吳學(xué)敏，王 涵，顧成娟

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳 518034）

2 型糖尿病是中老年人群常見的內(nèi)分泌代謝疾病，其誘因包括年齡、環(huán)境、遺傳、生活習(xí)慣等多種，也是繼心血管疾病、惡性腫瘤之后另一種嚴(yán)重威脅人類生命和健康的非傳染性疾病[1]。2 型糖尿病患者多伴有不同程度血脂異常，脂代謝紊亂在糖尿病發(fā)病和病情進(jìn)展中發(fā)揮主導(dǎo)作用，是發(fā)生心腦血管疾病的首要危險因素[2-3]。對于2 型糖尿病患者，在積極控制血糖的同時，重視脂代謝紊亂的治療，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為2 型糖尿病合并脂代謝紊亂屬“痰證”“濕證”“瘀證”等[4-5]，為虛實夾雜之證。本研究立足尋找安全有效的降糖、降脂療法，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥健脾利濕活血方治療2 型糖尿病合并脂代謝紊亂，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院內(nèi)分泌科2016 年7 月—2018 年12 月收治的2 型糖尿病合并高脂血癥患者90 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組，每組45 例，治療組男27 例，女18 例，年齡38～74 歲，平均（52．8±10．5）歲，糖尿病病程1～18 a，平均（7．2±2．1）a；體重指數(shù)（27．1±1．2）kg/m2；對照組男25 例，女20 例，年齡39～72 歲，平均（51．6±10．3）歲，糖尿病病程8 個月～19 a，平均（7．0±2．3）a；體重指數(shù)（26．8±1．1）kg/m2；兩組性別、年齡、病程、體指數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。本研究符合倫理學(xué)原則，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：具有煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體質(zhì)量下降的臨床表現(xiàn)；隨機(jī)血糖≥11．1 mmol/L，或加上空腹血糖（FPG）≥7．0 mmol/L。

1.2.2 高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[7]中相關(guān)內(nèi)容制定：總膽固醇（TC）≥5．27 mmol/L 和/或三酰甘油（TG）≥1．70 mmol/L。

1.2.3 脾虛痰瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中相關(guān)內(nèi)容制定：主證為胸脘腹脹，食后飽滿；次證為形體肥胖，頭困身重，肢體乏力，胸悶氣短，小便黃赤，舌質(zhì)紅，口中黃膩，脈滑而數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且按照世界衛(wèi)生組織（WHO）（1999 年）糖尿病病因?qū)W分型體系分為2 型。2）符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）符合脾虛痰瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。4）年齡＞35 歲且＜75 歲。5）入組前4 周未應(yīng)用降脂藥物。6）對本次臨床試驗的風(fēng)險、利弊均知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）原發(fā)性脂質(zhì)代謝紊亂或其他因素導(dǎo)致的繼發(fā)性脂代謝紊亂。2）合并酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷等嚴(yán)重急性并發(fā)癥。3）心肝腎功能嚴(yán)重異常。4）合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。5）合并嚴(yán)重嚴(yán)重感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。6）妊娠期或哺乳期女性。7）同時參加其他臨床試驗。

1.5 治療方法 對照組給予糖尿病飲食，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動，二甲雙胍口服或胰島素皮下注射控制血糖，辛伐他汀膠囊口服控制血脂，每次10mg，每日1 次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予中藥健脾利濕活血方口服，藥物組成：茯苓30 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，生地15 g，赤芍15 g，丹參15 g，麥門冬15 g，天花粉15 g，蒼術(shù)12 g，半夏12 g，澤瀉10 g，牛膝10 g，佩蘭10 g，厚樸10 g，水煎服，每劑煎2 次，每次取汁200 mL，共400 mL 混勻后早晚分2 次溫服。兩組均連續(xù)治療8 周觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前后測定兩組患者血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)，包括FPG、餐后2h 血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。酶聯(lián)免疫法測定兩組血清脂蛋白脂酶（LPL）、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-17 和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量。

1.7 療效評價 療程結(jié)束后，參照文獻(xiàn)[8]相關(guān)內(nèi)容評價療效：1）顯效，癥狀、體征消失，血糖指標(biāo)趨向正常，血脂各項指標(biāo)正常或TC 降低≥20%、TC 降低≥40%，LDL-C 降低≥20%。2）有效，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，血糖指標(biāo)有所降低，TC 降低≥10%且＜20%。TC 降低≥20%且＜40%；LDL-C 降低≥10%且＜20%。3）無效，癥狀、體征無改善，血糖、血脂指標(biāo)無明顯變化?？傆行?顯效+有效。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20．0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，血糖、血脂各項指標(biāo)及血清LPL、IL-6、IL-17、TNF-α 組間、組內(nèi)比較采用t 檢驗，兩組總有效率比較采用χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標(biāo)比較 治療前兩組FPG、2 h PG、HbA1c 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），治療后治療組上述指標(biāo)均低于對照組（P＜0．01），兩組均低于同組治療前（P＜0．01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組血脂指標(biāo)比較 治療前兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），治療后，兩組上述各項血脂指標(biāo)均顯著改善，治療組TC、TG、LDL-C 低于對照組（P＜0．01），HDL-C 高于對照組（P＜0．01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組血清LPL 水平比較 治療前治療組血清LPL 水平為（0．98±0．17）U/mL，對照組為（1．01±0．18）U/mL，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0．813，P=0．418）；治療后治療組和對照組血清LPL 水平分別為（1．14±0．18）U/mL 和（1．02±0．16）U/mL，治療組較治療前顯著升高（t=4．335，P=0．000），且高于對照組治療后（t=3．343，P=0．001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0．279，P=0．781）。

表1 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療前后血糖指標(biāo)比較（）

注：與對照組比較，*P＜0．01。

FPG（mmol/L）2 h PG（mmol/L）HbAlc（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組4511．26±2．147．48±0．96*16．60±1．3710．72±2．0610．42±1．698．38±1．44*組別 例數(shù)治療組4511．63±2．096．55±1．01*17．08±1．459．36±1．89*10．28±1．706．72±1．35*

表2 兩組治療前后血脂各項指標(biāo)比較（）mmol/L

表2 兩組治療前后血脂各項指標(biāo)比較（）mmol/L

注：與對照組比較，*P＜0．01。

TCLDL-C治療前 治療后 治療前 治療前 治療后對照組456．89±0．814．86±0．61*3．46±0．404．63±0．343．68±0．35組別 例數(shù)治療組457．05±0．784．35±0．57*3．55±0．424．66±0．313．24±0．29*TG治療后2．58±0．26 2．24±0．23*HDL-C治療前 治療后1．32±0．231．54±0．27 1．29±0．221．70±0．25*

2.4 兩組炎性因子比較 治療前兩組血清IL-6、IL-17、TNF-α 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），治療后治療組上述各項炎性因子水平均低于對照組（P＜0．01）；兩組均顯著低于治療前（P＜0．01），見表3。

2.5 兩組療效比較 療程結(jié)束后，治療組總有效率優(yōu)于對照組（χ2=4．406，P=0．036），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（）pg/mL

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（）pg/mL

注：與對照組比較，*P＜0．01。

IL-6IL-17TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組4530．14±4．2519．38±3．22*10．61±2．078．33±1．7976．19±10．4259．28±8．18*組別 例數(shù)治療組4530．07±4．0012．56±3．61*11．14±2．126．26±1．52*74．88±12．0744．39±7．80*

表4 兩組臨床療效比較 例

3 討論

2 型糖尿病患者往往伴有脂蛋白代謝障礙，因此，對于本病的治療應(yīng)在有效控制血糖的基礎(chǔ)上，密切關(guān)注血脂的變化，有效糾正脂代謝紊亂，減少糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生[9]。中醫(yī)理論認(rèn)為2 型糖尿病患者平素過時膏粱厚味，致精微過剩，不能及時代謝，加之中老年人餐后疏于運(yùn)動，久之脾胃受損，脾失健運(yùn)，濕邪阻于中焦，聚而生痰，痰濁阻滯三焦，影響水液代謝，聚而生濕，痰濕困脾，加重脾失健運(yùn)，如此往復(fù)，互為病因，推動2 型糖尿病合并脂代謝紊亂的病情進(jìn)展。中藥治療應(yīng)以健脾利濕為主，本研究所應(yīng)用中藥組方健脾利濕活血方是本科在2 型糖尿病及其并發(fā)癥的長期治療中總結(jié)的經(jīng)驗方，由茯苓、白術(shù)、黨參等14 味中藥組成，其中白術(shù)、黨參、生地共為君藥，可健脾益氣，以助中州復(fù)建。茯苓、蒼術(shù)、山楂共為臣藥，茯苓、蒼術(shù)可滲濕化痰，可健脾、燥濕，使?jié)袢t脾運(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得化；山楂消食健胃，降脂化濁。佐以澤瀉、半夏、佩蘭、厚樸可進(jìn)一步增強(qiáng)行氣化濕功效，丹參、赤芍可活血化瘀通絡(luò)。牛膝善下行，為使藥，可引濕邪利下而走?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黨參、白術(shù)、生地、茯苓等中藥可有效降低2 型糖尿病患者FPG 和血液TC、TG 含量[10]。動物實驗表明麥門冬通過提高血液中胰島素含量、降低HbAlc 等途徑直接或間接降低糖尿病小鼠的血糖[11]。而佩蘭可下調(diào)大鼠肝臟中二脂酰甘油?；D(zhuǎn)移酶2 基因與蛋白表達(dá)，改善由鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的2 型糖病大鼠脂代謝紊亂[12]。張明麗等[13]研究發(fā)現(xiàn)澤瀉的有效成分澤瀉多糖可能通過抗氧化作用改善糖尿病大鼠的胰島素抵抗和脂代謝紊亂。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組血糖、血脂各項指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥健脾利濕活血方有利于控制血糖，改善脂代謝紊亂，提高臨床療效，使更多的2 型糖尿病合并脂代謝紊亂患者獲益。LPL 是脂類代謝中的關(guān)鍵酶，是TG 降解的限速酶，與動脈粥樣硬化、肥胖、糖尿病等多種脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)疾病關(guān)系密切。LPL 活性降低可能是2 型糖尿病患者TG升高和HDL-C 降低的重要原因之一，并可能是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)過中藥健脾利濕活血方治療后，血清LPL水平升高，而對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此推測中藥健脾利濕活血方可能通過某種機(jī)制增強(qiáng)了LPL 的活性，從而改善了脂代謝的紊亂。

研究表明，2 型糖尿病合并脂代謝紊亂患者機(jī)體存在著全身的微炎癥反應(yīng)，這種微炎癥反應(yīng)與胰島素抵抗密切相關(guān)。IL-6 是急性炎癥反應(yīng)的始發(fā)因子，可促進(jìn)TH17 細(xì)胞的分化，加速IL-17 的分泌[16]，IL-17 具有促炎作用，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集，從而分泌包括TNF-α 在內(nèi)的更多炎癥因子，加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，療程結(jié)束后治療組血清炎性指標(biāo)改善情況均低于對照組，表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥健脾利濕活血方有利于降低2 型糖尿病合并脂代謝紊亂患者的全身微炎癥狀態(tài)，這也可能是改善脂代謝紊亂的內(nèi)在機(jī)制之一。