丁志明
臁瘡是外科常見病、多發(fā)病,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢靜脈瘀滯性潰瘍,臨床是指發(fā)生在臁骨部位,即小腿下1/3脛骨嵴兩旁足靴區(qū)的慢性難愈性潰瘍,多繼發(fā)于下肢靜脈曲張、深淺靜脈炎及靜脈血栓形成等靜脈性疾病。多因長(zhǎng)期站立或長(zhǎng)期行走而誘發(fā),也可因長(zhǎng)期臥床或外傷、濕疹、蟲咬等原因而誘發(fā)。是下肢靜脈回流障礙或靜脈反流的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)病率約為0.3%~2.0%[1]。臨床多表現(xiàn)為下肢靜脈壓高,致使淺靜脈擴(kuò)張甚至曲張,日久足靴區(qū)出現(xiàn)瘀積性皮炎、濕疹、色素沉著,可單發(fā), 也可多發(fā)。局部初起癥狀常先有靜脈擴(kuò)張,繼而靜脈曲張,皮膚騷癢、濕疹,甚至局部皮色紅、皮溫高、疼痛難忍、逐漸破潰、流滋水,繼則潰爛,瘡面皮肉灰暗,有紅線向近心端發(fā)展,瘡面可附著黃色膿苔,膿水穢臭清稀,潰瘍大小不等,周圍組織腫脹,病程日久,瘡面邊緣會(huì)出現(xiàn)上皮組織增生高起,形成“環(huán)型約束帶”,進(jìn)一步阻礙瘡面愈合。瘡面四周皮膚色素沉著、漫腫、濕疹,常遷延數(shù)月甚至數(shù)年不愈,愈后易復(fù)發(fā)。嚴(yán)重者病情加重,潰瘍可深及脛骨,引起骨膜炎,更有甚者局部可出現(xiàn)癌變,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,臨床治療頗為棘手。因其病位在裙邊褲口附近,故俗稱“老爛腿”“褲口毒”“裙邊瘡”,現(xiàn)將該病的研究進(jìn)展及現(xiàn)狀綜述如下。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為臁瘡是由風(fēng)、濕、熱、毒、瘀諸邪相搏使然,以致肌膚紫黑潰損,癢痛不時(shí)。唐漢鈞[2]認(rèn)為本病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)變化的過(guò)程,其中有“虛”,有“瘀”,也有“腐”的因素存在,常?!耙蛱撝吗?、因瘀致腐、因腐至虛”,三者互為因果,相互影響?!疤摗敝疄椴《嘤捎诜A賦不足或久病正虛,營(yíng)衛(wèi)不暢,氣虛則血瘀,血瘀則經(jīng)絡(luò)阻滯,脈道不通,肌膚失養(yǎng),加重局部之瘀。此時(shí)若復(fù)染毒邪,邪盛正虛,積聚不散,日久化熱,熏蒸肌膚,熱盛肉腐發(fā)為臁瘡。此即為因“虛”致“瘀”,再而致“腐”。此病以“虛”為本,“瘀”、“腐”為標(biāo)?!疤摗必灤┘膊“l(fā)展的始終,“瘀”決定了病變發(fā)展的程度,“腐”為本病的最終表現(xiàn)。蔡炳勤[3]認(rèn)為臁瘡多由長(zhǎng)期站立或長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)重物,日久耗損正氣,氣虛則運(yùn)化失司,濕濁內(nèi)生,濕熱下注,熱盛肉腐而成潰瘍,此外本病也可因外傷、濕疹、蟲咬或接觸某些化學(xué)物質(zhì)后失治誤治而誘發(fā)。奚九一[4]認(rèn)為臁瘡系長(zhǎng)期靜脈回流障礙而至靜脈瘀血,瘀而化熱,熱傷血絡(luò),外感濕邪,血(瘀)熱與濕毒互結(jié),侵及肉理,濕熱下注,日久熱盛肉腐形成潰瘍,濕性粘著,加之病久正虛,導(dǎo)致本病纏綿難愈。胡承曉[5]認(rèn)為臁瘡的病因以濕毒為患。濕邪重濁則病在下肢,濕邪污濁則膿水淋漓,濕邪粘著則病程纏綿,濕邪屬陰,故陰寒凝滯而氣機(jī)不通。復(fù)感火毒之邪入侵,煎液成痰,阻塞經(jīng)絡(luò),日久化熱,熱盛肉腐而成膿,發(fā)為此病。張庚揚(yáng)教授[6]提出臁瘡是濕邪為標(biāo), 氣血虧虛為本,瘀濕引起小腿青筋如蚓,血行不暢,瘀阻脈中,局部暴露高凸,聚于肌表,肌膚失養(yǎng),致使皮膚色素沉著、紫黑癢痛、漬水淋漓,濕瘀越盛則正氣越虛,此消彼長(zhǎng),最終發(fā)為本病。馬書平等[7]認(rèn)為臁瘡分內(nèi)臁和外臁,外臁治療相對(duì)容易,內(nèi)臁治療比較困難,不易愈合。外臁多因三陽(yáng)經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié),屬胃經(jīng),早期治療效果較好;內(nèi)臁多因濕邪侵及三陰經(jīng)而血分又有郁熱,屬肝經(jīng),且外側(cè)肌肉豐厚而內(nèi)側(cè)薄,故內(nèi)側(cè)臁瘡更難愈合?!疤摗睘椴≈?,“濕”和“瘀”為病之標(biāo),屬氣虛血瘀證。徐旭英[8]提出臁瘡病機(jī)是濕邪為患,流注下肢,瘀而化熱,濕熱熏蒸肌膚,熱盛肉腐,發(fā)為臁瘡。血瘀脈絡(luò),膿水淋漓不凈,故腐肉不脫,新肉不生;病久脾腎亦虧虛,氣血生化無(wú)源,氣血兩虛而無(wú)力運(yùn)血,故創(chuàng)面晦暗經(jīng)久不愈。其將本病分為急性期、慢性緩解期和慢性遷延期。張建強(qiáng)[9]認(rèn)為臁瘡是由于宗氣虛陷不能舉,致使氣陷血瘀、瘀結(jié)凝濕、濕濁毒害血脈。氣虛血瘀脈中,故見下肢青筋迂曲顯露;瘀而化熱,熱勝肉腐,毒傷肌膚則成瘡瘍。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從解剖學(xué)角度分析認(rèn)為:臁骨部位離心較遠(yuǎn),靜脈網(wǎng)絡(luò)豐富,而且靜脈壓力較高,靜脈的血管壁又薄,故而高靜脈壓下極易擴(kuò)張,加之小腿臁骨處皮膚及皮下組織也薄弱,致使局部皮膚易于破潰,潰后又不易愈合。王金亭等[10]認(rèn)為臁瘡是由于下肢深、淺靜脈及交通支靜脈瓣膜功能不全,致使靜脈血返流,或下肢靜脈血栓等原因引起的靜脈血回流受阻,靜脈壓增高,毛細(xì)血管壓上升,局部營(yíng)養(yǎng)障礙,代謝率降低,代謝后的產(chǎn)物在高靜脈壓的作用下外溢肌膚,致使皮膚色素沉著、皮下脂肪硬化或纖維化、皮膚萎縮, 最終引起局部肌膚潰爛。陳流華[11]認(rèn)為臁瘡是因?yàn)橄轮o脈功能不全,致使局部血流減緩,形成靜脈血瘀積,日久局部趨化因子RANTES(一種T細(xì)胞特異的趨化因子)表達(dá)增高,T細(xì)胞和單核細(xì)胞向皮膚浸潤(rùn)并激活,激活的白細(xì)胞直接和間接損傷局部組織引起局部皮膚改變,最終形成潰瘍。此外還有一種“纖維蛋白袖套學(xué)說(shuō)”[12],此學(xué)說(shuō)認(rèn)為下肢靜脈壓增高致使靜脈曲張,從而引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,通透性增加,纖維蛋白原滲出、沉積、包繞在毛細(xì)血管周圍,并形成袖套樣纖維蛋白套圈,此圈阻礙了毛細(xì)血管和組織間的物質(zhì)交換,影響了細(xì)胞的正常新陳代謝,同時(shí)組織液和淋巴液生成增多,回流受阻,組織缺氧進(jìn)一步加重,皮膚出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙,繼而出現(xiàn)水腫、纖維化、色素沉著,皮下脂肪逐漸變性壞死、皮膚萎縮,最后形成潰瘍。楊帆等[13]提出,臁瘡是下肢靜脈功能不全的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的結(jié)果,這個(gè)反應(yīng)表現(xiàn)為:白細(xì)胞積聚阻塞血管,造成組織缺血缺氧,引起局部組織壞死,白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附與激活,釋放細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì),從而引起炎癥介質(zhì)與抗炎因子系統(tǒng)的失衡。超氧化物及氧自由基大量釋放,引起血管和組織的進(jìn)一步破壞形成潰瘍。
3.1 中醫(yī)辨證治療 王成梁[14]采用中藥化瘀滲濕解毒法標(biāo)本兼顧。選用桃仁2 g,紅花15 g,紅藤12 g,地龍10 g,水蛭6 g,川牛膝10 g,赤芍15 g,穿山甲10 g,大黃8 g,黃柏12 g,茯苓15 g,澤蘭15 g,薏苡仁20 g,防己12 g,益母草12 g組成化瘀利濕湯,降低血粘度,提高纖維蛋白溶解能力,促進(jìn)體內(nèi)血栓的溶解與吸收,使得血液循環(huán)得以改善,組織得以充養(yǎng),從而改善臁瘡的病理基礎(chǔ)。奚九一[15]根據(jù)臁瘡肢體郁血癥候群的進(jìn)退將本病分為急性期、緩解期、穩(wěn)定期,并進(jìn)行分期論治:(1)急性期臨床表現(xiàn)為瘡面潰瘍面積擴(kuò)展迅速,分泌物較多,瘡周濕疹甚至水皰,周邊紅腫熱痛。屬邪盛而正未虛階段,治療以祛邪拔毒祛腐之法,以自制撈底膏(當(dāng)歸、輕粉、銀珠、鉛丹、冰片、肉桂等)外敷;(2)緩解期表現(xiàn)為潰瘍尚未愈合,但腐肉不多,有肉芽組織生長(zhǎng),周邊紅腫漸退。屬邪退生新、正虛瘀留階段。治療當(dāng)祛瘀與扶正相結(jié)合。用自制瘡瘍膏(蒼白術(shù)、黃柏、地榆、生薏苡仁、爐甘石等)外敷;(3)穩(wěn)定期表現(xiàn)為潰瘍基本愈合,治療以內(nèi)治法補(bǔ)氣為主,輔以必要的外治法。馬紅云[16]將紗條放置在一定劑量的康復(fù)新液藥液中浸泡后濕敷于創(chuàng)面上,并采用中藥茯苓30 g,黃柏30 g,蒲公英30 g,苦參30 g,紫草30 g,赤芍20 g加水4000 mL浸泡30 min后用文火再煎煮30 min,過(guò)濾去渣取汁進(jìn)行局部熏洗,熏洗溫度控制在38~42 ℃為宜。每天1次,連續(xù)1個(gè)月左右取得滿意療效。李雪晶[17]將凡士林400 g溶化后,煎枯全蝎40 g,蜈蚣3條,制大黃10 g,血竭10 g,苦參30 g,黃柏30 g,生黃芪15 g,生甘草10 g,冰片6 g,自制臁瘡膏外敷瘡面,每天1次,取得顯著療效。賈利輝等[18]采用中藥(當(dāng)歸、蒲公英、黃柏、苦參、牛膝等)外洗瘡面20 min,再用微波治療儀照射局部瘡面20 min,每天1次,此法治療下肢靜脈性潰瘍也取得一定療效。張寶麗等[19]選用熏洗方(丹參30 g,苦參30 g,蒼術(shù)15 g,黃柏10 g,艾葉10 g,花椒12 g,蚤休25 g,大黃10 g)熏洗瘡面,然后行高壓氧治療。馬書平等[7]采用中藥蒼術(shù)30 g,黃柏30 g,金銀花30 g,當(dāng)歸20 g,苦參30 g,艾葉30 g,生甘草15 g煎煮成潰瘍洗劑250 mL,溫度控制在皮膚可耐受即可,將8層紗布浸透后濕敷瘡面,每次30 min,每天2次,并服用歸芪通脈湯加減(丹參15 g,元參15 g,黃芪30 g,當(dāng)歸20 g,雞血藤15 g,全蝎10 g,地龍15 g,金銀花15 g,甘草6 g)每天1劑,療效較好。魏如清[20]根據(jù)“血實(shí)者宜決之、宛陳者宜除之”的治療原則,用刺絡(luò)放血療法治療臁瘡,也取得較好療效。云潔等[21]提出盒灸法可以溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血,促進(jìn)瘡面血液循環(huán),加快局部組織新陳代謝,從而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),加快了瘡面愈合速度,此法治療氣虛血瘀型臁瘡?fù)炔僮骱?jiǎn)便、效果較好、價(jià)格低廉,充分發(fā)揮了中醫(yī)藥外治法特色。何偉等[22]使用生肌愈瘍膏(當(dāng)歸、血竭、白芷、紫草、黃連、甘草、白蠟、麻油、氧化鋅等藥物組成)治療臁瘡,療效較好。楊曉等[23]研究發(fā)現(xiàn)煨膿長(zhǎng)肉膏可降低瘡面局部環(huán)境的pH值從而加快瘡面愈合。王常箭等[24]研究一效膏外敷聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療,療效較好且無(wú)不良反應(yīng)。
3.2 西醫(yī)手術(shù)治療 針對(duì)臁瘡的靜脈回流障礙等病因,目前常采取大隱靜脈高位結(jié)扎全段剝脫術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)方式,但此手術(shù)方式不能在臁瘡活動(dòng)期進(jìn)行。為達(dá)到手術(shù)無(wú)菌要求,常先對(duì)局部潰瘍進(jìn)行對(duì)癥治療,待潰瘍?nèi)?,再擇期行大隱靜脈高位結(jié)扎全段剝脫術(shù)治療。然而治療局部潰瘍的對(duì)癥治療卻是萬(wàn)分困難的,因?yàn)閷?dǎo)致潰瘍的靜脈回流障礙病因并未解除,潰瘍很難愈合。所以此類患者極難獲得手術(shù)時(shí)機(jī),進(jìn)入兩難境地。田影等[25]提出“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論,主要包括傷口組織處理、炎癥和感染的控制、濕度平衡的控制、創(chuàng)緣的處理,創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,為手術(shù)創(chuàng)造條件。對(duì)于此類患者的手術(shù)除傳統(tǒng)的高位結(jié)扎低位剝脫術(shù)外還可以選擇大隱靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)、曲張靜脈硬化劑治療術(shù)。但這些手術(shù)方式皆有弊端。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、切口多,對(duì)患者造成直視的精神壓力,且此手術(shù)方式易損傷小腿隱神經(jīng),而大隱靜脈全程腔內(nèi)激光閉合或硬化劑治療術(shù)又易復(fù)發(fā)[26]。李亞飛[27]提出大隱靜脈根部高位結(jié)扎,大腿段剝脫抽離,小腿段激光腔內(nèi)閉合,其余曲張的淺靜脈可以局部局段泡沫硬化劑治療,能有效地解決下肢靜脈高壓,一定程度上解決了臁瘡的“血瘀”病機(jī)。此法能促進(jìn)臁瘡瘡面的愈合,又能避免損傷隱神經(jīng),減少術(shù)后下肢麻木的概率。鄭碩等[28]認(rèn)為在中醫(yī)綜合外治法基礎(chǔ)上聯(lián)合環(huán)形激光手術(shù)治療儀于大隱靜脈根部雙重結(jié)扎并離斷,根據(jù)激光導(dǎo)頭紅光定位閉合大隱靜脈主干及潰瘍周圍交通支靜脈,此法能大大的改善靜脈反流,減少靜脈瘀血,從而促進(jìn)瘡面愈合,降低復(fù)發(fā)率。此外還有研究表明靜脈回流障礙性潰瘍?cè)谕饪剖中g(shù)后加正確的持續(xù)性加壓包扎下治療,愈合速度明顯加快。曹治東等[29]建議較輕的臁瘡可以選擇非手術(shù)方法保守治療,較重的臁瘡尤其是靜脈曲張較重的需行筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)治療,內(nèi)鏡手術(shù)則能進(jìn)一步縮短療程,降低切口并發(fā)感染的率。仉瑋等[30]報(bào)道針對(duì)深靜脈系統(tǒng)病變行綜合性外科治療。他指出對(duì)于合并深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的患者,應(yīng)先采用瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜重建術(shù)予以糾正瓣膜功能。瓣膜重建術(shù)一般選擇股淺靜脈第一對(duì)瓣膜,因?yàn)檫@對(duì)瓣膜結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌,能夠承受近側(cè)靜脈主干中血柱的壓力作用,并且能夠阻擋血液由股深靜脈匯入股總靜脈時(shí)的倒流。故而此瓣膜在保持下肢深靜脈正常血流動(dòng)力學(xué)方面起著重要作用。糾正此瓣膜功能不全在治療下肢靜脈性潰瘍時(shí)就尤為重要了。
3.3 輔助治療 對(duì)于靜脈瘀滯性潰瘍來(lái)說(shuō),最重要的是糾正靜脈壓力過(guò)高的問(wèn)題,常用方法是囑咐患者平常體位以臥床與抬高患肢為主,抬高患肢要高于心臟平面20~30 cm,避免久坐或久立,但現(xiàn)實(shí)中長(zhǎng)期臥床是很難做到的,所以加用壓力輔助治療是極為必要的。壓力輔助治療可以改善下肢淋巴回流及靜脈肌泵功能,緩解下肢靜脈功能不全引起的靜脈高壓,起到類似于靜脈瓣膜的功能,減少靜脈血返流及體液與大分子滲入到組織間隙。目前可使用的壓力輔助治療方法有彈力繃帶、循環(huán)壓力治療儀器、階梯性壓力襪等。腳踝水平的外部壓力一般給予30~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是最有效的壓力輔助治療方法。沈梁[31]對(duì)58例臁瘡患者隨機(jī)使用傷口負(fù)壓引流技術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍,排出傷口內(nèi)分泌物,促進(jìn)毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長(zhǎng),愈合率達(dá)62.1%,潰瘍面積縮小明顯。己酮可可堿、阿司匹林是壓力療法的有效輔助手段,甚至在壓力治療無(wú)法耐受時(shí),單獨(dú)使用己酮可可堿或阿司匹林患者也會(huì)受益。王利君等[32]選擇半導(dǎo)體激光局部照射配合濕潤(rùn)燒傷膏治療下肢靜脈曲張性潰瘍也取得較好療效。當(dāng)局部瘡面感染較重時(shí)使用抗生素輔助治療是極其必要的,抗生素的選擇可以根據(jù)藥敏而定,當(dāng)然并非所有患者都需要進(jìn)行膿培養(yǎng)加藥敏分析,臨床上可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用口服抗生素治療,效果不佳時(shí)應(yīng)該考慮膿培養(yǎng)加藥敏分析。預(yù)防性應(yīng)用抗生素是不推薦的??股氐耐庥靡彩遣煌扑]的,除卡地姆碘外,很少有證據(jù)顯示局部應(yīng)用抗生素或抗菌劑能提高潰瘍愈合率??ǖ啬返馐且粋€(gè)經(jīng)典的外敷藥物,具有抗菌和可吸收性,有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示卡地姆碘+壓力療法的患者,4~6周潰瘍愈合率明顯高于單純壓力治療的患者[33]。
綜上所述,臁瘡是一個(gè)系統(tǒng)性、復(fù)雜性、難治性、慢性疾病,到目前為止對(duì)本病的治療方法多樣,但找不到一個(gè)讓各方皆認(rèn)可的特效療法,本人經(jīng)過(guò)十?dāng)?shù)載的研究認(rèn)為本病需要根據(jù)發(fā)病的不同時(shí)期選擇相應(yīng)的治療方法,可以選用中西醫(yī)結(jié)合,內(nèi)外同治法,做到預(yù)防為先,治病求本,必要時(shí)配合手術(shù)及中藥內(nèi)服外敷。