王園園，張曉夏，吳曉天

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史

患者，女性，57歲，因“突發(fā)言語(yǔ)困難1天”入院。患者約1天前無明顯誘因下突發(fā)言語(yǔ)困難，寫字困難，余無殊。

1.2 既往史

有腎性高血壓多年，有腎移植病史18年，長(zhǎng)期規(guī)律服用免疫抑制劑及雷公藤多苷片；13年前行雙側(cè)乳房及腋下纖維腺瘤切除術(shù)；12年前予我院因左腎錯(cuò)構(gòu)瘤行左腎切除術(shù)，4年前曾行腸癌手術(shù)，2周前白內(nèi)障手術(shù)史。

1.3 體格檢查

體征：體溫：37.8℃，脈搏：86次/分，呼吸：18次/分，血壓：144/95mmHg。神志清，精神稍軟。頸軟，右眼眶周青紫紅腫，雙側(cè)視力粗測(cè)可，視野無缺損，左側(cè)瞳孔2.3mm，右側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)無殊，面部淺深感覺無殊，雙側(cè)額紋及鼻唇溝正常，口角不偏，雙側(cè)聽力粗測(cè)可，伸舌居中，言語(yǔ)困難，轉(zhuǎn)頸及聳肩有力。腹平軟，右下腹可見一斜行手術(shù)瘢痕，左腹可見腔鏡手術(shù)疤痕，全腹無壓痛反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，四肢肌力V級(jí)，肌張力無亢減，腱反射++，雙側(cè)淺深感覺無殊，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均（-），雙側(cè)巴氏征陰性。

1.4 輔助檢查

2018-06-28（頭顱MR平掃＋彌散）：左側(cè)額葉、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)及胼胝體體部偏左側(cè)異常信號(hào)灶，結(jié)合病史轉(zhuǎn)移首先考慮，腦梗待排，建議MR增強(qiáng)檢查。

2018-06-28血常規(guī) 淋巴細(xì)胞(%)16.8%，單核細(xì)胞(%)16.7%。

2018-06-28腎功能 肌酐333μmol/L 尿素21.02mmol/L。

2018-06-28活化部分凝血活酶時(shí)間 20.7秒 D-二聚體3117ug/L FEU 。

2018.7.4頭顱MRS報(bào)告：左側(cè)額葉大片狀異常信號(hào)灶，MRS以Cho峰和lip峰升高明顯，需鑒別淋巴瘤或感染性病變。

1.5 診療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，當(dāng)時(shí)考慮腦轉(zhuǎn)移瘤，病人既往有腸癌病史，腎移植病史，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。入院后病情進(jìn)展快，當(dāng)天出現(xiàn)GCS評(píng)分下降及肢體偏癱，因腎功能差行MRS檢查，檢查結(jié)果不考慮腫瘤，行MDT后決定行MRI增強(qiáng)，并行透析治療，MRI增強(qiáng)結(jié)果示左側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)至左側(cè)中腦大腦腳大片異常信號(hào)，中線移位?？紤]感染可能。2018-7-6患者有高熱，以美羅培南抗凝，威凡抗真菌治療，患者病情進(jìn)展極快，第二天凌晨出現(xiàn)心肺功能衰竭征象，經(jīng)搶救治療無效，家屬放棄治療。2018-7-8患者血培養(yǎng)示李斯特氏菌。死亡原因考慮心肺功能衰竭，敗血癥?；颊卟∏檫M(jìn)展快，與其腎移植狀態(tài)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑有關(guān)。 總結(jié)患者死因，直接死亡原因：心肺功能衰竭，間接死亡原因：顱內(nèi)感染、腦水腫、腦疝、腎移植狀態(tài)、腎功能衰竭。

圖1a T2WI

圖1b T1WI

圖1c T2WI

圖1d DWI

圖1所示為患者發(fā)病第一天的頭顱MRI，病灶主要位于左側(cè)額葉，呈類圓形，病灶大小約6.0×4.6cm，邊界清晰，同時(shí)累及腦灰白質(zhì)，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，DWI呈低信號(hào)為主、中央見少許斑片狀高信號(hào)。

圖2a T2WI

圖2b T1WI

圖2c 頭顱增強(qiáng)橫斷面

圖2d T2WI矢狀面

圖2e 頭顱增強(qiáng)矢狀面

圖2f 頭顱增強(qiáng)冠狀面

圖2所示為2018.7.6 MRI（平掃＋增強(qiáng)），圖示病變主要位于左側(cè)額頂葉，病變大小約9.6×6.3cm，邊界清晰，呈T2WI高信號(hào)（圖2a）、T1WI低信號(hào)（圖2b），增強(qiáng)掃描病變內(nèi)見不規(guī)則環(huán)狀、小環(huán)形強(qiáng)化（圖2c、e、f），病變較2018.6.28MR明顯增大，中線右移（圖2a、b、f），右側(cè)側(cè)腦室受壓。

圖3 頭顱CT

圖4 血培養(yǎng)涂片染色

圖5 血平板培養(yǎng)后菌落

圖3示7.5號(hào)頭顱CT，病變（箭頭）主要位于左側(cè)額頂葉，呈片狀低密度影，累及腦灰白質(zhì)，中線略右移，對(duì)照6.28號(hào)MRI病變體積增大。圖4血培養(yǎng)的陽(yáng)性直接涂片，革蘭氏染色，提示陽(yáng)性菌，桿菌形態(tài)符合李斯特菌。

2 討論

單核細(xì)胞增生性李斯特菌（Listeria monocytogenes,LM）是一種常見的土壤腐生菌，廣泛存在于自然界，以死亡或腐爛的有機(jī)物為食，生命力強(qiáng)，成為一些食物主要是鮮奶產(chǎn)品、海產(chǎn)品、肉蛋類、禽類等的污染物[1]。李斯特菌感染主要發(fā)生在免疫功能低下的宿主中，在普通人群中并不常見[1]。單核增生李斯特菌（LM）是一種兼性厭氧、胞內(nèi)革蘭氏陽(yáng)性桿菌[3]。成人李斯特菌病50%～70%累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最常見為腦膜炎[2,5]。LM的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染包括腦膜炎、腦炎和腦膿腫。如果LM感染僅限于延髓、中腦、腦橋或小腦，則稱菱形腦炎或腦干腦炎[2,3]。在法國(guó)，菱形腦炎主要與李斯特菌病相關(guān)，病死率高，可導(dǎo)致幸存者出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，李斯特菌病在法國(guó)是強(qiáng)制性報(bào)告的[6]。

在Ferhat Arslan等人的研究中，LM中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者入院時(shí)，最常見的癥狀是意識(shí)模糊、偏癱、小腦共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)麻痹和步態(tài)障礙，近一半的患者表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹。死亡率約20%，神經(jīng)后遺癥發(fā)生率很高、約68%，有人提出菱形腦炎中，LM通過沿顱神經(jīng)逆行運(yùn)輸，而不是來自血液的入侵[2]。發(fā)病部位腦干是最常見的受累部位，其次是幕上白質(zhì)和小腦半球。LM引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染平均年齡54±15歲，約一半的患者存在免疫缺陷，長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇是最常見的原因。肝硬化和炎癥性腸病是值得注意的潛在疾病[3]。本例患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，存在免疫缺陷，屬于李斯特菌的易感人群。

李斯特菌感染侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)常引起孤立的腦膜炎、腦炎或者腦干腦炎，花菲菲等人的研究報(bào)告中說LM感染灶多累及小腦、腦干，可出現(xiàn)腦腫脹、腦室擴(kuò)張，腦膜強(qiáng)化，腦膿腫，胼胝體壓部腦炎[4]。Ferhat Arslan等人報(bào)道LM中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染影像表現(xiàn)中T2高信號(hào)、造影增強(qiáng)和環(huán)形增強(qiáng)病變?cè)诨颊咧泻艹Ｒ?，部分患者出現(xiàn)占位效應(yīng)[3]。本例屬于李斯特菌腦炎，腦部炎癥主要位于左側(cè)額頂葉，呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)為主，同時(shí)累及腦灰白質(zhì)，壓迫右側(cè)側(cè)腦室、中線右偏，與報(bào)道中病變常位于小腦和腦干的發(fā)病部位不同，同時(shí)本例占位效應(yīng)及水腫明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道的LM感染影像表現(xiàn)相符。

LM腦炎的治療方案與LM腦膜炎的治療方案沒有區(qū)別，因?yàn)榭股氐哪X藥物生物利用度通常是相似的。在Ferhat Arslan等人的研究中，氨芐西林單藥治療和氨基糖苷聯(lián)合治療似乎有相似的療效[3]。在Mailles等人的報(bào)道中提到，考慮到LM腦炎預(yù)后不良，慶大霉素和阿莫西林的系統(tǒng)治療可以在所有腦炎患者入院時(shí)，在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)前給予。

本例中值得注意的是，患者有兩側(cè)晶狀體植入記錄，兩年前行左側(cè)晶狀體植入，入院前半月左右有右側(cè)晶狀體植入，而植入物最常見的感染源為革蘭氏陽(yáng)性菌。