)發(fā)生后數(shù)月，D-二聚體濃度維持在較高水平，表明AMI病人機(jī)體處于高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)與心肌梗死和死亡率相關(guān)[35]。Mills等[36]發(fā)現(xiàn)，CHD病人發(fā)病早期，D-二聚體與年齡和纖維蛋白原水平具有明顯相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成期，止血和纖維蛋白溶解失衡[37]，血漿D-二聚體水平與CHD病人冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量呈正相關(guān)，高Gensini評(píng)分病人D-二聚體可作為CHD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[38]。

D-二聚體在心血管疾病檢測(cè)特異度及結(jié)局方面具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。Koenig等[39]對(duì)312例穩(wěn)定型心絞痛病人和477名健康者對(duì)照發(fā)現(xiàn)，D-二聚體水平與穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生具有獨(dú)立的強(qiáng)相關(guān)關(guān)系。大量高齡人群進(jìn)行的前瞻性研究證明，D-二聚體濃度在AMI預(yù)后[比值比(OR)=2.5]及死亡(OR=4.0)具有預(yù)測(cè)價(jià)值[38]。一項(xiàng)針對(duì)胸痛病人的研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體升高使得心電圖和既往記錄診斷靈敏度從73%提高到92%，對(duì)AMI具有獨(dú)立診斷價(jià)值[40]。最新Meta分析證明，D-二聚體水平升高，個(gè)體在短期(2～4年)內(nèi)發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)概率提高2倍，且具有獨(dú)立相關(guān)性[41]。未使用任何抗凝藥物干預(yù)的病人D-二聚體高水平與主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生高度相關(guān)[38]，心房纖維化病變病人即使口服抗凝藥物進(jìn)行干預(yù)，D-二聚體水平升高個(gè)體具有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生CHD意外，因此，D-二聚體可作為心肌缺血事件的有效生物預(yù)測(cè)指標(biāo)[42-45]。

3 CHD與中醫(yī)藥治療

中醫(yī)認(rèn)為冠心病多與腎精虧虛、勞逸失度等有關(guān)，多歸屬于“胸痛”“胸痹”“心悸”“真心痛”等疾病范疇，《素問(wèn)·痹論》中提出：“心痹者，脈不通”。中醫(yī)研究者認(rèn)為CHD發(fā)病機(jī)制為痰、瘀、虛，上犯心胸，心脈痹阻，血行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生心痛和胸痹[46]。因此，CHD治療多采用祛瘀通絡(luò)為主要治療方案[47]。劉麗偉[48]選用紅景天、藏紅花活血化瘀，陳皮、半夏等化痰祛濕，地龍、全蝎等破血通絡(luò)，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，有效改善病人心絞痛等臨床體征。清代醫(yī)學(xué)家葉桂認(rèn)為“將蟲(chóng)藥配辛藥以通陽(yáng)豁邪”[49]，水蛭、蜈蚣、地鱉蟲(chóng)等多味蟲(chóng)藥具有抗凝血、調(diào)節(jié)血脂和血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的功能，因此常用以治療CHD[50-52]。李炳東等[53]研究表明，含有多種中藥成分(黃芪、地龍、全蝎、水蛭等)的腦心通膠囊在防治動(dòng)脈粥樣硬化及長(zhǎng)期改善家兔血管損傷等方面具有良好效果。中藥制劑通心絡(luò)膠囊含有人參、水蛭、全蝎、赤芍等多味中藥，通過(guò)降低血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)、抗氧化、抗凝等多種途徑，益氣活血，通絡(luò)止痛，進(jìn)而減少臨床心血管意外事件的發(fā)生[54]。劉善庭等[55]對(duì)大鼠血脂研究發(fā)現(xiàn)，蟬蛻能調(diào)節(jié)血脂代謝，降低全血和血漿黏度，減少體外血栓形成，增加斑塊穩(wěn)定性，且可用于心血管疾病的預(yù)防。常用的活血中藥穿山甲，既有促進(jìn)血凝功效，又具有溶解血栓作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，單味穿山甲粉劑沖服對(duì)CHD心絞痛病人心電圖改善率達(dá)到68.6%，對(duì)血栓長(zhǎng)度等指標(biāo)有明顯的改善作用[56]。桂枝茯苓丸、酸棗仁湯、吳茱萸、炙甘草湯等多味中藥，或以中藥煎劑，或以中成藥方式，或聯(lián)合針灸被應(yīng)用于CHD治療中，具有明顯的臨床改善效果[57-61]。

治未病作為重要的中醫(yī)理論，主張“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”[62]，這與現(xiàn)在醫(yī)學(xué)提出的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防思想吻合。治未病理論主張采用具有調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、抗凝等功能的活血化瘀類(lèi)中藥配合西藥進(jìn)行調(diào)節(jié)，旨在防微杜漸、控制危險(xiǎn)因素、降低發(fā)病率，在CHD的預(yù)防、發(fā)生發(fā)展等不同階段進(jìn)行干預(yù)，提高病人生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，中醫(yī)藥治療CHD方面取得重要進(jìn)展，并發(fā)揮重要作用，而sdLDL-C、D-二聚體監(jiān)測(cè)與中醫(yī)藥治療中的調(diào)脂、抗凝宗旨相通，值得進(jìn)一步研究。

CHD是一種由多重危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、高血壓、血脂異常、糖尿病、感染等多種因素協(xié)同作用導(dǎo)致的心血管疾病，CHD病人體內(nèi)多種生化指標(biāo)發(fā)生改變，如膽固醇、TG、脂蛋白(a)、hs-CRP、Hcy等。單純根據(jù)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素評(píng)估CHD風(fēng)險(xiǎn)欠缺。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，在CHD發(fā)病早期及預(yù)后，LDL亞型sdLDL-C及凝血功能指標(biāo)，如D-二聚體相較于傳統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)疾病發(fā)展有重要的預(yù)測(cè)作用。

中醫(yī)作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，博大精深，雖然心肌梗死等急癥仍需應(yīng)用西藥迅速緩解癥狀，中醫(yī)藥在冠心病治療中的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。中藥治療具有對(duì)肝、腎損傷較西藥小，副作用少，效果好等特點(diǎn)，如蟬蛻對(duì)大鼠病理狀態(tài)下紅細(xì)胞指數(shù)等有影響，而對(duì)正常大鼠無(wú)影響，可減少缺血性心血管疾病治療中使用阿司匹林等帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)等[55]。

與世界醫(yī)療接軌大背景下，隨著分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展，中醫(yī)學(xué)在CHD應(yīng)用治療中取得一定進(jìn)步，在湯劑、單味藥及中成藥、穴位貼、辨證治療等方面取得進(jìn)展，說(shuō)明中醫(yī)中藥在CHD治療中具有重要作用。目前研究多側(cè)重于中藥治療后對(duì)臨床癥狀改善，如心電圖改變、心絞痛發(fā)作時(shí)間及頻率、血栓長(zhǎng)度等指標(biāo)，sdLDL-C及D-二聚體作為CHD研究中重要的新型檢測(cè)指標(biāo)，其聯(lián)合檢測(cè)在中醫(yī)藥治療過(guò)程中的應(yīng)用研究相對(duì)較少，因此，需要進(jìn)一步研究和探索。