胡明品 鄭聲星

產(chǎn)科麻醉歷來被認(rèn)為是麻醉學(xué)科中高風(fēng)險的亞專業(yè)之一。特別是在我國“全面二孩”政策實施以后，高齡和瘢痕子宮孕產(chǎn)婦明顯增加，隨之而來的是產(chǎn)科并發(fā)癥（兇險性前置胎盤）、產(chǎn)科合并癥（妊娠合并心臟?。┖彤a(chǎn)科急危重癥（羊水栓塞）的發(fā)生率明顯增多，增加了產(chǎn)科麻醉的復(fù)雜性與難度。如何降低孕產(chǎn)婦死亡率，最大程度改善母嬰結(jié)局，提高臨床安全性，給麻醉醫(yī)師帶來了極大的挑戰(zhàn)！現(xiàn)就麻醉醫(yī)師在上述3類高危產(chǎn)婦的救治中扮演的“角色”和起到的作用作一述評。

1 兇險性前置胎盤

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的熱點問題之一，是孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的首位原因；而兇險性前置胎盤合并胎盤植入，尤其是伴有穿透性胎盤植入時，手術(shù)難度極大，術(shù)中容易發(fā)生致命性大出血，并可造成產(chǎn)婦的泌尿系統(tǒng)及直腸損傷，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。目前即使是在醫(yī)療條件完善的歐美國家，兇險性前置胎盤孕產(chǎn)婦的死亡率也高達7%，足見其兇險性。兇險性前置胎盤由Chattopadhyay等于1993年首次提出并報道，定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕切口處，常伴有胎盤植入，甚至穿透至附近臟器，病情極為兇險，是產(chǎn)科具有挑戰(zhàn)的疾病之一。

1.1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備 兇險性前置胎盤合并胎盤植入需要進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括病史采集、超聲篩查、對高危產(chǎn)婦進一步行MRI檢查評估胎盤植入情況，尤其對合并穿透性胎盤植入產(chǎn)婦應(yīng)考慮選擇醫(yī)療設(shè)施設(shè)備完善和具備較高救治能力的醫(yī)療機構(gòu)，由多學(xué)科的團隊合作共同制定出合適產(chǎn)婦的個性化臨床治療方案，以確保手術(shù)治療的安全性；同時應(yīng)制定預(yù)案，包括手術(shù)方式和麻醉方式的選擇、人員配備、充足的血液制品準(zhǔn)備（包括實施回收式自體輸血）和大量輸血方案，以及是否需要術(shù)前預(yù)防性放置腹主動脈球囊導(dǎo)管或雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊導(dǎo)管等。若術(shù)前評估和準(zhǔn)備不完善，對病情估計判斷不足，硬件設(shè)備或人員不足，往往不能及時救治，從而引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，所以充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備極其重要。

1.2 麻醉方式選擇 麻醉方式選擇一直是產(chǎn)科麻醉關(guān)注點之一，根據(jù)ASA分級及產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)學(xué)會（SOAP）聯(lián)合發(fā)布的2015年最新指南[1]，麻醉方式選擇要充分考慮手術(shù)本身的緊急程度、產(chǎn)婦術(shù)前的血流動力學(xué)情況、胎兒情況、手術(shù)操作、術(shù)中出血、新生兒復(fù)蘇、麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗技術(shù)、團隊合作能力及產(chǎn)婦意愿等綜合因素。如母體有活動性出血、低血容量休克、明確的凝血功能異常，全身麻醉是較為安全的選擇。如胎兒情況較差應(yīng)盡快手術(shù)，也可選擇全身麻醉。如果產(chǎn)婦、胎兒情況尚好，也可酌情選擇椎管內(nèi)麻醉。

1.3 麻醉管理 發(fā)生產(chǎn)后出血時，產(chǎn)婦在短時間內(nèi)大量失血導(dǎo)致循環(huán)急劇波動，存在缺氧等風(fēng)險，此時產(chǎn)科醫(yī)師更多地關(guān)注?？铺幚?，麻醉醫(yī)師會及時作出快速反應(yīng)和緊急處理，維持產(chǎn)婦的呼吸、循環(huán)功能，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等。預(yù)先或即刻開放靜脈通道提供循環(huán)支持（包括產(chǎn)科自體血回輸和血管活性藥的使用）和容量復(fù)蘇，盡早、盡快地補充血液成分和凝血物質(zhì)（如紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板），促凝藥物（包括纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等），以及抗纖溶藥氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，必要時啟動大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP），并且可以監(jiān)測血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）指導(dǎo)凝血功能的糾正；以保障重要器官組織灌注并逆轉(zhuǎn)彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。所以專業(yè)技能嫻熟的麻醉醫(yī)師可以在產(chǎn)后出血的救治過程中起到重要作用。

1.4 多學(xué)科團隊協(xié)作 幾乎所有產(chǎn)后出血的臨床診治指南都涉及產(chǎn)后出血搶救時的多學(xué)科團隊協(xié)作，這是提高搶救效率、降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要舉措。產(chǎn)后出血救治過程中，產(chǎn)科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)尋找出血原因并進行相應(yīng)的治療（包括藥物和手術(shù)止血），麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)生命體征的管理（包括體溫監(jiān)測和臟器保護）。多學(xué)科團隊中的各個搶救環(huán)節(jié)中沒有主次之分，每一環(huán)節(jié)均是必不可少，而且是相互影響的。2015年12月，法國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合法國麻醉及重癥監(jiān)護學(xué)會共同頒布了產(chǎn)后出血處理的臨床指南，明確了麻醉團隊在產(chǎn)后出血救治過程中的重要性，在產(chǎn)后出血救治中起到了不可取代的作用。2018年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）推出了相關(guān)指南[2-3]，產(chǎn)后出血的復(fù)蘇重點在于液體管理和掌握使用血液制品的指征，并強烈推薦多學(xué)科管理，尤其強調(diào)與麻醉科的溝通和協(xié)作。由此也可以看出麻醉醫(yī)師在產(chǎn)后出血救治團隊中起到關(guān)鍵作用。

總之，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的[4]。但如果診斷處理不及時，則可在短時間內(nèi)演變?yōu)樾菘恕⒛δ苷系K等，增加子宮切除風(fēng)險，甚至嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。

2 妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病位居發(fā)達國家產(chǎn)科死因首位[5]，發(fā)展中國家僅次于產(chǎn)后出血。風(fēng)濕性心臟病曾經(jīng)是妊娠期婦女最主要的心臟疾病，近年來妊娠期主要的心臟疾病已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄忍煨孕呐K病，而先天性心臟病對孕產(chǎn)婦的影響主要取決于肺動脈壓力。對于育齡婦女，原發(fā)性肺動脈高壓是妊娠禁忌證，但此類患者多數(shù)是妊娠后才來就診，由于病因非常復(fù)雜，并伴隨妊娠導(dǎo)致的血流動力學(xué)、凝血機制等改變，往往需要剖宮產(chǎn)終止妊娠，其預(yù)后與圍術(shù)期麻醉管理是否得當(dāng)密切相關(guān)，其死亡率居先天性心臟病的首位，達到30%～50%，足見其危險性。

2.1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備 由于妊娠期生理性改變和心血管異常的疊加，妊娠合并心臟病孕婦的術(shù)前風(fēng)險評估方法，與正常孕婦明顯不同。本文參照2018年8月歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布了《2018ESC妊娠期心血管疾病管理指南》[6]，該指南采用改良版世界衛(wèi)生組織孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險分類（mWHO）進行評估，對于≥mWHOⅡ～Ⅲ者，建議轉(zhuǎn)診到具有心血管?？铺幚砗托律鷥壕戎文芰Φ娜夅t(yī)院并啟動多學(xué)科會診。妊娠期心臟病對跨學(xué)科醫(yī)護團隊提出了重大挑戰(zhàn)，對所有接受產(chǎn)科手術(shù)的心臟病孕產(chǎn)婦，麻醉醫(yī)師均參與術(shù)前多學(xué)科會診，與產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科、ICU醫(yī)師共同會診制定終止妊娠的方式和風(fēng)險預(yù)案，充分分析圍術(shù)期注意事項，詳細(xì)了解每例產(chǎn)婦的心臟病理和妊娠生理變化，決定有利于孕產(chǎn)婦和胎兒的最佳手術(shù)時機，這是確保安全和成功分娩的關(guān)鍵。術(shù)前有心力衰竭癥狀的產(chǎn)婦，若無急診產(chǎn)科處理指征，建議在ICU先行調(diào)整心功能狀態(tài)，再決定產(chǎn)科手術(shù)時機。因此，在臨床實踐工作中，妊娠合并心臟病孕婦術(shù)前評估與準(zhǔn)備工作顯得十分重要。

2.2 麻醉方法選擇 椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉都可行，但應(yīng)避免“危重者就要一概應(yīng)用全身麻醉”的慣性思維。麻醉方法首選自己最熟練的麻醉方法，若無明確椎管內(nèi)麻醉禁忌證，建議首選連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，因其不需要建立和拔除人工氣道，避免了該過程誘發(fā)的循環(huán)波動。完善的鎮(zhèn)痛效果有利于妊娠合并心臟病孕婦的麻醉管理，并可縮短ICU停留的時間。如果孕婦麻醉前已處于嚴(yán)重的心力衰竭失代償狀態(tài)，或合并嚴(yán)重低氧血癥等情況，選擇全身麻醉更合適。在妊娠合并肺動脈高壓孕婦麻醉方法的選擇時，不僅要考慮到便于術(shù)中麻醉管理，也要考慮到盡可能地減少術(shù)后ICU管理的難度，每個處理環(huán)節(jié)均應(yīng)以利于孕產(chǎn)婦順利度過圍手術(shù)期、改善孕產(chǎn)婦最終結(jié)局為目標(biāo)。

2.3 麻醉管理 妊娠合并心臟病孕婦（以艾森曼格綜合征為例）的麻醉過程中，導(dǎo)致循環(huán)波動的最明顯階段是在胎兒娩出和娩出后72 h，易發(fā)生心臟功能惡化，與術(shù)中的麻醉管理是否妥當(dāng)息息相關(guān)。對于嚴(yán)重肺動脈高壓的產(chǎn)婦，完善的監(jiān)測是確保產(chǎn)婦生命安全的重要措施，除了有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變化（SVV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）等監(jiān)測外，可采用經(jīng)胸超聲檢查，評估術(shù)中心臟功能及肺動脈壓力。在維持良好麻醉效果的同時，外周阻力的調(diào)控、有效血容量的控制、右心功能的保護是麻醉管理的關(guān)鍵。補液要密切觀察循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)、出血量、尿量，更要結(jié)合產(chǎn)婦體位、血管活性藥物、雙下肢止血帶等輔助措施。此外，盡量避免使用縮宮素[7]，以免加重肺動脈高壓；完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛也是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵；精心的術(shù)后治療，以及多學(xué)科的密切配合，是保證產(chǎn)婦平穩(wěn)渡過圍術(shù)期的重要保障。

總之，麻醉團隊負(fù)責(zé)人是術(shù)中處理的指揮者，對于肺動脈高壓危象重在預(yù)防，一旦發(fā)生可積極使用降低肺動脈壓的藥物，必要時采用體外膜肺氧合（ECMO）救治。妊娠合并心臟病的圍術(shù)期處理對于麻醉醫(yī)師是一個巨大的挑戰(zhàn)，是將平衡麻醉這門藝術(shù)發(fā)揮到極致的完美體現(xiàn)。

3 羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）

AFE是產(chǎn)科致命的并發(fā)癥之一[8]，在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[9]。在我國，AFE是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大死因之一[10]。

迄今為止AFE發(fā)病機制尚不完全明了。最早認(rèn)為AFE的發(fā)生主要是羊水及其有形成分進入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致。近年來隨著研究的深入，AFE被認(rèn)為是類似過敏性休克的超敏反應(yīng)，羊水進入母血后釋放一些血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺血管的極度痙攣收縮和肺動脈高壓，迅速引發(fā)循環(huán)、呼吸衰竭和凝血功能障礙，從這點上來認(rèn)識AFE，把“類過敏反應(yīng)”作為機制，生物學(xué)上似乎更有道理；因此將其更名為“妊娠類過敏樣綜合征”[11]應(yīng)該更為恰當(dāng)。

3.1 AFE的診斷 AFE目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Erez等[12]提出羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)比較權(quán)威：突發(fā)心跳呼吸驟停，或同時出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg）和呼吸異常（呼吸困難、紫紺或SpO2＜90%）；上述初始癥狀或體征后發(fā)生明確的DIC，且凝血功能異常必須發(fā)生在大出血之前；臨床癥狀或體征始發(fā)在分娩期間或胎盤娩出后30 min之內(nèi)；分娩期間沒有發(fā)熱（體溫≥38℃）。但必須與以下疾病鑒別：產(chǎn)科疾病包括子癇、子宮破裂、胎盤早剝、急性大出血、妊娠期心肌病等；非產(chǎn)科疾病有栓塞、心跳呼吸驟停、過敏反應(yīng)、膿毒癥、局麻藥中毒、麻醉平面過高等。AFE的診斷強調(diào)細(xì)致、全面的排他診斷[13]。不典型的AFE產(chǎn)婦可能出現(xiàn)三聯(lián)征中的一個或兩個癥狀，此時就需要排除其他原因再診斷AFE，也有學(xué)者建議在診斷標(biāo)準(zhǔn)中加入精神癥狀。需要強調(diào)的是，肺動脈中檢測到羊水中的任何成分，不再作為AFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 AFE的治療 麻醉醫(yī)師全程參與產(chǎn)科手術(shù)，負(fù)責(zé)監(jiān)護產(chǎn)婦生命體征，呼吸、循環(huán)改變（如突發(fā)性呼吸困難、低血壓、低氧血癥和抽搐等癥狀）大多是被麻醉醫(yī)師首先捕獲。一旦懷疑AFE，立即按AFE急救，推薦多學(xué)科密切協(xié)作參與搶救，及時、有效的多學(xué)科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改善其預(yù)后至關(guān)重要。學(xué)科團隊至少包括產(chǎn)科、麻醉科、ICU、血液科和新生兒科等專家[14]。目前AFE的治療仍然是基于臨床表現(xiàn)的對癥治療，如心肺支持、DIC的治療等。其成功治療的關(guān)鍵是及時識別、快速復(fù)蘇和分娩。當(dāng)懷疑發(fā)生了AFE時，應(yīng)該積極采取邊診斷、邊治療的措施，如果發(fā)生心跳呼吸驟停，立即啟動美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復(fù)蘇指南推薦的心肺復(fù)蘇流程。最初的復(fù)蘇成功后，通常需繼續(xù)使用血管活性藥物（最常用腎上腺素和去甲腎上腺素）和正性肌力藥物（米力農(nóng)和多巴酚丁胺）。當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重低血壓時，可采取優(yōu)化前負(fù)荷、增強心肌收縮力、改善后負(fù)荷、快速輸血制品等循環(huán)支持措施，但是應(yīng)避免過量的液體復(fù)蘇，以防止肺水腫惡化和心力衰竭加重；必要時通過經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）[15]指導(dǎo)容量復(fù)蘇和升壓藥的使用。循環(huán)支持的最終目標(biāo)為收縮壓≥90 mmHg或者平均動脈壓≥65 mmHg；氧分壓≥60 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）。對于血管活性藥物無效的頑固性休克產(chǎn)婦，進行有創(chuàng)性血流動力學(xué)支持可能是有益的，有多個病例報道中已證明ECMO[16]和主動脈內(nèi)球囊反搏等策略是有效的，可提高AFE救治率。

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在爭議[8，13]，目前尚未得到美國母胎醫(yī)學(xué)會的認(rèn)可。臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素有甲強龍、氫化可的松和地塞米松。氫化可的松起效快、作用時間短，優(yōu)先推薦氫化可地松200～400 mg靜脈滴注，或地塞米松20 mg靜脈注射或靜脈滴注。考慮到存在凝血功能障礙和出血的風(fēng)險，麻醉醫(yī)師應(yīng)開放足夠的靜脈通道提供循環(huán)支持和容量復(fù)蘇，盡早、盡快地補充血液成分和凝血物質(zhì)，以保障重要器官組織灌注。合并DIC常使AFE病例復(fù)雜化，AFE患者纖溶亢進，建議早期使用抗纖溶劑氨甲環(huán)酸，早期補充纖維蛋白原；有條件的醫(yī)院應(yīng)早期啟動MTP，使用床旁TEG指導(dǎo)血液成分的輸注。同時使用強效子宮收縮劑如前列腺素F2α或?qū)m腔填塞等，對子宮收縮乏力進行積極管理；若DIC難以糾正且大量活動出血危及產(chǎn)婦生命，果斷切除子宮是必要的。切除子宮一方面可以減少出血，另一方面可能阻斷AFE的進一步發(fā)展。臨床上對于肝素治療AFE引起DIC的爭議很大，由于AFE進展迅速，難以掌握何時是DIC的高凝階段，使用肝素治療弊大于利，因此不常規(guī)推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態(tài)的依據(jù)。

總之，隨著對AFE的認(rèn)識不斷增加，研究不斷深入，但該疾病的發(fā)生、發(fā)展機制仍未完全清楚，目前仍然是采用基于臨床表現(xiàn)的排除法診斷。產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、低氧血癥、血壓下降、大量陰道流血或突發(fā)的意識喪失，應(yīng)考慮到AFE的可能，并立即啟動團隊流程化搶救，尋求幫助，特別是有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師的幫助，能有效地降低產(chǎn)婦死亡率，提高救治成功率。

4 總結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以前很多不適合妊娠的婦女（如心臟?。┈F(xiàn)在都能妊娠，加之危重產(chǎn)婦（如前置胎盤、AFE等）數(shù)量逐年增加，給臨床麻醉工作增加了難度和挑戰(zhàn)。本文對于3類高危產(chǎn)婦的救治及團隊建設(shè)合作進行述評，著重指出團隊中產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及相關(guān)科室不同專業(yè)之間的溝通與配合的重要性，并指出麻醉醫(yī)師在高危產(chǎn)婦救治團隊中一直有著舉足輕重的作用，要充分利用麻醉?？萍寄埽缪莶偃萎a(chǎn)婦生命守護神的角色，切實做到為母嬰健康保駕護航！