劉峻呈，謝 清，陳 瑤，周德生

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是由于各種原因?qū)е滦呐K功能減退，引起心輸出量顯著減少，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織灌注嚴重不足，引起全身微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的一種臨床綜合征[1]。多巴胺、去甲腎上腺素等是藥物支持心源性休克的中心環(huán)節(jié)，是臨床治療心源性休克的首選藥物，但長期使用可造成部分病人依賴藥物，同時大劑量的使用可能會加重潛在的血流動力學(xué)惡化及心肌毒性損害，從而降低病人存活率。周德生教授從事臨床、科研、教學(xué)工作近30年，對危急重癥的中醫(yī)藥診療經(jīng)驗頗豐。筆者有幸?guī)煆闹艿律淌?，見?dǎo)師運用固脫方治療心源性休克后頑固性低血壓有顯著療效，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

心源性休克在中醫(yī)學(xué)典籍中無對應(yīng)的病名，依據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“厥證”“脫證”“厥脫”的范疇。中醫(yī)古籍關(guān)于厥證的論述頗多，將其歸納起來，即為以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。《景岳全書·厥逆》言：“厥逆之證，危證也。厥者盡也，逆者亂也，即氣血敗亂之謂也?！笨梢娯首C的主要病機是氣機突然逆亂、升降失調(diào)、氣血陰陽不相順接。厥證常伴發(fā)于多種疾病的發(fā)病過程中，其病因病機多而雜，經(jīng)整理概括為陰陽失和、氣血虛衰、氣機逆亂、脾腎不足、肝木風(fēng)動、情志刺激、外邪內(nèi)犯、飲食勞倦、痰濕不化、內(nèi)火邪實等[2]。心源性休克的直接病位在心，心主血脈，為陽臟而主通明，其功能不調(diào)是發(fā)病的病理基礎(chǔ)。《靈樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于咽喉，以貫心脈，而行呼吸焉?！弊跉饽茇炞⑿拿}，推動血行，其生成有賴于脾胃運化的水谷精微所化生的水谷之氣。脾胃虛弱，則水谷難以化生精微，導(dǎo)致宗氣生成不足，能使其“貫心脈”之功失常，同時讓人之經(jīng)絡(luò)、血脈、組織、臟腑等失于濡養(yǎng)，且脾乃中土，主四肢，“四支者，諸陽之本也”(《素問·陽明脈解》)，故而厥證所表現(xiàn)出的四逆之癥和脾胃失調(diào)有著密切的關(guān)聯(lián)?！夺t(yī)經(jīng)原旨·厥》云：“凡物之生氣，必自下而升，故陰陽之氣衰于下，則寒厥、熱厥由此而生也”。故知寒厥、熱厥是由于陰陽之氣衰于腎，陰陽逆亂于體內(nèi)所導(dǎo)致。《類經(jīng)·厥逆》認為：“厥逆者，直因精氣之內(nèi)奪”，《醫(yī)碥·切脈》亦言：“諸卒仆暴厥證，皆元氣素虧”，可見精氣、精元的耗散虧虛是厥證的重要病因?！陡裰掠嗾摗吩疲骸叭酥猩?，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉?！庇纱丝芍?，心腎水火既濟，周身之陰陽可調(diào)達平衡。若心腎水火不交，則將導(dǎo)致人體整體性的陰陽逆亂。若厥證病勢兇猛或救治不及時，都可造成病情進一步加重，變?yōu)槊撟C(厥脫)。周教授基于對前賢學(xué)說思想的繼承及自身臨床實踐，認為心腎虛衰、脾胃失調(diào)、宗氣虛陷是心源性休克后頑固性低血壓的關(guān)鍵病因病機。

2 辨治心得

周教授著眼于心腎虛衰、脾胃失調(diào)、宗氣虛陷是心源性休克后頑固性低血壓關(guān)鍵病因病機，依據(jù)“病-證-癥”相結(jié)合的診療思路，以固本培元、調(diào)和陰陽為基本大法，自擬有益氣升陽，養(yǎng)陰固脫之功的固脫方，在臨床基礎(chǔ)治療上配合服用固脫方，能有效改善心臟功能及全身微循環(huán)，從而達到糾正休克的目的。固脫方組成：附片、西洋參、蜜麻黃、甘草各10 g，山藥、黃芪、葛根、生地各15 g，柴胡、升麻各6 g。

2.1 顧護中州 脾為后天之本，“四季脾旺則不受邪”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》)，胃氣是保障人體正常生命活動的基礎(chǔ)，既《素問·平人氣象論》所言“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！敝芙淌谡J為脾胃為人之中州，是氣機升降之樞紐，脾胃健運則生機不息，在危急重癥中尤其當(dāng)顧護脾胃，脾胃之氣存則尚有生機。西洋參可補心、肺、脾、腎之氣陰，“能補助氣分，兼能補益血分”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，能減少自由基對心肌的氧化損傷以抗心肌缺血[3]。山藥有補肺、健脾、固腎之效，尚能“補心氣不足”(《藥性論》)，山藥具有護肝、抗氧化、改善胃腸功能、免疫調(diào)節(jié)的作用[4]。生地“乃補腎家之要藥，益陰血之上品”(《本草經(jīng)疏》)，且“能補養(yǎng)中土”(《本草正義》)，可通過降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子，有效減弱神經(jīng)毒性，對腦細胞有保護作用，同時能夠減少乳兔竇房結(jié)細胞的凋亡以抗心律失常[5]。甘草“健脾胃，固中氣之虛羸，協(xié)陰陽”(《本草匯言》)，可減少缺血再灌注大鼠心肌細胞凋亡及心肌組織損傷[6]，同時具有廣泛的抗心律失常的功效，能使傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性逸搏和游走心律發(fā)生率顯著降低[7]。此四藥乃甘寒、甘涼或甘平之品，周教授將此四藥合用，健脾養(yǎng)胃，培補氣陰，兼能養(yǎng)胃陰，存胃氣以留得生機，為扶正祛邪奠定基礎(chǔ)。

2.2 升補宗氣 “宗氣貫心脈而行氣血”，故心臟正常功能的發(fā)揮仍需要宗氣的溫煦和推動[8]。宗氣充沛而入于心中，可推動心臟的搏動，維持正常的心率和心律，維持心臟發(fā)揮正常的泵血功能，保障機體的有效循環(huán)血量和正常組織臟器灌注。黃芪擅入脾胃，“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，有研究表明，黃芪對缺血心肌細胞具有保護作用，能抑制心室重塑，抗心律失常，通過增加心肌細胞膜上β受體數(shù)目以強心[9]，且黃芪中的黃芪苷Ⅳ對正常和心功能受抑制的左心室具有正性肌力作用，對收縮和舒張功能均有改善作用，且不增加心肌耗氧量，又使心排出量增多，血壓升高[10]。葛根升陽止瀉、生津止渴，“善達諸陽經(jīng)，而陽明為最”(《本草正》)，有研究表明其所含葛根素能擴張冠狀動脈、改善血液循環(huán)、抗心律失常、保護血管內(nèi)皮細胞等[11]。佐少量柴胡、升麻可升陽舉陷，協(xié)助黃芪以升補下陷之宗氣。葛根“最能升發(fā)脾胃清陽之氣”(《本草正義》)，且“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行……脾胃引經(jīng)最要藥也”(《本草綱目》)，周教授認為此四藥皆有風(fēng)性，配伍而用，一能升提下陷之宗氣，二可引導(dǎo)清陽入心以鼓動心氣發(fā)揮心臟的正常功能，三增西洋參、山藥、甘草、生地補養(yǎng)脾胃之效力使宗氣生化有源且補而不滯。

2.3 溫陽通脈 “心為火臟，燭照萬物”(《血證論·臟腑病機論》)，為君火；腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”(《景岳全書·傳忠錄》)，為相火，“君火以明，相火以位”(《素問·天元紀大論》)，君相之火各安其位，則能發(fā)揮溫煦、推動作用，保障生命活動的有序運行。周教授認為心腎陽火虧虛，興奮、激發(fā)之力不足，導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸機體失于溫養(yǎng)，故而可見手足冰涼、冷汗、面色蒼白、口唇發(fā)紺、脈搏細速、血壓下降等癥。附子上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，為“回陽救逆第一品藥”(《本草經(jīng)讀》)，有峻補元陽、益火消陰之效，附子強心作用的主要機制是興奮和激動β受體，釋放兒茶酚胺，能夠強心升壓，同時具有明顯的抗緩慢性心律失常作用[12]。麻黃“善達肌表，走經(jīng)絡(luò)”(《本草正》)，可“通九竅，調(diào)血脈”(《日華子本草》)，麻黃內(nèi)所含的麻黃堿能使冠狀動脈、腦血管擴張，使心肌收縮力增強，提高心率，改善血流動力學(xué)及能量代謝，進而糾正低血壓[13]。周教授認為附子峻補心、脾、腎之元陽，溫通之性貫徹內(nèi)外，麻黃溫通宣暢以開腠理，能助附子將陽氣達于皮毛、絡(luò)脈并散其間之陰寒，二藥相配既可振奮血脈，推動陽氣在周身的流行輸布，又能轉(zhuǎn)運精微物質(zhì)以濡養(yǎng)臟腑、四肢、百骸。

3 醫(yī)案舉隅

病人，女，86歲，因“反復(fù)頭暈10余年，明顯加重1月”于2018年7月28日步行入院。病人訴10余年前無明顯誘因感頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、惡心嘔吐等癥，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為高血壓病，給予相關(guān)治療(具體不詳)后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。此后頭暈反復(fù)發(fā)作，給予相關(guān)治療后癥狀皆能緩解。1個月前病人無明顯誘因感頭暈較前明顯加重，偶有惡心欲嘔，病人未予重視，未行特殊處理。今為尋求進一步診療前來我院就診，門診以高血壓病收入院。入院癥見：病人神清，精神一般，頭暈，全身乏力，時有胸悶、心悸、咳嗽，咳少量黃色泡沫痰，左上腹隱痛伴灼熱感，偶有反酸，口干口苦，雙下肢浮腫，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、惡心嘔吐，無胸痛、腹痛、腹瀉，食欲、夜寐欠佳，二便尚可。既往史：有“高血壓病3級，極高?！辈∈?0余年，最高收縮壓為190 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，現(xiàn)規(guī)律服用“施慧達2.5 mg每日1次、阿司匹林腸溶片 0.1 g每晚1次、阿托伐他汀鈣片 20 mg 每晚1次”，血壓控制情況不詳；有2型糖尿病病史8年，現(xiàn)規(guī)律服用“二甲雙胍緩釋片1 g每日1次”，血糖控制情況不詳；有冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級、多發(fā)性腔隙性腦梗死、頸腰椎退行性病變病史；否認手術(shù)、外傷、輸血史；否認食物、藥物過敏史。入院查體：體溫 36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸 20次/min，血壓 109/62 mmHg。意識清楚，言語流暢，自動體位。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，無眼球震顫，雙側(cè)鼻唇溝對稱。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。心率80次/min，律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢輕度凹陷性浮腫。四肢肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：C反應(yīng)蛋白(CRP)8.3 mg/L；白細胞 6.66×109/L，嗜中性粒細胞總數(shù) 5.28×109/L，嗜中性粒細胞百分比 76.00%，淋巴細胞總數(shù)1.11×109/L，淋巴細胞百分比 21.00%，紅細胞4.44×1012/L，血紅蛋白131.00 g/L，血小板216.00×109/L；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)3 586 pg/mL；空腹血糖4.53 mmol/L；降鈣素原0.13 ng/mL；糖化血紅蛋白7.3%；肝功能：總蛋白68.50 g/L，白蛋白36.80 g/L，球蛋白31.70 g/L，白球比1.16；心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)六項、二氧化碳結(jié)合率、肌鈣蛋白T、凝血常規(guī)+D-二聚體、胰腺炎篩查、血脂常規(guī)、同型半胱氨酸(-)。胸部正側(cè)位片：雙肺紋理增粗，請結(jié)合臨床；心影增大。顱腦磁共振(MR)：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死灶、軟化灶并膠質(zhì)增生，多發(fā)腦白質(zhì)病變，腦萎縮。頸椎動脈系彩超：雙側(cè)頸動脈硬化并多發(fā)斑塊形成(混合斑)，雙側(cè)椎動脈血流阻力指數(shù)增高。心臟彩超：①室壁運動欠協(xié)調(diào)，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流；②主動脈彈性減退；③左室順應(yīng)性減退，收縮功能正常范圍。常規(guī)心電圖：①竇性心律；②房性期前收縮；③肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓；④心電軸左偏；⑤多導(dǎo)聯(lián)T波低值改變；⑥Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波，請結(jié)合臨床；⑦建議完善24 h動態(tài)心電圖。24 h動態(tài)心電圖：①竇性心律；②頻發(fā)房性期前收縮，見房性期前收縮成對、二三聯(lián)律及短陣性房速；③大于2 s的長R-R間期共計105次，最長R-R間期為3.81 s；④交界性逸搏，交界性逸搏心律；⑤Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)見異常Q波，請結(jié)合臨床；⑥部分時段可見T波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6)低值，雙向改變；⑦無ST段事件記錄；⑧心電軸左偏。依據(jù)病人癥狀、體征及相關(guān)檢查，中醫(yī)診斷：眩暈、肝腎陰虛證；西醫(yī)診斷：①高血壓病3級，極高危；②冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常(頻發(fā)房性期前收縮)，見房性期前收縮成對、二三聯(lián)律及短陣性房速，竇性停搏心功能Ⅲ級C；③多發(fā)性腔隙性腦梗死；④2型糖尿??；⑤頸腰椎退行性病變。治療上予以降壓、降糖、改善心肌代謝、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、改善腦循環(huán)、護胃、利尿等對癥支持治療(病人家屬拒絕行心臟起搏器植入術(shù))。

2018年8月7日07：10護士查房發(fā)現(xiàn)病人嗜睡，精神差，呼之可應(yīng)，全身乏力，四肢濕冷。查體：脈搏56次/min，呼吸23次/min，血壓 86/53 mmHg，血氧飽和度(SpO2)98%。嗜睡，言語清晰，自動體位。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，無眼球震顫，雙側(cè)鼻唇溝對稱。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。心律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢輕度凹陷性浮腫。查四肢肌力不配合，四肢肌張力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：14分。立即給予心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度及完善相關(guān)檢查；給予鹽酸多巴胺注射液(0.9%氯化鈉注射液30 mL與鹽酸多巴胺注射液200 mg，開始以4 mL/h起)維持血壓及其他對癥支持治療。8月8日給予鹽酸多巴胺注射液以13 mL/h持續(xù)泵入下，病人仍嗜睡，精神較差，乏力，食欲差，血壓波動在(70～98)/(46～60)mmHg(病人家屬要求僅用鹽酸多巴胺注射液維持血壓)。8月9日給予0.9%氯化鈉注射液10 mL與鹽酸多巴胺注射液400 mg持續(xù)泵入，開始以4 mL/h起，維持血壓及相關(guān)對癥支持治療。此后因血壓欠佳，鹽酸多巴胺注射液(0.9%氯化鈉注射液10 mL與鹽酸多巴胺注射液400 mg)劑量逐漸增大。8月11日鹽酸多巴胺注射液以14～16 mL/h持續(xù)泵入，血壓波動在(78～105)/(51～65)mmHg。病人嗜睡，精神欠佳，乏力，納差，口干，四肢不溫，雙下肢輕度凹陷性浮腫，大便稀溏，小便尚可，舌淡紅少津，無苔，脈細弱。治法：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。處方：蜜麻黃、西洋參、附片、生甘草各10 g，生地、葛根、山藥、生黃芪各15 g，升麻、柴胡各6 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。8月12日起鹽酸多巴胺注射液(0.9%氯化鈉注射液10 mL與鹽酸多巴胺注射液400 mg)劑量逐漸下調(diào)；8月13日以6～8 mL/h維持血壓，病人血壓波動在(85～118)/(55～73)mmHg。于8月14日續(xù)開8月11日處方5劑。8月15日病人神清，精神尚可，乏力、納差較前好轉(zhuǎn)，四肢皮溫尚可，舌淡紅少津，薄白苔，脈細弱。鹽酸多巴胺注射液(0.9%氯化鈉注射液10 mL與鹽酸多巴胺注射液400 mg)以2～3 mL/h維持血壓，病人家屬拒絕繼續(xù)靜脈泵入鹽酸多巴胺注射液，停用后病人心率波動在65～91次/min，血壓波動在(82～106)/(53～66)mmHg。8月17日病人神清，精神尚可，乏力、納差較前好轉(zhuǎn)，四肢皮溫尚可，舌淡紅少津，薄白苔，脈細弱。查體：體溫36.6 ℃，脈搏69次/min，呼吸 22次/min，血壓97/58 mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，無眼球震顫，雙側(cè)鼻唇溝對稱，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少量細濕啰音。心率69次/min，心律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。四肢肌力4級，四肢肌張力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。GCS評分15分。病人一般情況尚可，帶藥出院。2018年9月3日隨訪，病人出院后堅持每日服用固脫方，現(xiàn)一般情況可，生活能自理。2018年10月8日隨訪，病人自行間斷服用固脫方，一般情況可，生活能自理。

按語：本病例為高齡女性病人，此次休克的基礎(chǔ)病因是冠心病的基礎(chǔ)上合并嚴重的心律失常，病人未行心臟起搏器植入術(shù)，其嚴重的心律失常沒有得到針對性治療，故其心源性休克所存在的低血壓需依賴持續(xù)靜脈泵入大劑量鹽酸多巴胺注射液改善。病人高齡，臟腑功能減退，氣血虛衰，陰陽之氣逆亂于體內(nèi)，故而發(fā)為厥證，其病因病機以心腎不調(diào)、脾胃虛損、宗氣虛陷為核心，故運用固脫方以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫、陰陽同治以達復(fù)脈固脫之效，從而使大劑量鹽酸多巴胺注射液逐步減停且諸癥得以改善。