劉宇博 張 艷 王良民 寧 凱 牛 軍 張士發(fā)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚科，沈陽(yáng)，110016

臨床資料患者，男，58歲。因胸部紅斑、丘疹、腫脹伴癢5天就診。2018年9月6日一只蜱蟲(chóng)落入患者前胸衣內(nèi)，去除蜱蟲(chóng)后當(dāng)晚局部出現(xiàn)劇癢及一直徑2.5 cm紅斑，自行擠壓破潰。3天后皮損腫脹明顯伴胸悶氣短，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，惡心伴嘔吐4～5次，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性暈厥，就診于某市醫(yī)院急診，診斷“蜱咬傷”，給予靜脈輸液及外用藥物治療(具體不詳)，紅腫略減輕，意識(shí)恢復(fù)，仍自覺(jué)周身乏力。次日發(fā)熱39.1℃，來(lái)院就診，給予甲氧氯普胺注射液、甲潑尼龍琥珀酸鈉、補(bǔ)液+多巴胺補(bǔ)液升壓等治療，病情略好轉(zhuǎn)并收入院?；颊呒韧】担瑹o(wú)系統(tǒng)性疾病史。

系統(tǒng)檢查：一般狀態(tài)良好，頭面部、胸腹部及四肢檢查未見(jiàn)異常。

皮膚科查體：前胸骨窩可見(jiàn)7 cm×12 cm水腫性紅斑，中央見(jiàn)一瘀斑破潰、結(jié)痂，輕壓痛(圖1)；胸腹部、右上肢皮膚彌漫性紅斑，邊界不清；右側(cè)腋窩處可見(jiàn)一處1.5 cm×3.0 cm密集型水皰，皰液澄清呈淡黃色；胸腹部、雙上肢凹陷性水腫，以右側(cè)嚴(yán)重，陰囊腫大，四肢肌張力下降，四肢肌力0級(jí)，肢體癱瘓， 肱二頭肌、肱三頭肌反射下降，膝腱反射未引出，跟腱反射消失, 病程中無(wú)抽搐及意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁，無(wú)心悸及胸痛。

輔助檢查：白細(xì)胞16.0×109/L↑，血小板69×109/L↓，凝血酶時(shí)間19.4 s↑，凝血酶原時(shí)間14.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間39.3 s，纖維蛋白原4.03 g/L↑，D二聚體80.0 mg/L FEU↑，血清肌酐270.11 μmol/L↑，血清尿素16.83 mmol/L↑，總蛋白測(cè)定42.3 g/L↓，血清白蛋白測(cè)定23.0 g/L↓，血清鉀測(cè)定5.39 mmol/L↑，血清肌紅蛋白220.4 ng/mL↑，血清尿素31.63 mmol/L↑，血清乳酸脫氫酶790 U/L↑，血清磷酸肌酸激酶988 U/L↑，血清磷酸肌酸激酶同工酶72 U/L↑，pH 7.32↓，PO2118 mmHg↑，PCO229 mmHg↓，K+3.8 mmol/L，Ca2+0.95 mmol/L↓，Glu 11.7 mmol/L↑，Lac 3.3 mmol/L↑，BE(ecf) -11.2 mmol/L↓，布尼亞病毒核酸檢查陰性。胸部X線片顯示雙肺水腫，雙側(cè)胸腔積液；超聲檢查示心包積液，陰莖包膜及陰囊包膜水腫。

診斷：(1)蜱咬傷；(2)多臟器功能障礙綜合征(①腎功能損害；②心肌損害；③凝血功能異常)；(3)低蛋白血癥；(4)代謝性酸中毒；(5)高乳酸血癥；(6)低鈉血癥；(7)胸腔積液；(8)心包積液。

治療經(jīng)過(guò)：入院后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈輸液日1次；復(fù)方甘草酸苷注射液60 mL靜脈輸液日1次；依巴斯汀片10 mg口服日1次；左西替利嗪口服溶液10 mL口服日1次；白蛋白輸注補(bǔ)充蛋白治療。入院后第3天，因蜱叮咬后誘發(fā)感染導(dǎo)致多器官損害轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室治療，給予哌拉西林鈉唑巴坦鈉4.5 g靜脈輸液8 h 1次抗感染、烏司他丁60萬(wàn)U靜脈輸液12 h 1次、A+型冷沉淀+葡萄糖酸鈣糾正凝血異常、魚(yú)精蛋白中和肝素鈉10 mg靜脈輸液12 h 1次持續(xù)、多烯磷脂酰膽堿465 mg靜脈輸液日1次保肝、前列地爾注射液10 μg日1次，靜脈注射改善腎功能、磷酸肌酸鈉注射液1g靜脈輸液，日1次，營(yíng)養(yǎng)心肌以及補(bǔ)液擴(kuò)容等，靜滴免疫球蛋白10 g×3天，患者各項(xiàng)器官檢查指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)直至正常，皮膚腫脹逐漸消退；前胸骨窩旁皮損形成直徑1.5 cm潰瘍，行手術(shù)修復(fù)愈合出院。

討論遼寧地區(qū)常見(jiàn)的蜱種為全溝硬蜱，其常見(jiàn)傳播疾病有蜱傳腦炎病毒、萊姆病及布尼亞病毒等[1]。蜱蟲(chóng)多分布于針闊混交林及再生林的草地上，特別是在樹(shù)蔭下，分布較多[2]。本例患者為環(huán)衛(wèi)工人，接觸到蜱蟲(chóng)的機(jī)會(huì)較多。患者既往健康，無(wú)系統(tǒng)性疾病史，此次被蜱咬傷后局部皮膚出現(xiàn)特征性慢性游走性紅斑、逐漸擴(kuò)大伴劇癢、局部淺表淋巴結(jié)腫大及疼痛，故診斷為蜱咬傷。該患者同時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞升高、血小板降低、血肌酐及血清尿素升高，發(fā)生腎功能損害；患者血清乳酸脫氫酶、血清磷酸肌酸激酶及血清磷酸肌酸激酶同工酶升高，超聲檢查示心包積液，符合心肌損害；凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及纖維蛋白原升高，符合凝血功能異常。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，診斷為多臟器功能障礙綜合征。同時(shí)患者還伴有低蛋白血癥、代謝性酸中毒、高乳酸血癥及低鈉血癥，極度衰弱，病情危重，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室多學(xué)科系統(tǒng)會(huì)診治療后康復(fù)。因此如遇此類患者病情進(jìn)展迅速，應(yīng)盡早多學(xué)科會(huì)診，積極對(duì)癥治療，否則可能后果嚴(yán)重。

由于布尼亞病毒核酸檢查陰性，但因本醫(yī)院條件所限，不能檢測(cè)伯氏疏螺旋體及巴貝西蟲(chóng)無(wú)形體等，故不排除萊姆病感染[3]?；颊呓?jīng)過(guò)抗炎、系統(tǒng)支持治療后疾病痊愈，愈后無(wú)后遺癥狀。根據(jù)患者既往史、蜱蟲(chóng)接觸史、蜱咬傷疾病特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸，可以明確蜱咬傷診斷，排除其他疾病。