劉琰，李光宇，王曉旭，王珞丁

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng) 110001）

帕金森?。≒arkinson disease，PD）是一種好發(fā)于中老年人群中的神經(jīng)系統(tǒng)功能減退性疾病，以靜止性震顫、肢體僵直、日?；顒?dòng)能力障礙及行動(dòng)困難等為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴隨多種非運(yùn)動(dòng)癥狀（non-motor symptoms，NMS），包括便秘、焦慮、抑郁、失眠、記憶力減退，認(rèn)知功能障礙等。研究表明腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）能夠顯著改善PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀［1］，但對(duì)NMS的治療效果則說(shuō)法不一，可能會(huì)改善患者的睡眠障礙、焦慮情緒，但同時(shí)也有可能會(huì)加重患者的認(rèn)知障礙及抑郁等癥狀［2］。NMS成為運(yùn)動(dòng)癥狀被控制后困擾患者的嚴(yán)重問(wèn)題，影響患者生活質(zhì)量。本研究以138例DBS術(shù)后PD患者為研究對(duì)象，探討DBS術(shù)后NMS發(fā)生情況及其對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2017年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院接受雙側(cè)丘腦底核DBS的PD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為原發(fā)性PD，符合DBS手術(shù)條件并接受雙側(cè)DBS手術(shù)；（2）術(shù)后3～6個(gè)月；（3）患者術(shù)后意識(shí)清楚，可正常進(jìn)行溝通、交流；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，溝通存在障礙。（2）合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

PD患者術(shù)后3～6個(gè)月期間至醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行調(diào)控時(shí)，征得患者同意后由研究者親自發(fā)放問(wèn)卷，由患者認(rèn)真、獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后，研究者及時(shí)回收并檢查問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)不完整等情況及時(shí)由患者補(bǔ)充，保證問(wèn)卷填寫(xiě)完整性。

1.2.1 一般調(diào)查問(wèn)卷：由研究者自行編制，內(nèi)容為患者的一般人口學(xué)資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度、居住地、居住情況、醫(yī)療保險(xiǎn)情況及患病時(shí)間等。

1.2.2 NMS評(píng)定量表［3］：為PD患者自評(píng)量表，共30條目，9個(gè)維度。量表總分=頻度×嚴(yán)重程度。同時(shí)，患者可以在相對(duì)應(yīng)的癥狀條目后回答“是”“否”，分別代表有、無(wú)此癥狀，以此反映患者近1個(gè)月各種癥狀的發(fā)生數(shù)和未發(fā)生數(shù)。WANG等［4］對(duì)NMS評(píng)定量表中文版信效度檢驗(yàn)顯示Cronbach's α系數(shù)為0.89，表明NMS評(píng)定量表中文版具有良好的信度與效度。

1.2.3 39項(xiàng)PD調(diào)查表（the 39-item Parkinson disease questionnaire，PDQ-39）［5］：為特異性量表，用于評(píng)估PD患者生活質(zhì)量，共39項(xiàng)條目，8個(gè)維度，包括運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力等。各條目得分為0～4分，采用李克特5級(jí)評(píng)分法，總分及各維度得分經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后得分范圍為0～100分，0分代表無(wú)影響，100分代表影響嚴(yán)重。得分越高生活質(zhì)量水平越低。PDQ-39為自評(píng)量表，因此具有簡(jiǎn)單易于實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)。LUO等［6］2010年翻譯并驗(yàn)證PDQ-39中文版本，Cronbach's α系數(shù)為0.81～0.88，信效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比（%）表示。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料單因素分析中有顯著意義的條目為自變量，以PD患者術(shù)后生活質(zhì)量為因變量，以P＜0.05作為自變量引入標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.10為自變量剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

共納入138例，其中，男84例（60.9%），女54例（39.1%）。年齡48～79歲，平均年齡（63.2±8.5）歲。文化程度初中居多，共48例（34.8%）。退休90例（65.2%）。家庭年收入2～10萬(wàn)者較多，共94例（68.1%）。城市居住者較多，為104例（75.4%）；農(nóng)村居住者相對(duì)較少，為19例（13.8%）。126例（91.3%）患者和配偶或親人居住；86例（62.3%）患者有醫(yī)療保險(xiǎn)；患病時(shí)間5～10年。

2.2 患者DBS術(shù)后NMS情況

結(jié)果顯示，患者術(shù)后NMS得分為41.91±17.75。心血管系統(tǒng)、睡眠/疲勞、情緒與認(rèn)知、知覺(jué)/幻覺(jué)、注意力/記憶力、胃腸道癥狀、泌尿系統(tǒng)、性功能及其他得分分別為（2.97±1.98）分、（7.75±4.46）分、（8.18±4.86）分、（1.52±2.07）分、（4.43±3.23）分、（4.35±3.47）分、（4.08±2.89）分、（4.02±5.39）分、（4.61±3.05）分。患者術(shù)后均伴隨不同程度的NMS，其中緊張、焦慮發(fā)生率最高，占81.9%（113例），見(jiàn)表1。

2.3 PD患者術(shù)后生活質(zhì)量及影響因素分析

結(jié)果顯示，患者術(shù)后生活質(zhì)量總分為（43.21±17.72）分。其中情感、運(yùn)動(dòng)功能、日?；顒?dòng)能力、恥辱感、認(rèn)知力、交往、軀體不適、社會(huì)支持得分分別為（59.39±22.06）分、（51.02±26.36）分、（40.22±22.60）分、（39.26±31.06）分、（36.83±16.09）分、（29.29±24.42）分、（33.82±17.69）分、（17.72±19.83）分。

2.3.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料對(duì)PD患者生活質(zhì)量水平的影響

以患者DBS術(shù)后生活質(zhì)量為因變量，以一般資料各條目為自變量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，結(jié)果顯示，術(shù)后患者的生活質(zhì)量在婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭年收入、醫(yī)保情況、患病時(shí)間幾個(gè)方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3.2 生活質(zhì)量的多因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（婚姻、文化程度、職業(yè)、家庭年收入、醫(yī)保情況、患病時(shí)間及NMSS各維度）為自變量，以患者術(shù)后生活質(zhì)量為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，NMS、患病時(shí)間、心腦血管系統(tǒng)及情緒/認(rèn)知4個(gè)因素是影響PD患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 PD患者DBS術(shù)后NMS情況Tab.1 Prevalence of NMS after DBS in patients with PD

3 討論

PD是一種不斷進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，NMS伴隨患者整個(gè)病程，目前對(duì)DBS術(shù)后患者的研究多集中在對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀的改善效果上，而對(duì)NMS的研究不多且說(shuō)法不一［7］。本研究針對(duì)DBS術(shù)后患者的NMS發(fā)生情況及其對(duì)患者生活質(zhì)量影響來(lái)進(jìn)行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后均普遍存在不同程度的NMS，回歸分析結(jié)果則表明NMS、患病時(shí)間、心腦血管系統(tǒng)、情緒與認(rèn)知4個(gè)因素為影響PD患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素，共同解釋變異量的61.2%，由此可見(jiàn)，NMS是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在NMS中發(fā)生率最高的為情緒與認(rèn)知障礙。研究［8］發(fā)現(xiàn)PD患者往往在病程早期就會(huì)出現(xiàn)情緒問(wèn)題。隨著病情的不斷發(fā)展，患者機(jī)體各項(xiàng)功能逐漸衰退，更會(huì)加重負(fù)性情緒演化，尤以抑郁癥狀最為常見(jiàn)［9］。本研究中緊張、焦慮情緒及悲哀、情緒低落發(fā)生率分別為81.9%和79.7%，與以往研究結(jié)果一致。分析原因可能與疾病本身造成神經(jīng)系統(tǒng)功能減退有關(guān)，同時(shí)治療過(guò)程中長(zhǎng)期服用藥物、腦起搏器的開(kāi)/關(guān)刺激等可能也會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)性情緒加重。另外，治療費(fèi)用偏高也是加重患者心理負(fù)擔(dān)及負(fù)面情緒的因素。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與抑郁情緒聯(lián)系緊密，ZESIEWICZ等［10］研究結(jié)果顯示80% PD患者在疾病進(jìn)展中晚期會(huì)發(fā)生認(rèn)知障礙，30%患者會(huì)在最后發(fā)展為癡呆，而DBS對(duì)絕大部分PD患者的認(rèn)知能力影響較?。?1］。但是，DBS術(shù)后電刺激對(duì)額葉有抑制作用［12］，可能導(dǎo)致患者認(rèn)知功能輕微下降，主要表現(xiàn)在視覺(jué)空間感覺(jué)［13］、語(yǔ)言流暢性、對(duì)他人語(yǔ)言理解力、注意力障礙［14］、執(zhí)行力下降等。

頭暈是PD患者較常見(jiàn)也較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，本研究中發(fā)生率達(dá)77.5%，多表現(xiàn)為體位改變時(shí)的一過(guò)性眩暈，即直立性低血壓［15］，常常導(dǎo)致患者跌倒。本研究有54.3%患者表示曾發(fā)生過(guò)跌倒，這給患者造成嚴(yán)重的安全隱患。另外，除情緒/認(rèn)知、心腦血管系統(tǒng)障礙外，患者注意力、感知功能、泌尿系統(tǒng)等功能障礙的發(fā)生率較高，這些癥狀均在不同方面、不同程度影響患者的生活質(zhì)量。

PD的治療是長(zhǎng)期而復(fù)雜的。盡管目前DBS手術(shù)對(duì)PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀改善情況較明確，但NMS已成為繼運(yùn)動(dòng)癥狀被控制后影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。本研究對(duì)138例PD患者術(shù)后NMS及生活質(zhì)量展開(kāi)橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后均普遍存在不同程度NMS，回歸分析結(jié)果則表明NMS、患病時(shí)間、心腦血管系統(tǒng)、情緒與認(rèn)知4個(gè)因素為影響PD患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素。因此需廣泛關(guān)注NMS，降低患者焦慮、抑郁水平，多關(guān)注患者的心理狀態(tài)；同時(shí)注意DBS術(shù)后NMS相關(guān)知識(shí)普及，指導(dǎo)患者做好防范，幫助患者建立良好心態(tài)及信心，最大程度促進(jìn)患者康復(fù)。

表3 生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariate linear regression analysis of factors affecting quality of life

本研究收集資料時(shí)間為患者術(shù)后3～6個(gè)月，無(wú)法代表遠(yuǎn)期效果，目前亦缺乏有關(guān)遠(yuǎn)期效果評(píng)估的研究，今后將進(jìn)一步收集資料，對(duì)PD患者術(shù)后NMS癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量的影響進(jìn)行評(píng)估和分析，以便為PD患者制定合理的治療方案提供參考依據(jù)。