袁 良，戴小華，楊 帆，王銀燕，付 軍，梁國慶，邵正斌，董 梅，冉永玲

高血壓病是一種以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為主要特征，伴有心、腦、腎等器官損害的臨床綜合征。中醫(yī)學(xué)中無高血壓病名，可將其歸于“?！薄澳垦！薄懊！薄把Ｃ啊薄邦^?！薄帮L(fēng)頭?！钡确懂?，其病因多樣，有風(fēng)、火、痰、虛、瘀等；基本病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以臟腑、氣血虧虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血為盛。瘀血在高血壓病的發(fā)生發(fā)展及對靶器官損害中占有重要地位，貫穿疾病始末[1]。

1 血瘀理論源遠(yuǎn)流長

“瘀血”名稱最早見于《傷寒雜病論》，張仲景首次總結(jié)血瘀證臨床表現(xiàn)及治療原則，并用以描述人體血液運(yùn)行停滯。兩宋明清時期，《仁齋直指方論》中：“瘀滯不行，皆能眩暈”，首提“因瘀致?！崩碚?；陳無擇《三因極-病證方論》將眩暈列為專病論述。金元時期，因瘀致眩理論繼承、創(chuàng)新和發(fā)展，活血化瘀法應(yīng)用療效凸顯。至明代，虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安”，首開“瘀血致?！敝群?。李中梓《醫(yī)宗必讀》：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，闡述瘀血致?；静C(jī)；張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》中：“如果形氣、脈氣俱有余，胸腹脹痛上沖，此血逆證也”，指出瘀血是一個不可忽視的致病因素。清代潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰》繼承“死血”理論，其中有：“眩暈者，多屬諸風(fēng)，又不獨(dú)一風(fēng)也，有因于火者，有因于痰者，有因于死血者，有因于虛者……”又有：“眩暈者，有因于死血者……諸陽上行于頭，諸經(jīng)上行于目，血死則脈凝泣，脈凝則上注之薄矣，薄則上虛而眩暈生”。《讀醫(yī)隨筆》中：“陰虛必血滯”，與《醫(yī)林改錯》：“血受熱，則煎熬成塊”不謀而合，王清任據(jù)此創(chuàng)通竅活血湯和血府逐瘀湯，予益氣活血化瘀法治之。唐容川繼王清任之后，在《血證論·瘀血》記載：“瘀血攻心，心痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事”，對瘀血致眩的病理變化和表現(xiàn)有深層次見解。

近現(xiàn)代時期，諸多醫(yī)家在中醫(yī)傳統(tǒng)理論和微觀辨證指導(dǎo)下，對血瘀證生物學(xué)基礎(chǔ)研究主要圍繞在血液流變學(xué)、基因組學(xué)、代謝組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害學(xué)等方面[2]；同時指出，高血壓病血瘀證較其他證候有不同的代謝物，與其不同物質(zhì)代謝或代謝網(wǎng)絡(luò)改變相關(guān)[3]。陳可冀等總結(jié)高血壓病血瘀證與微循環(huán)障礙、血液黏稠度增加和血流動力學(xué)障礙等有關(guān)[4]。黃守清等[5]發(fā)現(xiàn)微小RNA(miRNA)參與高血壓的發(fā)生發(fā)展，且miRNA調(diào)控網(wǎng)絡(luò)在疾病發(fā)生中居于核心地位，而miR-126、miR-155 RNA功能障礙是高血壓病血瘀證的病理基礎(chǔ)。胡小勤等[6]研究證實(shí)，高血壓病血瘀證病人通過Fas/Fas L及Bax/Bcl-2途徑，激活或抑制Caspase-3和P53蛋白，致使血清內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。孫喜穩(wěn)等[7]認(rèn)為高血壓病血瘀證的發(fā)病機(jī)制與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)的細(xì)胞凋亡相關(guān)，其關(guān)鍵在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白相關(guān)的細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。由上可知，因瘀致眩理論源遠(yuǎn)流長，在東漢萌芽興起，明清日臻完善，現(xiàn)代蓬勃發(fā)展，至今漸成體系。

2 血瘀致高血壓病因病機(jī)

眩暈病可因情志、飲食、稟賦不足、久病、失血、外傷及手術(shù)等因素而發(fā)，基本病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，其中尤以瘀血因素至為重要，貫穿起病和發(fā)展全過程[8]，本病病位主要在頭竅，與肝、脾胃、腎等臟腑關(guān)系密切。

2.1 本虛致瘀 本虛是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，多由氣血陰陽虛損，或久病體弱而發(fā)，其間因虛致瘀在臨床普遍存在，主要體現(xiàn)在以下幾方面，①氣血兩虛：稟賦不足，五臟虛弱，尤以腎虛為甚，腎精不足，髓海不充，清竅失養(yǎng)而發(fā)?。换蚴а?，氣隨血脫，致氣血兩虛，清竅失養(yǎng)；或勞倦太過，損傷脾胃，氣血生化乏源，不能上達(dá)頭目，腦失所養(yǎng)；或氣虛致病，無力推動血行，舊血不去，新血不生，循環(huán)血液的流動性及黏滯性增高，血液流速降低，血液處于濃、黏、凝、聚狀態(tài)，阻遏清陽，致腦部血液循環(huán)障礙發(fā)病。②久病體弱：久病勞損，氣血兩虛，血脈空豁，經(jīng)脈失養(yǎng)，脈道失滑，血行緩滯；或年高體弱，腎精虧虛，肝血失化，精血兩虧，無以充養(yǎng)血脈，久之為瘀；或大病初愈，耗及腎精，損其陽氣，致陰寒內(nèi)盛，寒凝血滯，瘀血阻竅而致病。如葉天士言：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病必瘀”，年邁精虧，血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，血管壁增厚，血管舒張力減弱，血脈無以充盈，瘀血內(nèi)生。

2.2 標(biāo)實(shí)致瘀 高血壓發(fā)病多因情志、飲食及外傷手術(shù)等因素而誘發(fā)，標(biāo)實(shí)是發(fā)病的重要條件，主要病機(jī)如下，①肝氣郁結(jié)：情志不遂，疏泄失常，氣機(jī)郁滯不通，郁而化熱，繼而化火，煎熬陰血致微血管病變，血液黏稠，血管平滑肌細(xì)胞代謝異常，脈管收縮不暢，氣血升騰上沖于腦而致病。②肝氣上逆：氣機(jī)逆亂，血隨氣涌，血液對管壁的壓力增大，管壁彈性日益減退，血液凝聚搏結(jié)，阻滯清竅發(fā)為眩暈。③飲食因素：飲食不節(jié)，過食生冷、肥甘，損傷脾胃，脾胃屬土，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，致血行不暢，血脈瘀阻，或飲食偏嗜，過食于咸而入腎，腎氣偏勝，損傷血脈，致血脈凝滯，瘀血漸成而致病，經(jīng)言：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”。④瘀血致病：跌撲閃挫，顱腦損傷，血溢脈外，瘀積經(jīng)脈及臟器，壞血留而不去，阻滯脈絡(luò)，新血不生，腦失所養(yǎng)。

3 血瘀致高血壓合并靶器官損害

高血壓病是心腦血管疾病最主要的危險因素，血壓長期控制不佳直接影響心、腦、腎等靶器官損害，臨床主要表現(xiàn)為心肌肥厚、冠心病、心力衰竭、慢性腎衰及腦卒中等。血瘀理論亦貫穿于高血壓靶器官損害致病環(huán)節(jié)當(dāng)中，瘀血致病廣泛，諸多實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，從瘀而治，可明顯減輕損害，保護(hù)受損靶器官。

3.1 瘀血致心臟損害 瘀血致心臟損傷以心脹、胸痹、心衰最常見。基本病機(jī)如下，①心脹：心體脹大是高血壓心臟損害的早期表現(xiàn)，為瘀血久留入絡(luò)，水停為飲，液凝為痰，瘀痰互結(jié)而阻于心絡(luò)而引發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，活血化瘀類中藥可逆轉(zhuǎn)心室肥厚，其作用機(jī)制與抑制MEK/ERK信號通路，激活腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS)系統(tǒng)有關(guān)，療效明確[9]。陳茹琴等[10]經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，滌痰化瘀法可降低血壓并降低左心室質(zhì)量指數(shù)和心肌細(xì)胞凋亡率，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。田軍彪等[11]運(yùn)用補(bǔ)腎活血化瘀方劑，可明顯改善左室舒張期內(nèi)徑(LVIDd)、左室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVST)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，同時預(yù)防血栓，減少并發(fā)癥。李欣[12]應(yīng)用丹參治療高血壓合并左心室肥厚病人，可使LVMI和左心室肥厚好轉(zhuǎn)。②胸痹：瘀血日久，久病入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，血行凝滯，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。石剛等[13]對高血壓合并冠心病病人進(jìn)行辨證分型調(diào)研，結(jié)果顯示，證型以心血瘀阻證最為多見，表明瘀血是高血壓合并冠心病最常見致病危險因素。丁邦晗等[14]對胸痹心痛病人進(jìn)行辨證分型并完善冠脈造影(CAG)，結(jié)果顯示，冠心病合并高血壓病者血瘀證比例最高，充分表明瘀血是高血壓合并冠心病發(fā)病的核心因素，不容忽視。③心衰：本病多由血脈瘀阻、水飲內(nèi)停、心失所養(yǎng)所致。瘀血內(nèi)阻，遏抑心陽，阻遏津行，聚而為水，上凌心肺；或瘀停三焦，水液運(yùn)行受阻，津失陽布，氣機(jī)升降失司，血行不暢，瘀結(jié)脅下，形成癥積。叢丹[15]采用活血化瘀法治療高血壓病合并心力衰竭病人，以心臟彩超作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明，活血化瘀法可改善病人心排出量(SV)、每分鐘輸出量(CO)、射血分?jǐn)?shù)(EF)等指標(biāo)，保護(hù)心功能，提高生活質(zhì)量。胡富娣等[16]應(yīng)用丹紅治療高血壓并發(fā)頑固性心力衰竭，可改善病人瘀血癥狀，抑制血小板聚集，改善心功能。

3.2 瘀血致腦損害 高血壓病是腦損害最重要的危險因素，腦通七竅，氣血匯集之處，瘀血易留易襲。眩暈日久加之外邪入侵，氣機(jī)逆亂，血隨氣涌，上沖于腦，血溢脈外，衃血阻絡(luò)，有形之邪實(shí)阻滯不通，蒙蔽神竅，發(fā)為中臟腑；或年高體弱，肝腎虧虛，瘀阻腦脈，氣血乏源，不可上達(dá)于腦，神竅失養(yǎng)，發(fā)為中經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)瘀血是導(dǎo)致高血壓合并腦損害疾病的重要因素，如宋誦文等[17]通過對中醫(yī)證型分布規(guī)律及因素進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)痰瘀互阻型和氣虛血瘀型病人頸動脈粥樣硬化發(fā)病率較高，表明痰、瘀是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和狹窄發(fā)生的關(guān)鍵因素，也是腦損害的多發(fā)因素。席自中等[18]自創(chuàng)活血化瘀方加載應(yīng)用，可明顯減輕腦水腫，改善神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活自理能力。

3.3 瘀血致腎損害 高血壓腎臟損害臨床主要表現(xiàn)為水腫、癃閉等，瘀血亦是關(guān)鍵致病因素。瘀血久留侵及腎絡(luò)，因?qū)嵵绿?，腎氣虛衰，蒸騰失司，水停濕阻，三焦氣化不利，水停于內(nèi)發(fā)為水腫；或固攝不守，腎失封藏，精微外泄；或瘀血停聚腎與膀胱，阻遏氣機(jī)，氣滯加重血瘀，積久成石，尿路閉塞不通，發(fā)為癃閉。因此，治療上佐以活血化瘀之法，療效顯著。有研究以養(yǎng)陰柔肝、化瘀通絡(luò)法治療高血壓病早期腎損害，經(jīng)治療可明顯降低尿微量蛋白水平，減輕腎損害，保護(hù)腎功能[19]。徐帥等[20]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加載應(yīng)用補(bǔ)腎化瘀湯，可明顯降壓，減少夜尿次數(shù)，改善血肌酐、血尿素氮、血β2-微球蛋白、24 h尿蛋白定量等指標(biāo)，延緩病情進(jìn)展，保護(hù)腎臟。

4 小 結(jié)

瘀血既可以作為高血壓病及其靶器官損害的致病因素，又可作為病理產(chǎn)物，存在于疾病始末。因此，活血化瘀法亦貫穿于治療之始終，應(yīng)以“通”為要，辨證論治，兼氣虛者，宜益氣；氣滯者，宜行氣；血寒者，宜祛寒；血熱者，宜除熱；痰濁阻滯者，宜化痰祛濁。臨證遣方，伺機(jī)而變，氣血暢行，瘀何以成。