楊朝慧，吳 江，牛 衡，張 霞，朱麗娜，郝曉勇，李 璇，雷元秀，梁秀琴

急性腦梗死溶栓治療后最常見的并發(fā)癥是腦出血轉(zhuǎn)化，出血轉(zhuǎn)化可能會(huì)加重腦組織損傷[1-2]，使病情加重，因此，臨床醫(yī)師需要合適的影像學(xué)檢查評(píng)估急性腦梗死溶栓治療后病人發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的概率。急性腦梗死溶栓治療后可以引起血腦屏障滲透性的改變和腦血流調(diào)節(jié)功能的喪失，二者均可以引起腦梗死區(qū)及周邊區(qū)的高灌注并引發(fā)腦出血轉(zhuǎn)化，而3D-ASL可以反映腦梗死區(qū)及周邊區(qū)的灌注狀態(tài)，為臨床醫(yī)師評(píng)估病人腦出血轉(zhuǎn)化情況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年2月—2018年12月急性腦梗死溶栓治療后的病人51例，其中男29例，女22例；年齡38～81(56.67±7.23)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為急性腦梗死并進(jìn)行溶栓治療后72 h內(nèi)的病人；②病人為大面積急性腦梗死(梗死面積累計(jì)1個(gè)腦葉以上)；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有腦外傷、顱腦手術(shù)或腦出血相關(guān)病史；②有顱腦腫瘤、血管畸形或動(dòng)脈瘤病史；③病情嚴(yán)重不能進(jìn)行磁共振(MR)檢查。

1.3 方法 采用美國通用公司(GE)的1.5T HD-xt磁共振掃描儀及8通道顱腦線圈檢查，所有入組病人行常規(guī)磁共振成像(MRI)軸位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、MRA、SWI序列及3D-ASL掃描，其中3D-ASL采用標(biāo)記后延長時(shí)間為1 525 ms，TR為4 587 ms、TE為10.5 ms，層厚4 mm，NEX為3，F(xiàn)OV：24×24，矩陣：512×8，采集時(shí)間為4 min 26 s。

1.4 觀察指標(biāo) 采用Functool軟件(ADW4.6工作站)自動(dòng)生成入組病人的腦血流量(cerebral blood flow，CBF)灌注圖，在DWI序列圖像高信號(hào)梗死區(qū)測量CBF值：①當(dāng)梗死區(qū)出現(xiàn)點(diǎn)狀或條形高灌注信號(hào)時(shí)，測量高灌注區(qū)CBF值，歸為高灌注組。②當(dāng)梗死區(qū)只出現(xiàn)等、低灌注時(shí)，則在梗死區(qū)中心及邊緣選取兩個(gè)感興趣區(qū)(ROI面積約為50～60 mm2)，測量后計(jì)算平均CBF值，并將等、低灌注合并為非高灌注組。根據(jù)SWI序列圖像分為腦出血轉(zhuǎn)化組及無腦出血轉(zhuǎn)化組，并依據(jù)歐洲急性卒中合作研究(ECASS)方法定義腦出血轉(zhuǎn)化的分類，即出血性梗死(HI)，包括HI 1型梗死灶周邊部點(diǎn)狀出血，HI 2型梗死灶內(nèi)無占位效應(yīng)融合性點(diǎn)狀出血；腦實(shí)質(zhì)血腫(PH)，PH 1型出血占梗死面積不足30%，PH 2型出血超過梗死面積的30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

急性腦梗死溶栓治療病人51例，梗死區(qū)高灌注組33例，其中發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化27例(HI型腦出血轉(zhuǎn)化26例，PH1型腦出血轉(zhuǎn)化1例)，未發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化6例；梗死區(qū)非高灌注組18例，發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化2例(均為HI型腦出血轉(zhuǎn)化)，未發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化16例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.739，P<0.05)，說明梗死區(qū)不同灌注程度與腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生有關(guān)系。

3 討 論

急性腦梗死溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化好發(fā)于皮質(zhì)，因?yàn)槠べ|(zhì)腦梗死多為較大動(dòng)脈的閉塞[3-6]，此處大動(dòng)脈易于再通，與側(cè)支循環(huán)豐富也有關(guān)系，且如果發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化常為微出血或小片狀出血，而非大血腫，主要病理學(xué)機(jī)制包括：①閉塞血管再通。溶栓后繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙引起血栓溶解均可導(dǎo)致再灌注損傷[7]；②側(cè)支循環(huán)建立。大面積腦梗死時(shí)腦組織水腫嚴(yán)重，病變周圍小血管受壓導(dǎo)致血液淤滯，溶栓治療水腫消退后，側(cè)支循環(huán)開放再灌注后出現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化；③血管壁損傷。腦血管閉塞時(shí)血管壁發(fā)生缺血、壞死，通透性增加，由于血腦屏障主要由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管基底膜及星形膠質(zhì)細(xì)胞組成，溶栓時(shí)間較晚時(shí)，由于血管長時(shí)間閉塞損傷，血管再通會(huì)造成毛細(xì)血管破裂、血管基底膜結(jié)構(gòu)破壞，造成血腦屏障破壞、通透性增加，最終紅細(xì)胞滲出發(fā)展為出血轉(zhuǎn)化[8]。急性腦梗死溶栓治療后，病人的腦血流調(diào)節(jié)功能失常和血腦屏障滲透性增高，均會(huì)導(dǎo)致腦出血轉(zhuǎn)化。

3D-ASL技術(shù)是通過標(biāo)記動(dòng)脈血液內(nèi)水分子無創(chuàng)地量化腦組織血流量，無須注入對(duì)比劑、成本低、檢查重復(fù)性強(qiáng)，不依賴于血腦屏障，這對(duì)于腦梗死病人梗死后再灌注的評(píng)價(jià)有重要的價(jià)值[9]，可以作為反映病人腦梗死區(qū)灌注狀態(tài)的檢查方法。急性腦梗死溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化是腦血流調(diào)節(jié)功能異常和血腦屏障滲透性高的后果，二者均可引起溶栓治療后腦梗死區(qū)及周邊區(qū)的高灌注，Wang等[10]研究認(rèn)為缺血梗死區(qū)血腦屏障的破壞、新生毛細(xì)血管、側(cè)支循環(huán)血管的開放及血管栓塞后的再通均可能導(dǎo)致CBF偽彩圖上高灌注狀態(tài)的顯示，同時(shí)高灌注發(fā)展過程對(duì)腦出血轉(zhuǎn)化起關(guān)鍵作用，尤其是缺血后期或溶栓后的高灌注與血管通透性增加、組織壞死有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)3D-ASL技術(shù)在急性腦梗死溶栓病人尤其是溶栓時(shí)間較晚的病人腦梗死區(qū)可以出現(xiàn)高灌注，并且腦梗死區(qū)高灌注與腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生有關(guān)系[11]，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)溶栓后梗死區(qū)周邊出現(xiàn)高灌注側(cè)支循環(huán)(多表現(xiàn)為低灌注區(qū)周圍腦皮質(zhì)表面腦回樣高灌注信號(hào))時(shí)有些病人未發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化，可能的病理改變是溶栓后腦梗死區(qū)部分側(cè)支循環(huán)再通，但這些再通的側(cè)支循環(huán)血液停留在大血管至微血管水平，尚未進(jìn)入腦梗死核心區(qū)域的毛細(xì)血管網(wǎng)，未造成血管再通后的再灌注損傷，但這些側(cè)支循環(huán)可以使部分缺血半暗帶腦組織恢復(fù)血供并使病人預(yù)后良好，所以有研究認(rèn)為腦梗死區(qū)周圍出現(xiàn)的高灌注側(cè)支循環(huán)對(duì)腦梗死預(yù)后良好有積極意義，并認(rèn)為腦梗死早期出現(xiàn)的高灌注側(cè)支循環(huán)是腦自身的一種保護(hù)因素[12]，但仍不清楚高灌注側(cè)支循環(huán)形成的具體時(shí)間與腦出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系。腦梗死區(qū)周圍的高灌注側(cè)支循環(huán)增加了腦梗死后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，目前一些研究認(rèn)為高灌注發(fā)生在腦梗死任何時(shí)期都是發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。本研究入組病例中，急性腦梗死溶栓后出現(xiàn)1例PH1型腦出血轉(zhuǎn)化，此例病人梗死核心區(qū)出現(xiàn)明顯高灌注，提示溶栓后梗死核心區(qū)出現(xiàn)明顯高灌注時(shí)，具有發(fā)生PH型腦出血轉(zhuǎn)化的高風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究樣本量偏少，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，今后應(yīng)進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀察腦梗死不同時(shí)間點(diǎn)的灌注狀態(tài)，尤其是溶栓前后腦梗死核心區(qū)的灌注狀態(tài)，希望明確不同時(shí)期高灌注與腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的關(guān)系，使3D-ASL的結(jié)果更加精準(zhǔn)地預(yù)測病人出血風(fēng)險(xiǎn)。

急性腦梗死溶栓后梗死區(qū)高灌注及周圍區(qū)出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)高灌注時(shí)，可以提示病人發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)性加大，從而更好地指導(dǎo)臨床進(jìn)一步改變治療策略，改善病人預(yù)后。