朱利芬 綜述 劉西平 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 遵義 563000

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)植入術(shù)后電風(fēng)暴是指24 h 內(nèi)發(fā)生3次或3次以上(每次發(fā)作間隔時間需大于5 min)的快速型室性心律失常,需要ICD干預(yù)治療(包括抗心動過速起搏、低能量同步電復(fù)律、高能量電除顫)或ICD 監(jiān)測到持續(xù)時間30 s以上的室性心律失常但未進行干預(yù)治療，是ICD 術(shù)后特有現(xiàn)象，會導(dǎo)致較高的住院率及死亡率。關(guān)于ICD術(shù)后電風(fēng)暴的發(fā)病機制暫未明確，據(jù)相關(guān)文獻報道，僅有20%～36%的患者可以明確電風(fēng)暴發(fā)生的誘因，如結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌梗塞、電解質(zhì)紊亂等[1]。電風(fēng)暴發(fā)生的根本原因為短時間內(nèi)體內(nèi)兒茶酚胺分泌量急劇增多，導(dǎo)致交感神經(jīng)處于極度興奮狀態(tài)及引起鈉、鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流，導(dǎo)致心肌的電紊亂，從而引起惡性心律失常。另有文獻報道β受體反應(yīng)性增高、希氏一浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)異常亦與電風(fēng)暴的發(fā)生有關(guān)[2]。關(guān)于ICD 術(shù)后電風(fēng)暴的發(fā)生率，不同研究報道不一致，范圍在10%～40%[3]。ICD植入術(shù)頻繁放電導(dǎo)致電風(fēng)暴不僅對患者造成恐懼，加快電池耗竭，縮短ICD的壽命，降低患者生活質(zhì)量，而且還會增加住院率及死亡率。據(jù)相關(guān)文獻報道，在發(fā)生電風(fēng)暴時及進一步觀察期間，其死亡率高達80%～90%，且二級預(yù)防患者發(fā)生電風(fēng)暴的概率及發(fā)生電風(fēng)暴后的死亡率均高于一級預(yù)防患者[4]。針對ICD術(shù)后發(fā)生電風(fēng)暴的治療方法主要有抗心律失常藥物、優(yōu)化ICD 參數(shù)、射頻消融等，本文給予綜述如下：

1 保守治療

1.1 抗心律失常藥物 ICD 植入后可有效終止惡性心律失常發(fā)作及預(yù)防心源性猝死，但并無降低心律失常發(fā)生率的作用，因此術(shù)后繼續(xù)服用抗心律失常藥物預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生是必要的。交感神經(jīng)過度興奮是誘發(fā)電風(fēng)暴的主要原因[5]，β受體阻滯劑因可有效抑制交感神經(jīng)活性，起到預(yù)防和終止電風(fēng)暴發(fā)生的作用，也是目前唯一被證實能有效降低電風(fēng)暴患者死亡率的藥物[6]，因此在ICD術(shù)后若無相關(guān)禁忌證，推薦常規(guī)使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑包括選擇性(如美托洛爾)和非選擇性(普奈洛爾)β受體阻滯劑。有文獻報道治療電風(fēng)暴時非選擇性β受體阻滯劑效果優(yōu)于選擇性β受體阻滯劑且起效時間更快，考慮此現(xiàn)象可能與非選擇性β受體阻滯劑可減少心臟去甲腎上腺素的外溢，而選擇性β受體阻滯劑的會導(dǎo)致其外溢增多有關(guān)[7]。艾司洛爾是一種短效的β受體阻滯劑，在心臟上主要通過競爭兒茶酚胺的結(jié)合位點起到而抑制β1受體的作用，亦可用于治療ICD術(shù)后電風(fēng)暴[8]。且因其半衰期短，起效作用快，引起血壓降低、心率減慢等副作用較其他β受體阻滯劑小，用于治療室性心律失常臨床上越來越得到重視。胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，目前亦被廣泛用于治療電風(fēng)暴。有研究指出對電風(fēng)暴患者使用胺碘酮可提高其生存率[9]。但也有文獻報道，長期使用胺碘酮存在一定的副作用[10]；且有臨床個案報道，患者因ICD 術(shù)后服用胺碘酮導(dǎo)致甲狀腺功能亢進，導(dǎo)致了交感神經(jīng)張力增高，從而引發(fā)電風(fēng)暴；停用胺碘酮后隨訪期間不曾發(fā)生電風(fēng)暴，故使用胺碘酮期間需常規(guī)監(jiān)測甲狀腺功能、胸部CT 等相關(guān)實驗室檢查[11]。索他洛爾作為另一種Ⅲ類抗心律失常藥物，對室性心律失常患者治療效果劣于胺碘酮，但優(yōu)于β受體阻滯劑[12]，亦適用于預(yù)防及終止電風(fēng)暴。有研究指出β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮是預(yù)防ICD放電最佳治療方案，故對于臨床單獨使用β受體阻滯劑或其他抗心律失常藥物不能預(yù)防和終止的電風(fēng)暴，可考慮聯(lián)合使用抗心律失常藥物[13]。有研究亦得出同樣結(jié)論，即聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單獨用藥，但該研究亦指出了聯(lián)合用藥會導(dǎo)致藥物副作用增加，故對需聯(lián)合用藥患者，用藥前需評估患者是否能承受聯(lián)合用藥所帶來的藥物副作用[12]。Ⅰ類抗心律失常藥物產(chǎn)生的負性肌力作用會增加室顫易感性，通常不作為發(fā)生電風(fēng)暴時的首選治療藥物[14]。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對Ⅲ類或Ⅱ類抗心律失常藥物無效或不能耐受的患者加用美西律、利多卡因等Ⅰ類抗心律失常可明顯減少電風(fēng)暴的發(fā)生及ICD 放電[15]，故在Ⅱ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效時，可考慮使用Ⅰ類抗心律失常藥物，但用藥期間需密切進行心電監(jiān)測，避免導(dǎo)致惡性心律失常(關(guān)于抗心律失常藥物的給藥途徑及給藥劑量根據(jù)患者的自身情況而定)。

1.2 優(yōu)化ICD 參數(shù) ICD 術(shù)后恰當(dāng)放電治療和不恰當(dāng)放電治療均會引起心肌細胞損傷、患者焦慮等問題，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進一步加重惡性心律失常的發(fā)作。在臨床中可通過調(diào)整ICD參數(shù)來減少放電，ICD 參數(shù)主要包括診斷參數(shù)和治療參數(shù)，其中診斷參數(shù)包括基本識別標(biāo)準(zhǔn)和輔助識別標(biāo)準(zhǔn)，治療參數(shù)包括抗心動過速、低能量轉(zhuǎn)復(fù)及高能量除顫，平素程控主要通過優(yōu)化治療參數(shù)來減少ICD 放電治療。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)許多快速性室性心律失常因與室顫頻率相重疊，導(dǎo)致ICD直接除顫治療，故可通過延長快速性室性心律失常診斷頻率來減少放電。研究結(jié)果顯示72%～77%(約3/4)的快速性室性心律失常事件可以通過一串抗心動過速起搏終止[16]；IGNASI等[17]研究顯示91%的快速性室性心律失?？杀蝗剐膭舆^速起搏終止率；且有文獻報道ICD術(shù)后除顫與死亡率增加有關(guān)[18]，但單用抗心動過速起搏并沒有觀察到這一現(xiàn)象，因此在臨床工作中可以增加抗心動過速起搏治療的次數(shù)及調(diào)整抗心動過速起搏的方式，減少ICD 除顫治療。另外，臨床中還可以通過預(yù)防性打開相應(yīng)鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)(如室速和室上速鑒別)、降低感知靈敏度或增加室速/室顫識別個數(shù)(需經(jīng)過慎重考慮)來減少ICD治療。對于反復(fù)放電患者，為避免反復(fù)放電導(dǎo)致心肌的損傷，在條件允許的情況下甚至可以關(guān)閉放電治療。

1.3 鎮(zhèn)靜劑及心理輔導(dǎo) 因ICD植入術(shù)后放電，導(dǎo)致患者精神緊張及焦慮，從而引發(fā)交感神經(jīng)興奮，激活交感神經(jīng)進而反復(fù)誘發(fā)惡性心律失常，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致電風(fēng)暴的發(fā)生，故對給予抑制交感神經(jīng)過度興奮的抗心律失常藥物治療及優(yōu)化ICD 參數(shù)治療后，仍不能終止電風(fēng)暴的患者，可考慮予以鎮(zhèn)靜劑及抗焦慮藥物治療。相關(guān)文獻提示了鎮(zhèn)靜劑可有效終止電風(fēng)暴[19-20]。關(guān)于鎮(zhèn)靜劑的選擇，MANDEL等[20]研究指出，在治療電風(fēng)暴時，可優(yōu)先選擇苯二氮卓類藥物，因為它能夠起到有效的抑制電風(fēng)暴的作用而不產(chǎn)生負性變力效果。除了常規(guī)口服或靜脈使用鎮(zhèn)靜劑及抗焦慮藥物外，現(xiàn)有研究證實經(jīng)頸部注入鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑使其浸潤到心狀神經(jīng)節(jié)附近，同樣也可以起到治療電風(fēng)暴的作用[21]。但因缺乏多中心研究證明其有效性，限制了其在臨床使用上的發(fā)展。ICD 術(shù)后有30%～50%的患者會出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負性心理障礙[22]，其原因可能是反復(fù)放電、昂貴的醫(yī)療費用及術(shù)后的康復(fù)問題。焦慮、恐懼引發(fā)交感神經(jīng)的興奮進一步誘發(fā)惡性心律失常的發(fā)作。臨床上除了使用鎮(zhèn)靜劑及抗焦慮等藥物治療患者的焦慮及恐懼外，還可予以心理輔導(dǎo)，盡最大努力消除患者的心理障礙，從而減少因焦慮及恐懼而引發(fā)的惡性心律失常，提高患者的生活質(zhì)量。

2 微創(chuàng)介入治療

2.1 射頻消融 射頻消融是一種微創(chuàng)介入治療方法，現(xiàn)已廣泛用于臨床治療心律失常，尤其是對于房顫患者和反復(fù)發(fā)生惡性心律失常患者。一項Metal分析闡明，通過隨訪471例電風(fēng)暴患者發(fā)現(xiàn)，83%的患者發(fā)生電風(fēng)暴的最常見機制是與疤痕相關(guān)的折返有關(guān)[23]，因此，射頻消融可通過釋放冷凍能或熱能消除瘢痕，起到治療電風(fēng)暴的作用。歐洲心臟病學(xué)會最近的指南指出，在持續(xù)性室性心律失常或電風(fēng)暴的情況下，建議進行導(dǎo)管消融(推薦級別：Ⅰ，證據(jù)等級：B)，故對于反復(fù)發(fā)作或予以優(yōu)化藥物治療仍持續(xù)存在的電風(fēng)暴，可予以射頻消融治療。隨著射頻消融治療電風(fēng)暴的技術(shù)日漸成熟，其已被廣泛應(yīng)用于治療ICD術(shù)后電風(fēng)暴患者，且有研究證實射頻消融對電風(fēng)暴的治療效果優(yōu)于抗心律失常藥物的治療效果[24]。STANISLAW 等[25]通過長達5 年的隨訪研究得出，射頻消融可明顯降低ICD 或CRT-D 術(shù)后發(fā)生電風(fēng)暴患者的死亡率；STELIOS等[26]、VERGARA等[27]研究亦證實射頻消融可有效終止電風(fēng)暴，其術(shù)后再次發(fā)生電風(fēng)暴的概率在10%左右。基于發(fā)生電風(fēng)暴后的不恰當(dāng)治療，現(xiàn)有學(xué)者提出通過預(yù)防性射頻消融來減少電風(fēng)暴的發(fā)生。有實驗通過隨訪預(yù)防性射頻消融的患者得出預(yù)防性射頻消融可使ICD放電從31%降至9%的結(jié)論，但缺乏大量臨床研究肯定該方案的有效性，故暫無指南推薦其在臨床使用[28]。但對于特發(fā)性心臟病引起的電風(fēng)暴，射頻消融治療作用有限，需積極治療原發(fā)病。

2.2 交感神經(jīng)切除 心臟活動受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配。支配心臟的兩側(cè)交感神經(jīng)所起作用不同，右側(cè)交感神經(jīng)支配竇房結(jié)，主要用于控制心律，當(dāng)受到刺激時心率加快；左側(cè)心交感神經(jīng)主要支配房室結(jié)和心室肌，當(dāng)受到刺激時會引起血壓升高，心肌收縮力增強，心臟復(fù)極離散度增加，QT 間期延長，引起各種房性和室性心律失常。心交感神經(jīng)切除術(shù)除了治療因交感神經(jīng)興奮引起的惡性心律失常外，還阻斷了去甲腎上腺素在心室水平的釋放，從而減少了惡性心律失常的發(fā)生。因此，對于優(yōu)化藥物治療、調(diào)整ICD參數(shù)及射頻消融治療后仍反復(fù)產(chǎn)生惡性心律失?；颊呖捎枰孕慕桓猩窠?jīng)切除治療。心交感神經(jīng)切除術(shù)治療惡性心律失常主要包括左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)和雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)。王思超等[29]、BOS等[30]研究報道左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)一開始主要用于治療長QT間期綜合征等其他離子通道疾病引起的惡性心律失常，后隨著進一步研究發(fā)現(xiàn)心肌病、缺血性心臟病或心衰患者、存在發(fā)生致死性心律失常的高危性、反復(fù)發(fā)生室顫者亦可行左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)。VASEGHI 等[31]通過對41 例分別行單側(cè)或雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)后患者進行長達(367±251)d隨訪，得出對于電風(fēng)暴患者雙側(cè)交感神經(jīng)切除較單側(cè)切除更有益的結(jié)論。雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)雖比單側(cè)更有益，但SCHWARTZ[32]研究指出對于存在心力衰竭患者來說，雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)后會降低心肌收縮力，導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂。故在臨床中選擇單側(cè)或是雙側(cè)切除需根據(jù)患者的心功能等自身情況而定。腎臟交感神經(jīng)去術(shù)后因減少去甲腎上腺素的分泌，使血液中兒茶酚胺分泌減少，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性降低[33]，從而起到治療室性心律失常的作用。國內(nèi)外均有研究報道腎臟交感神經(jīng)切除術(shù)在治療ICD術(shù)后電風(fēng)暴的可行性[34-36]。

3 心臟立體放射療法

隨著放射療法技術(shù)的進步，心臟立體定向放射治療惡性心律失常因其具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、可適當(dāng)減少抗心律失常藥物的使用等優(yōu)點，越來越得到重視。該療法是通過引導(dǎo)高度聚集的外部束放射，精準(zhǔn)的使誘發(fā)惡性心律失常的瘢痕和基地物質(zhì)受損，達到治療惡性心律失常的目的，并能最大程度的避免周圍組織受損。NEUWIRTH 等[37]對10 例反復(fù)發(fā)生電風(fēng)暴且經(jīng)過多次射頻消融治療后仍持續(xù)發(fā)生惡性心律失常的患者行心臟立體放射治療，術(shù)后其室性心律失常的發(fā)作次數(shù)較術(shù)前減少了87.56%。ZEI等[38]和黃麗洪等[39]研究均證實了心臟立體放射治療對治療電風(fēng)暴的有效性。因缺乏多中心的研究及對術(shù)者的要求極高，所以該治療目前暫未在臨床廣泛使用。

4 總結(jié)

對于ICD 術(shù)后發(fā)生電風(fēng)暴患者，為了減少放電及提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)積極治療原發(fā)病并糾正誘因，同時還需根據(jù)患者自身情況適當(dāng)予以抗心律失常藥物、鎮(zhèn)靜劑、調(diào)整ICD 參數(shù)等治療。對于保守治療無效患者可采用射頻消融、交感神經(jīng)切除術(shù)等微創(chuàng)介入治療。微創(chuàng)介入治療及心臟立體放射治療可降低ICD 術(shù)后電風(fēng)暴患者死亡率，在電風(fēng)暴的治療中越來越重要，值得進一步研究及應(yīng)用。