李 輝，張丹丹，歐陽(yáng)新平，申倩倩，何平平,4*

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421002；3.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；4.湖南省分子靶標(biāo)新藥研究協(xié)同創(chuàng)新中心，湖南 衡陽(yáng) 421001)

2019年12月我國(guó)湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)第一例新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。新冠肺炎疫情迅速蔓延，波及全球，其傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大， WHO將其列為“國(guó)際緊急公共衛(wèi)生事件”(Public Health Emergency of International Concern，PHEIC)[1-2]。截止北京時(shí)間3月3日24時(shí)中國(guó)新冠肺炎患者已累計(jì)確診高達(dá)80 270人，累計(jì)死亡病例2 981例[3]；截至歐洲中部時(shí)間3月3日上午中國(guó)境外共64個(gè)國(guó)家確診新冠肺炎10 566例，死亡共計(jì)166例[4]。疫情全球蔓延，對(duì)全世界人民帶來(lái)了極大威脅和影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)4.2萬(wàn)醫(yī)護(hù)人員馳援武漢，其中護(hù)士是2.86萬(wàn)，占醫(yī)療隊(duì)總數(shù)的68%[5]。護(hù)士在這場(chǎng)抗“疫”戰(zhàn)爭(zhēng)中需密切接觸患者，根據(jù)患者病情提供科學(xué)有效的護(hù)理，對(duì)于患者病情的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。本文旨在對(duì)新冠肺炎相關(guān)護(hù)理及研究最新進(jìn)展作一綜述，以期為后續(xù)臨床護(hù)理和研究提供參考。

1 新冠肺炎的護(hù)理應(yīng)急管理

制定和快速實(shí)施完善而合理的應(yīng)急預(yù)案是救治重大公共衛(wèi)生事件成功的前提。在應(yīng)對(duì)此次突發(fā)的新冠肺炎疫情中，各級(jí)醫(yī)院護(hù)理部通過(guò)建立三級(jí)梯隊(duì)、合理統(tǒng)籌醫(yī)療資源、充分發(fā)揮管理部門(mén)職能、多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建疫情應(yīng)急響應(yīng)醫(yī)院護(hù)理管理體系，盡力保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全，提高抗“疫”水平[6-8]。主導(dǎo)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的分診護(hù)士對(duì)就診病人進(jìn)行甄別、檢查和快速分流，實(shí)施有效的預(yù)檢分診，提高工作效率[9]。將預(yù)檢篩查關(guān)口前移,在院前廣場(chǎng)搭建4頂野戰(zhàn)醫(yī)療帳篷,在環(huán)境通風(fēng)的狀態(tài)下完成對(duì)患者的分流、初篩、檢測(cè)，避免交叉感染[10]。實(shí)施三通道管理，尤其在繁忙應(yīng)對(duì)疫情的同時(shí)還成立了護(hù)理科研團(tuán)隊(duì)，以期為新冠肺炎的護(hù)理探索新的有效應(yīng)對(duì)措施[11]。提供充足的防護(hù)物資保障，指導(dǎo)護(hù)士正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)用品。對(duì)于護(hù)士佩戴護(hù)目鏡容易被呼出氣體形成霧氣，影響護(hù)理操作的情況，可用防霧劑涂抹鏡片、洗潔精擦拭、留置針貼膜封閉口罩上緣等方法應(yīng)對(duì)[12]。積極預(yù)防醫(yī)務(wù)人員器械相關(guān)壓力性損傷。研究顯示[13]，液體敷料和水膠體敷料用于鼻面部皮膚護(hù)理能有效降低護(hù)士鼻面部壓力性損傷發(fā)生率。這些寶貴的臨床護(hù)理應(yīng)急措施值得借鑒。

2 新冠肺炎患者的護(hù)理

2.1 一般護(hù)理與支持

囑患者臥床休息，多飲水，保持水電解質(zhì)平衡，護(hù)理操作盡量輕柔集中，保證患者充足的休息和睡眠。重視患者營(yíng)養(yǎng)狀況，積極提供營(yíng)養(yǎng)支持。若患者能主動(dòng)進(jìn)食，指導(dǎo)其選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，以確保充足熱量；如若患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)于48 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)支持；如有EN禁忌癥，則采用腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)支持；一直無(wú)法自行進(jìn)食或EN支持,則采用PN，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征、病理生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)[14]。給予有效氧療支持，注意調(diào)節(jié)氧流量和氧濃度，并指導(dǎo)患者用氧安全。對(duì)生活不能自理患者給予生活護(hù)理，注意口腔、皮膚、排泄護(hù)理與支持。

2.2 病情觀察

新冠肺炎患者輕者僅表現(xiàn)為低熱、乏力、干咳等，容易被患者自身忽視，需提醒注意、加以甄別。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)指出，就診時(shí)近一半患者無(wú)發(fā)熱主訴，然而隨著病程發(fā)展，近90%患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱[15]。因此針對(duì)患者臨床癥狀和體征需動(dòng)態(tài)評(píng)估。重癥患者多在感染后1周出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)、膿毒癥休克、代謝性酸中毒、出凝血功能障礙，甚至多器官功能衰竭，危及患者生命。密切觀察患者生命體征、血氧飽和度變化，關(guān)注血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、胸部影像學(xué)等檢測(cè)結(jié)果。重癥患者需盡早收入ICU治療，醫(yī)護(hù)密切合作[16]。

2.3 用藥護(hù)理

需嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，遵醫(yī)囑按精確的劑量給藥。用藥期間密切觀察藥物的不良反應(yīng)。磷酸氯喹會(huì)引起眼睛毒性、心臟毒性、嚴(yán)重錐體外系疾病等不良反應(yīng)[17]。洛匹那韋/利托那韋可能引起惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害等不良反應(yīng)[18]。利巴韋林常見(jiàn)不良反應(yīng)為食欲減退、胃部不適等消化系統(tǒng)癥狀，甚至可能出現(xiàn)溶血性貧血[1]。阿爾多比常見(jiàn)不良反應(yīng)為消化道癥狀[18]。如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。α干擾素霧化吸入治療全身不良反應(yīng)較其他給藥途徑少，但需對(duì)于特殊人群選擇合適的霧化給藥方案，同時(shí)應(yīng)警惕霧化過(guò)程中產(chǎn)生的微生物氣溶膠潛在的傳播風(fēng)險(xiǎn)，需注意職業(yè)防護(hù)[19]。在新冠肺炎早期干預(yù)用藥時(shí)，囑患者按醫(yī)囑服用藿香正氣膠囊、連花清瘟膠囊等，應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)警戒。對(duì)于重型、危重型患者中藥注射劑和中藥湯劑可考慮聯(lián)合使用[20]。注意根據(jù)病情和用藥調(diào)節(jié)輸液滴速。宋艷等[21]進(jìn)行輸液流程優(yōu)化改進(jìn)，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)下降，工作效率提升，新冠肺炎患者滿意度提高。

2.4 重癥護(hù)理

密切觀察重型、危重型新冠肺炎患者病情變化，包括生命體征、癥狀體征、皮膚黏膜、營(yíng)養(yǎng)狀況等。各項(xiàng)重癥護(hù)理操作在嚴(yán)格防護(hù)下進(jìn)行。對(duì)于低氧血癥或ARDS遵醫(yī)囑予以呼吸支持[22]。積極預(yù)防無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者可能出現(xiàn)的皮膚壓力受損、胃腸道脹氣、誤吸等并發(fā)癥，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者可能出現(xiàn)的呼吸機(jī)性相關(guān)肺炎[23]。嚴(yán)重ARDS患者采取呼氣末正壓通氣，仰臥位通氣每天進(jìn)行12 h以上[24]。體外膜肺氧(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)屬于重癥患者的挽救治療，為重癥患者心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。在ECMO期間，給予充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，嚴(yán)密觀察患者生命體征、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度等，監(jiān)測(cè)儀器運(yùn)行情況[22]。積極預(yù)防ECMO可能引起的出血、感染、溶血等并發(fā)癥。做好連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌和最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施[25]。如采用康復(fù)期血漿治療(convalescent plasma，CP)，注意每個(gè)患者最多輸注CP2次，且間隔不少于2天，每次輸注量不大于250 mL[26]。還需做好皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等。

2.5 標(biāo)本采集與管理

鼻咽拭子標(biāo)本檢測(cè)是新冠肺炎無(wú)創(chuàng)診斷重要標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)準(zhǔn)確采集鼻咽拭子標(biāo)本對(duì)確診及療效觀察有重要意義。護(hù)士是鼻咽拭子標(biāo)本采集的主要操作者?？赏ㄟ^(guò)設(shè)立單獨(dú)負(fù)壓標(biāo)本采集間、嚴(yán)格消毒滅菌采集環(huán)境、加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)和個(gè)人防護(hù)、工作模式采用分時(shí)段集中采集式、設(shè)立規(guī)范采集方法及流程等管理方法加強(qiáng)安全管理，提高了標(biāo)本檢測(cè)率，未出現(xiàn)感染事件，值得臨床推廣運(yùn)用[27]。

2.6 心理護(hù)理

軀體痛苦、隔離區(qū)環(huán)境的封閉性、擔(dān)心家人被感染、治療效果的不確定性、其他患者死亡消息等都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)極度緊張、焦慮、恐懼、悲傷、絕望等負(fù)性情緒。這些負(fù)性情緒可能引起血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)，加重病情。在不影響疾病治療的前提下，護(hù)士可鼓勵(lì)患者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻、語(yǔ)音等方式與親友保持聯(lián)系，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；教會(huì)患者身體放松方法如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松、正念冥想等方式，緩解患者心理壓力[28]。

2.7 康復(fù)護(hù)理

指導(dǎo)患者掌握呼吸康復(fù)訓(xùn)練[22]。囑其回家繼續(xù)進(jìn)行14天隔離并監(jiān)測(cè)自我健康狀況，指導(dǎo)其出院后分別于第2和第4周復(fù)診[1]。對(duì)其接觸環(huán)境嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》終末消毒[29]。發(fā)揮信息化技術(shù)和新媒體的作用，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，利用電話、微信、APP等新媒體，開(kāi)展線上隨訪、復(fù)診提醒及康復(fù)指導(dǎo)。

3 總結(jié)與展望

自新冠肺炎疫情以來(lái)，中國(guó)護(hù)士在這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)“疫”中昂首前行，體現(xiàn)了重要性和專業(yè)性。WHO和國(guó)際護(hù)士會(huì)多次高度贊揚(yáng)中國(guó)護(hù)士的工作和專業(yè)精神。國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布會(huì)肯定了護(hù)士在醫(yī)療救治過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。

目前國(guó)內(nèi)完成全球首例新冠肺炎雙肺移植手術(shù)。首例新冠肺炎逝者遺體解剖病理結(jié)果將進(jìn)一步指導(dǎo)診療方案。瑞德西韋已進(jìn)入三期臨床試驗(yàn)。新冠疫苗研發(fā)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。鐘南山團(tuán)隊(duì)模型預(yù)測(cè)四月底中國(guó)將基本控制疫情[30]。然而，國(guó)外疫情愈漸嚴(yán)重，WHO將新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)提高至最高級(jí)別“very high”。在應(yīng)對(duì)疫情的過(guò)程中，我們需進(jìn)一步反思：護(hù)理應(yīng)急組織體系尚不健全，專業(yè)化應(yīng)急護(hù)理隊(duì)伍缺乏，醫(yī)院護(hù)理和其他部門(mén)存在信息壁壘，針對(duì)疫情時(shí)期特殊人群的護(hù)理管理還需規(guī)范，護(hù)理教育教學(xué)在應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)中存在短板等。中國(guó)護(hù)士需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、推動(dòng)研究，為全球新冠肺炎護(hù)理工作提供更多借鑒，為今后應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件做好準(zhǔn)備。