Supriya Shakya 張鑫 王劍

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科 成都 610041

為了恢復(fù)前牙美學(xué)區(qū)缺失牙的功能及美學(xué)，患者常具有迫切的修復(fù)要求。在傳統(tǒng)治療中，拔牙后因?yàn)檠乐芙M織受損，唇側(cè)骨板血運(yùn)減少并發(fā)生吸收改建，造成軟硬組織的塌陷[1-4]。為了解決這一臨床問題，研究人員提出了多種方案，包括骨移植材料[5-9]和/或屏障膜[10-11]、軟組織增量[7-9]以及即刻種植[1-2]等。即刻種植能夠?qū)崿F(xiàn)骨結(jié)合[12]，但是種植體周圍的組織結(jié)構(gòu)仍然會經(jīng)歷改建的過程并最終造成三維結(jié)構(gòu)的改變[13]；研究表明，種植體周圍的骨組織是維持軟組織穩(wěn)定的重要因素，一旦骨組織發(fā)生吸收，軟組織也隨之改建，從而影響即刻種植的美學(xué)效果[1-2]。在即刻種植術(shù)中使用骨移植材料和膠原膜也只能在一定程度上彌補(bǔ)軟硬組織的吸收。

保留牙根以實(shí)現(xiàn)最低量的軟硬組織改變這一觀念最早起源于20世紀(jì)50年代。研究人員將牙根埋在黏膜下，在全口義齒修復(fù)中成功保留了牙槽嵴的豐滿度[14-15]；保留根管治療后的牙根甚至能實(shí)現(xiàn)一定程度的骨再生。此外，組織學(xué)及影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)牙根靠冠部的牙本質(zhì)表面有新骨形成，兩者之間被新生的牙骨質(zhì)和結(jié)締組織分開[16]。因此，該技術(shù)不僅能維持已有的骨量，還能增加垂直向的骨量。之后進(jìn)一步的研究[17]表明，當(dāng)種植體與未鈣化的牙根片接觸，種植體表面能形成新的牙骨質(zhì)并且有膠原纖維穿入其中，類似于天然牙根表面的沙比纖維。

基于以上研究結(jié)果，Hürzeler等[18]在2010年提出了“盾構(gòu)術(shù)”的概念（圖1），即通過保留唇側(cè)根片，結(jié)合即刻種植以最大限度保留唇側(cè)骨板。該技術(shù)的關(guān)鍵在于根片的預(yù)備，在拔除舌側(cè)根片以及修整唇側(cè)根片的過程中，要求不能損傷存留根片周圍的牙周膜。所保留健康的牙周膜能夠有效防止拔牙窩的改建并支撐唇側(cè)軟硬組織，從而實(shí)現(xiàn)更加穩(wěn)定的美學(xué)效果。

圖1 種植盾構(gòu)術(shù)Fig 1 Socket shield technique

1 文獻(xiàn)回顧

1.1 動物實(shí)驗(yàn)

1.1.1 相關(guān)技術(shù) 早在2005年P(guān)arlar等[19]就提出了與盾構(gòu)術(shù)類似的技術(shù)。在該研究中，來自9只雜交犬的共18顆上頜尖牙的牙冠被磨除至牙齦邊緣，當(dāng)這些牙進(jìn)行了根管治療并進(jìn)一步磨除至骨水平的位置后，所有的牙根中央都被掏空，制備出一個穿通的牙本質(zhì)小室。隨后，在牙本質(zhì)表面磨出幾條垂直向的裂隙作為牙周組織與小室之間的通道。在正中的位置植入種植體后小室內(nèi)即充滿了新鮮血液，然后用可吸收的屏障膜覆蓋小室。在愈合4個月后，組織學(xué)證據(jù)顯示種植體周圍有新骨形成。然而，在所有的種植體與新骨之間都有牙周韌帶存在，說明這18枚種植體都未能形成骨結(jié)合。

1.1.2 早期探索 在2010年，Hürzeler等[18]在比格犬的下頜第三和第四前磨牙的位置預(yù)備出唇側(cè)根片，根片高于唇側(cè)骨板約1 mm，并且表面涂抹了釉質(zhì)基質(zhì)蛋白。而釉質(zhì)基質(zhì)蛋白能防止上皮增殖且具有抗菌性能[20]。隨后，種植體植入到根片舌側(cè)位置。所有樣本分2組，一組種植體與根片接觸，另一組不接觸。結(jié)果顯示，在種植體腭側(cè)與牙槽骨之間形成了骨結(jié)合，而在種植體唇側(cè)表面以及根片的牙本質(zhì)表面形成的則是新生牙骨質(zhì)以及纖維結(jié)締組織；此外，在根片尖端的位置也形成了薄薄一層牙骨質(zhì)以及編織骨，且沒有發(fā)生吸收。

在盾構(gòu)術(shù)開始報道之初，發(fā)生了縱折的牙齒并未用于制備該技術(shù)所需的根片。因?yàn)榭v折線會為細(xì)菌提供一條通道，且人體免疫系統(tǒng)無法作用于此處，從而造成感染。在2015年，B?umer等[13]嘗試了將縱折牙應(yīng)用于盾構(gòu)術(shù)。為了增加種植體的血供并防止感染，他們在根片中間制備出一條縱向溝槽，從而將根片一分為二。結(jié)果表明，在該裂隙的位置沒有任何吸收或是唇側(cè)骨板改建的現(xiàn)象，并且有新骨形成。

Calvo-Guirado等[21]在獵狐犬身上進(jìn)行了進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)。他們將實(shí)驗(yàn)對象分為6組，各組之間的差異在于根片厚度以及骨板厚度（表1）。

表1 根據(jù)根片厚度以及骨板厚度進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分組Tab 1 Grouping according to the thickness of root fragment and alveolar bone

組織及影像學(xué)結(jié)果表明，當(dāng)根片厚度增加，水平向的骨吸收也隨之增加，并伴有附著喪失；而骨板厚度的增加則有利于骨水平的穩(wěn)定。同時他們也發(fā)現(xiàn)了盾構(gòu)術(shù)的一些并發(fā)癥。例如，在36枚植體中有3枚出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)；部分根片出現(xiàn)了吸收的現(xiàn)象；各組之間骨水平喪失量為（3.01±0.64）～（6.01±2.23） mm；此外，在組織學(xué)切片中還發(fā)現(xiàn)了一些根片裂紋，這可能是由于種植體植入過程中種植體直徑大于最后一根鉆的直徑，種植體對根片形成切削或擠壓力所造成。因此，Calvo-Guirado等[21]建議鉆針需與種植體尺寸相匹配。

1.2 臨床研究

1.2.1 盾構(gòu)術(shù) Hürzeler等[18]在報道盾構(gòu)術(shù)的時候也在1例外傷患者的前牙進(jìn)行了嘗試，在獲得理想美學(xué)效果的同時并沒有發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。隨后，B?umer等[13]在一個臨床回顧性研究中評估了盾構(gòu)術(shù)后唇側(cè)骨板的改變以及最終的美學(xué)效果。在所有的10例患者中，種植體周圍均愈合良好且未出現(xiàn)并發(fā)癥。通過測量術(shù)前、術(shù)后的骨板高度，他們發(fā)現(xiàn)在唇側(cè)正中位點(diǎn)有（0.21±0.18） mm的高度喪失，唇側(cè)近中位點(diǎn)出現(xiàn)了（0.33±0.43） mm的吸收，而遠(yuǎn)中位點(diǎn)則是有（0.17±0.36） mm的邊緣骨吸收。此外，他們通過術(shù)后的照片評估了最終的粉色美學(xué)效果，并得到了較高的12分。其他一些研究也報道了唇側(cè)骨量的變化。例如，B?umer等[13]在他們的另外一個研究中發(fā)現(xiàn)唇側(cè)有（0.15～1.67） mm的骨吸收，平均為0.88 mm；而在另一些研究中，最大骨吸收量僅0.72 mm。造成這一數(shù)據(jù)差異的可能原因包括患者個體差異、測量方式以及牙位不同等因素。

Bramanti等[22]在2018年進(jìn)行了隨機(jī)對照研究的報道。該研究對比了盾構(gòu)術(shù)與傳統(tǒng)即刻種植在術(shù)后不同時間點(diǎn)的臨床效果，共納入了40枚前牙種植體（表2）。在手術(shù)過程中，2組種植體均采用不翻瓣植入的方式以盡可能保留唇側(cè)骨板血供；此外，種植體與唇側(cè)骨板或唇側(cè)根片之間均留出跳躍間隙，且該間隙均填入同種異體骨。研究發(fā)現(xiàn)2組種植體成功率相當(dāng)，但盾構(gòu)術(shù)在術(shù)后各個時間點(diǎn)骨吸收量均低于傳統(tǒng)即刻種植，且具有更佳的美學(xué)效果。

表2 不同時間點(diǎn)的唇側(cè)骨板吸收量及美學(xué)評分Tab 2 Aesthetic assessment and buccal bone resorption at different time point

1.2.2 改良盾構(gòu)術(shù) 在前牙美學(xué)區(qū)，除了唇側(cè)軟硬組織缺失外，齦乳頭的喪失同樣是一大挑戰(zhàn)。為了解決這一問題，Kan等[23]將盾構(gòu)術(shù)進(jìn)行改良以應(yīng)用于種植體與鄰牙位置。在該病例報道中，11牙的牙根被唇腭向分根。遠(yuǎn)中根片拔除后，近中根片被修整至骨緣上2 mm。在種植體植入后1年對患者進(jìn)行隨訪，患者11牙有較好的美學(xué)效果，且近中齦乳頭得到了很好的保存。因此，盾構(gòu)術(shù)不僅能用于防止唇側(cè)骨板吸收，也能用于鄰面軟硬組織的保存。隨后，Cherel等[24]也對該技術(shù)進(jìn)行了嘗試，他們同時保留了11牙和21牙近中的根片（圖2），在植入種植體后進(jìn)行了即刻修復(fù)。術(shù)后3個月，他們發(fā)現(xiàn)2顆牙之間的齦乳頭得到了很好的保存。

除了上述對于盾構(gòu)術(shù)的改良以外，也有學(xué)者進(jìn)行了其他的一些嘗試。比如Glocker等[25]將該技術(shù)用于位點(diǎn)保存。他們認(rèn)為，在位點(diǎn)保存術(shù)后行延期種植可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生并提高種植成功率。在第一次手術(shù)過程中，他們使用相同的方法保留了唇側(cè)根片，根片高度與骨面平齊；為了最終能植入可吸收膠原膜，他們將唇側(cè)黏膜翻開至骨下約2 mm。在6個月后，進(jìn)行種植體的植入。

圖2 通過保留鄰面根片來保留牙齦乳頭Fig 2 Papilla preservation with proximal root fragment

另外，一些學(xué)者將根片保留范圍擴(kuò)大至唇側(cè)及近遠(yuǎn)中位置以保留相應(yīng)部位的軟硬組織。種植體植入到根片腭側(cè)，留出了跳躍間隙，并填入異種骨。臨時修復(fù)體與根片之間留出一定間隙，目的在于為軟組織的長入提供足夠的空間。最終，他們得到了與鄰牙協(xié)調(diào)一致的軟組織輪廓。

2 手術(shù)要點(diǎn)

2.1 手術(shù)操作

盾構(gòu)術(shù)的手術(shù)操作大致可以分為6個步驟：去冠、分根、根片厚度修整、根片高度修整、種植體植入、暫冠修復(fù)。

2.1.1 根片的處理 在整個手術(shù)過程中，根片的處理是盾構(gòu)術(shù)的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)所在。通?？梢允褂昧雁@或長柄根切除鉆（long-shank root resection bur）進(jìn)行分根。在一些改良術(shù)式中也有用環(huán)切鉆來進(jìn)行該操作，相關(guān)作者指出使用環(huán)切鉆能獲得較為規(guī)則的圓柱形根片，且能夠降低盾構(gòu)術(shù)的技術(shù)敏感性，此外，使用骨環(huán)鉆拔除腭側(cè)根片的同時能夠獲得一塊自體骨，并將其作為骨移植材料[26]。另外也有人用截骨鉆（osteotomy drill）來去除腭側(cè)部分牙根[13]。

2.1.2 根片的厚度及高度 根片的厚度及高度對最終修復(fù)效果也有很大影響。首先，根片應(yīng)具有足夠的厚度以防止其折斷或吸收；同時，為了不妨礙種植體的植入，又要求根片足夠薄[24]。為了同時滿足強(qiáng)度與空間的要求，根片厚度保持在1～2 mm較為理想。相比于不同學(xué)者在根片厚度上所表現(xiàn)出的相對一致性，根片高度的選擇目前仍具有較大差異。Hürzeler等[18]認(rèn)為根片高出唇側(cè)骨水平1 mm不僅能有效防止上皮向下生長；還能保留更多牙周韌帶以保證唇側(cè)軟組織的穩(wěn)定；此外，通過保留牙槽嵴上方1 mm的結(jié)締組織能實(shí)現(xiàn)軟組織封閉，避免細(xì)菌等入侵種植窩。而B?umer等[13]在報道鄰面盾構(gòu)術(shù)的時候則是將根片預(yù)備至骨上2 mm。另外有學(xué)者則認(rèn)為根片平齊牙槽嵴能防止根片折斷、脫位或冠向移位而發(fā)生暴露。此外，Gluckman等[27]則認(rèn)為在根片預(yù)備至平齦后需在根片頂部預(yù)備出一個約2 mm的凹槽，這樣能為牙冠齦下部分提供更多的修復(fù)空間，從而獲得更加自然的牙冠形態(tài)。

2.1.3 根片的長度 Roe等[28]提出根片較短時醫(yī)生能更好地控制種植體的方向和位置，而當(dāng)根片較長時，種植體植入空間則會大大受限。Huang等[29]將根片制備至4～6 mm，而Cherel等[24]在制備根片時磨除了尖端部分，并最終都獲得了良好的效果。但是Tan等[30]在2018年則提出根片的長度對種植體周圍骨吸收以及對最終的效果影響都很小。

2.1.4 根片與種植體間空隙 Hürzeler等[18]在提出盾構(gòu)術(shù)的同時提出了2種觀點(diǎn)：1）種植體與根片尖保留0.5 mm間隙；2）種植體與根片接觸。但2種方式都未能形成骨結(jié)合。

B?umer等[13]同樣將種植體與根片相接觸，但他們同時在根片正中制備了一條縱行溝槽，結(jié)果在該溝槽處有新骨形成。然而，據(jù)Langer等[31]報道，未處理的牙片與種植體接觸有出現(xiàn)感染和骨吸收現(xiàn)象的可能。此外，近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為唇側(cè)牙片與種植體不應(yīng)過近，一方面可防止并發(fā)癥，另一方面可防止植入時將牙片擠壓移位或折斷。

此外，Hürzeler等[18]最初提倡在根片內(nèi)表面涂布釉基質(zhì)蛋白，以抑制細(xì)菌并防止軟組織的長入，結(jié)果在根片與種植體之間形成了纖維結(jié)締組織。一些學(xué)者使用異種骨填充了該間隙，1年后發(fā)現(xiàn)種植體周圍軟硬組織都得到了很好的維持，且實(shí)現(xiàn)了骨結(jié)合。Petsch等[32]也在間隙內(nèi)填充了異種骨，5個月后復(fù)查時僅發(fā)現(xiàn)輕微的骨喪失，2年后復(fù)查時軟組織輪廓穩(wěn)定。而Zhang等[33]的研究發(fā)現(xiàn)在間隙內(nèi)放置血凝塊并覆蓋屏障膜能更好地防止骨吸收。

2.2 適應(yīng)證和禁忌證

2.2.1 適應(yīng)證 無保留價值的牙，頰側(cè)牙周與牙體組織健康，無根尖周炎癥，口腔衛(wèi)生良好。

2.2.2 禁忌證 1）絕對禁忌證：牙齒松動、現(xiàn)存牙周病或有牙周病史、其他常規(guī)種植禁忌證。2）相對禁忌證：頰側(cè)垂直向牙根折裂、骨面或骨面下的水平向折裂、牙根存在內(nèi)外吸收病灶。

3 結(jié)論

根據(jù)目前有限的文獻(xiàn)報道，盾構(gòu)術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)表現(xiàn)出了比傳統(tǒng)種植更少的軟硬組織吸收以及更好的美學(xué)效果。然而，這些結(jié)果大多數(shù)是基于較短時間的研究結(jié)果，并且這些研究的偏倚度也較高。此外，盾構(gòu)術(shù)的并發(fā)癥同樣需要引起關(guān)注。除了傳統(tǒng)種植中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如骨吸收、種植體周圍炎等，盾構(gòu)術(shù)還可能出現(xiàn)根片暴露、根片吸收等并發(fā)癥。因此，尚需要更加完善的研究（尤其是長期的隨機(jī)對照研究或前瞻性研究）來證明盾構(gòu)術(shù)的有效性。